PICC置管術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

1、涿州市醫(yī)院 護(hù)理部 基礎(chǔ)技術(shù)規(guī)范（9） 2016年6月25日第三次修訂PICC置管術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)一、【目的】1.提供中長(zhǎng)期的靜脈治療。2.減少頻繁的靜脈穿刺痛苦，以保護(hù)病人外周血管。二、【操作前準(zhǔn)備】1.評(píng)估: （1）核對(duì)醫(yī)囑，進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者的病情、年齡、血管條件、意識(shí)狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。向病人解釋操作目的，詳細(xì)講解置管的過(guò)程需要配合的注意事項(xiàng)，消除患者緊張恐懼的心理，以取得配合。簽署PICC知情同意書(shū)。（2）閱讀病歷:了解患者的病情，治療方案，療程。查看血常規(guī)、血凝、乙肝、艾滋病、梅毒、淋病、肝腎功能、D2聚體。了解既往靜脈穿刺史、化療史、放療史、有無(wú)相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢

2、體功能狀況。（3）評(píng)估是否需要借助影像技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。 （4）了解過(guò)敏史、用藥史及是否安裝起搏器。2.患者準(zhǔn)備 ： 取舒適臥位，暴露穿刺部位。3.護(hù)士準(zhǔn)備 ：衣帽整潔，修剪指甲，七步洗手法洗手，戴口罩、圓帽。4.物品準(zhǔn)備 ：PICC穿刺包（1個(gè)）、PICC導(dǎo)管（1個(gè)）、一次性墊巾（1個(gè)）、無(wú)菌手套（1付）、3M貼膜（1個(gè)）、輸液接頭（1個(gè)）、無(wú)菌紗布（5塊）、碘伏（1瓶）、75%酒精（1瓶）、250ML生理鹽水（1袋）、肝素鈉注射液（1支）、20ML注射器（2個(gè)）、彈力繃帶（1個(gè)）、輸液貼（1個(gè)）、皮尺、止血帶。（B超引導(dǎo)下的PICC置管準(zhǔn)備彩色多普勒超聲機(jī)、專(zhuān)用PICC穿刺包，B超引

3、導(dǎo)下的PICC導(dǎo)管1套）5.環(huán)境準(zhǔn)備:清潔、安靜、光線充足或有足夠的照明，必要時(shí)屏風(fēng)或拉簾遮擋。三、【操作步驟】1、攜用物至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，根據(jù)患者病情擺舒適體位，暴露穿刺區(qū)域，給患者戴口罩，女性戴帽子。2、在穿刺肢體下鋪治療巾，扎止血帶，評(píng)估并選擇靜脈：按貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈為序選擇，首選右側(cè)。確定穿刺點(diǎn)，松開(kāi)止血帶。3、測(cè)量置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，上肢外展90度，第一種方法：預(yù)穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)，向下至第三肋間。第二種方法：穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)后，根據(jù)身高加5、6、7、8厘米。如身高150-160厘米加5厘米，160-170厘米加6厘米，170-180厘米加7厘米，180-190厘米

4、加8厘米。在肘窩上10 cm處測(cè)量上臂中段周徑并記錄。（使用B超機(jī)選擇最佳穿刺部位并標(biāo)記，測(cè)量方法同上）。4、手消，打開(kāi)PICC穿刺包，戴無(wú)菌手套。5、消毒：先用酒精棉球摩擦脫脂，再用碘伏消毒三遍（先順時(shí)針，再逆時(shí)針，再順時(shí)針）。消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心直徑20厘米或整臂。6、撤離消毒盤(pán)，脫無(wú)菌手套，手消，術(shù)者穿隔離衣，無(wú)縫隙戴無(wú)菌手套。7、將第一塊無(wú)菌大單墊在穿刺肢體下，遵循先近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)的原則，鋪第二塊治療巾，放置無(wú)菌止血帶，鋪孔巾，保證無(wú)菌區(qū)域的最大化。助手按無(wú)菌方法放置注射器、導(dǎo)管、接頭等物品。檢查導(dǎo)管的完整性，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、接頭、穿刺針。（B超引導(dǎo)下的PICC置管無(wú)菌狀態(tài)下套探頭套

