放射診療許可證變更法人的申請表

1、放射診療許可變更申請表變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章） 申請日期安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制填 寫 說 明一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章.二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請變更許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、 表中 “負(fù)責(zé)人",法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu),則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名.四、 凡文字后有 者,應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓(kV)、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量&quo

2、t;、“ 最大等效日操作量"應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出.八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。提交的資料1、放射診療許可變更申請表；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、附本（復(fù)印件）；3、原放射診療許可證正、附本(原件、復(fù)印件）；4、上級主管部門和（或)有關(guān)部門批準(zhǔn)文件；5、上級主管部門的任職證明或文件;6、大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件(復(fù)印件）；7、放射診療許可現(xiàn)場審查表;8、設(shè)立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)的文件； 9、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 10、變更的放射診療設(shè)備清單及放射診療工作人員一覽表;11、變更項(xiàng)目的放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

3、格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及注冊證書（復(fù)印件）；12變更項(xiàng)目的放射診療工作人員放射工作人員證（復(fù)印件）,注明兩年內(nèi)的放射工作人員放射防護(hù)知識培訓(xùn)、資質(zhì)機(jī)構(gòu)體檢合格證明，六個(gè)月內(nèi)個(gè)人受照劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)(新開展單位提供有資質(zhì)的個(gè)人劑量檢測單位出具的開展證明）；13、有效期內(nèi)放射診療設(shè)備性能及防護(hù)檢測報(bào)告(復(fù)印件); 14、變更項(xiàng)目為新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，提供職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)批復(fù)和竣工驗(yàn)收合格證明文件；15、復(fù)印件應(yīng)注明此件與原件一致并加蓋申請單位公章;16、提交申請表的電子文檔(發(fā)送郵件至hefeifyh2002163。com）。注:變更“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”的提供材料14；變更“法定

4、代表人或負(fù)責(zé)人"的提供材料1-3,5;變更“診療場所”、“許可項(xiàng)目”的提供材料1-