5、。在腋窩處扎止血帶，再次確定穿刺血管，再次消毒。）8、再次核對(duì)患者信息。助手扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充盈，實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度為1530，血管下方進(jìn)針，見(jiàn)回血后，降低角度進(jìn)0.5 cm再送導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘的尖端在靜脈內(nèi)后松止血帶，囑患者松拳，左手拇指和食指固定導(dǎo)入鞘，中指和無(wú)名指輕壓在穿刺的血管上方，減少血液的流出，從導(dǎo)入鞘管中退出穿刺針。將導(dǎo)管均勻緩慢地送入靜脈，送至約25厘米即導(dǎo)管尖端到達(dá)患者肩部時(shí)，囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，送導(dǎo)管到預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度。（B超引導(dǎo)下的PICC置管穿刺方法：持穿刺針針柄約90度進(jìn)針，血從針尾處緩慢流出，即為穿刺針已進(jìn)入血管，穿刺成功

6、后固定穿刺針保持不動(dòng)，移開(kāi)探頭，左手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲置入穿刺針，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后隨即降低進(jìn)針角度，繼續(xù)將導(dǎo)絲送入血管約20厘米，體外須留足夠長(zhǎng)度的導(dǎo)絲，防止滑入體內(nèi)。松止血帶，囑患者松拳。沿導(dǎo)絲撤出穿刺針。穿刺局部注射0.2%利多卡因注射液0.2-0.5毫升，持解剖刀沿導(dǎo)絲與之平行的角度，將刀刃朝上輕微刺入皮膚以擴(kuò)大穿刺點(diǎn)和皮下組織，注意用無(wú)菌紗布按壓止血，從導(dǎo)絲尾端穿入插管鞘，并沿導(dǎo)絲向前推送，當(dāng)鞘管全部送入血管后，撤導(dǎo)絲，左手中指、無(wú)名指按壓插管鞘前方靜脈，撤出擴(kuò)張器內(nèi)芯，左手拇指封堵管鞘口，以減少血液溢出，從插管鞘口置入PICC到預(yù)定長(zhǎng)度。用超聲機(jī)判定導(dǎo)管未進(jìn)入頸內(nèi)靜脈）。9、用生理

7、鹽水注射器抽吸回血并注入，確定是否通暢，用無(wú)菌紗布?jí)K在穿刺點(diǎn)上方按壓固定導(dǎo)管，緩慢撤出導(dǎo)絲，拔出穿刺針鞘。（B超引導(dǎo)下的PICC置管撕脫插管鞘）。10、用無(wú)菌鹽水紗布清潔導(dǎo)管上血跡，確認(rèn)置入長(zhǎng)度后保留體外導(dǎo)管5 cm，安裝連接器和正壓接頭，再用肝素鈉鹽水正壓封管。11、將體外導(dǎo)管放置呈“S”型或“L”型彎曲，在穿刺點(diǎn)上放置一小塊無(wú)菌紗球壓迫止血，覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，在透明料帖上注明導(dǎo)管的種類(lèi)、規(guī)格、置管深度，穿刺日期時(shí)間，操作者姓名。用彈力繃帶加壓包扎。12、通過(guò)X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端最佳位置在第2、3 肋間。并在一般護(hù)理記錄單上記錄導(dǎo)管置入時(shí)間、置入導(dǎo)管前上臂臂圍、導(dǎo)管

8、留置于體內(nèi)的長(zhǎng)度、導(dǎo)管置入的部位、導(dǎo)管到達(dá)的部位、操作者姓名。13、導(dǎo)管維護(hù)：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換敷料。日常導(dǎo)管維護(hù)參照PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。14、拔管：拔管時(shí)應(yīng)沿靜脈走向，緩慢拔出，每次5厘米。拔出后按壓穿刺點(diǎn)30-40分鐘，無(wú)菌敷料覆蓋傷口，告知患者及家屬48-72小時(shí)方可去除敷料，期間禁忌洗澡。并檢查導(dǎo)管的完整性。四、【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。護(hù)士需取得PICC操作資質(zhì)準(zhǔn)入方可進(jìn)行獨(dú)立穿刺。2.測(cè)量長(zhǎng)度要準(zhǔn)確，置管完畢必須X線拍片確定導(dǎo)管末端位置。3.送管時(shí)速度不宜過(guò)快，如遇送管困難，不可強(qiáng)行送管。4.禁用小于10毫升的注射器給藥及沖封管，使用脈沖式方法沖管。5.禁止

9、在導(dǎo)管上貼膠布，此舉將威脅導(dǎo)管強(qiáng)度和導(dǎo)管完整性。6.導(dǎo)管外露部分應(yīng)全部固定于透明貼膜下。7.輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強(qiáng)刺激性藥物或輸血前后，應(yīng)及時(shí)沖管，輸注時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)每4小時(shí)沖管一次。8.禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)。9.PICC置管后24小時(shí)內(nèi)更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類(lèi)及貼膜使用情況決定更換頻次，滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)立即更換。10.PICC輸液時(shí)，發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)請(qǐng)靜脈治療小組成員會(huì)診后查明原因并妥善處理。11.常規(guī)PICC導(dǎo)管不能用于高壓注射泵推注造影劑。涿州市醫(yī)院 護(hù)理部 基礎(chǔ)技術(shù)規(guī)范（9）2016年6月25第三次修訂PICC操作考核標(biāo)準(zhǔn)

10、項(xiàng)目操作要點(diǎn)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)儀表儀表端莊，舉止符合要求。4分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分評(píng)估（1）核對(duì)醫(yī)囑，進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者的病情、年齡、血管條件、意識(shí)狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。向病人解釋操作目的，詳細(xì)講解置管的過(guò)程需要配合的注意事項(xiàng)，消除患者緊張恐懼的心理，以取得配合。簽署PICC知情同意書(shū)。（2）閱讀病歷:了解患者的病情，治療方案，療程。查看血常規(guī)、血凝、乙肝、艾滋病、梅毒、淋病、肝腎功能、D2聚體。了解既往靜脈穿刺史、化療史、放療史、有無(wú)相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢體功能狀況。（3）評(píng)估是否需要借助影像技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。（4）了解過(guò)敏史、用藥史、及是否安裝起搏器。4分無(wú)評(píng)估不得分；漏一項(xiàng)扣

11、2分。用物準(zhǔn)備PICC穿刺包（1個(gè)）、PICC導(dǎo)管（1個(gè)）、一次性墊巾（1個(gè)）、無(wú)菌手套（1付）、3M貼膜（1個(gè)）、輸液接頭（1個(gè)）、無(wú)菌紗布（5塊）、碘伏（1瓶）、75%酒精（1瓶）、250ML生理鹽水（1袋）、肝素鈉注射液（1支）、20ML注射器（2個(gè)）、彈力繃帶（1個(gè)）、輸液貼（1個(gè)）、皮尺、止血帶。（B超引導(dǎo)下的PICC置管準(zhǔn)備彩色多普勒超聲機(jī)、專(zhuān)用PICC穿刺包，B超引導(dǎo)下的PICC導(dǎo)管1套）10分物品齊全；放置合理；少一種扣1分。操作步驟攜用物至床旁，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名，根據(jù)患者病情擺舒適體位，暴露穿刺區(qū)域，給患者戴口罩，女性戴帽子。5分未核對(duì)不得分。未給患者準(zhǔn)備扣2分。在穿刺

12、肢體下鋪治療巾，扎止血帶，評(píng)估并選擇靜脈：按貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈為序選擇靜脈，首選右側(cè)。確定穿刺點(diǎn)，松開(kāi)止血帶。4分選擇血管不正確扣2分。未確定穿刺點(diǎn)扣2分。測(cè)量置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，上肢外展90度，第一種方法：預(yù)穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)，向下至第三肋間。第二種方法：穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)后，根據(jù)身高加5、6、7、8厘米。如身高150-160厘米加5厘米，160-170厘米加6厘米，170-180厘米加7厘米，180-190厘米加8厘米。在肘窩上10 cm處測(cè)量上臂中段周徑并記錄。（使用B超機(jī)選擇最佳穿刺部位并標(biāo)記，測(cè)量方法同上）5分方法不正確不得分。手消，打開(kāi)PICC穿刺包，戴無(wú)菌手套。1分未手消扣1

13、分。消毒：先用酒精棉球摩擦脫脂，再用碘伏消毒三遍（先順時(shí)針，再逆時(shí)針，再順時(shí)針）。消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心直徑20厘米或整臂。4分消毒范圍不正確扣2分。撤離消毒盤(pán)，脫無(wú)菌手套，手消，術(shù)者穿隔離衣，無(wú)縫隙戴無(wú)菌手套。2分有污染不得分。將第一塊無(wú)菌大單墊在穿刺肢體下，遵循先近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)的原則，鋪第二塊治療巾，放置無(wú)菌止血帶，鋪孔巾，保證無(wú)菌區(qū)域的最大化。助手按無(wú)菌方法放置注射器、導(dǎo)管、接頭等物品。檢查導(dǎo)管的完整性，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、接頭、穿刺針。（B超引導(dǎo)下的PICC置管無(wú)菌狀態(tài)下套探頭套。在腋窩處扎止血帶，再次確定穿刺血管，再次消毒）。10分物品擺放不合理扣2分；未檢查導(dǎo)管完整性扣2分；未預(yù)沖扣3

14、分；建無(wú)菌區(qū)不正確扣5分。再次核對(duì)患者信息。助手扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充盈，實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度為1530，血管下方進(jìn)針，見(jiàn)回血后，降低角度進(jìn)0.5 cm再送導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘的尖端在靜脈內(nèi)后松止血帶，囑患者松拳，左手拇指和示指固定導(dǎo)入鞘，中指和無(wú)名指輕壓在穿刺的血管上方，減少血液的流出，從導(dǎo)入鞘管中退出穿刺針。將導(dǎo)管均勻緩慢地送入靜脈，送至約25厘米即導(dǎo)管尖端到達(dá)患者肩部時(shí)，囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，送導(dǎo)管到預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度。（B超引導(dǎo)下穿刺方法：持穿刺針針柄約90度進(jìn)針，血從針尾處緩慢流出，即為穿刺針已進(jìn)入血管，穿刺成功后固定穿刺針保持不動(dòng)，移開(kāi)探頭，左手固定穿

15、刺針，右手將導(dǎo)絲置入穿刺針，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后隨即降低進(jìn)針角度，繼續(xù)將導(dǎo)絲送入血管約20厘米，體外須留足夠長(zhǎng)度的導(dǎo)絲，防止滑入體內(nèi)。松止血帶，囑患者松拳。沿導(dǎo)絲撤出穿刺針。穿刺局部注射0.2%利多卡因注射液0.2-0.5毫升，持解剖刀沿導(dǎo)絲與之平行的角度，將刀刃朝上輕微刺入皮膚以擴(kuò)大穿刺點(diǎn)和皮下組織，注意用無(wú)菌紗布按壓止血，從導(dǎo)絲尾端穿入插管鞘，并沿導(dǎo)絲向前推送，當(dāng)鞘管全部送入血管后，撤導(dǎo)絲，左手中指、無(wú)名指按壓插管鞘前方靜脈，撤出擴(kuò)張器內(nèi)芯，左手拇指封堵管鞘口，以減少血液溢出，從插管鞘口置入PICC到預(yù)定長(zhǎng)度。用超聲機(jī)判定導(dǎo)管未進(jìn)入頸內(nèi)靜脈）。20分動(dòng)作輕柔，指導(dǎo)正確；少作一項(xiàng)扣2分；未核對(duì)扣2

16、分；進(jìn)針角度不正確扣3分；按壓止血手法不正確扣3分；長(zhǎng)度不夠扣2分。（B超引導(dǎo)下的穿刺有一項(xiàng)不符合要求扣5分）用生理鹽水注射器抽吸回血并注入，確定是否通暢，用無(wú)菌紗布?jí)K在穿刺點(diǎn)上方按壓固定導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，拔出穿刺針鞘。（B超引導(dǎo)下的PICC置管撕脫插管鞘）。4分未抽回血不得分；順序不正確不得分。用無(wú)菌鹽水紗布清潔導(dǎo)管上血跡，確認(rèn)置入長(zhǎng)度后保留體外導(dǎo)管5 cm，安裝連接器和正壓接頭，再用肝素鈉鹽水正壓封管。4分保留長(zhǎng)度不正確扣2分；未封管扣2分。 將體外導(dǎo)管放置呈“S”型或“L”型彎曲，在穿刺點(diǎn)上放置一小塊無(wú)菌紗球壓迫止血，覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，在透明料帖上注明導(dǎo)管的種類(lèi)、規(guī)格、置管深度，穿刺日期時(shí)間，操作者姓名。用彈力繃帶加壓包扎。4分方法不對(duì)扣2分；書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不全扣2分。通過(guò)X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端最佳位置在第2、3 肋間。并在一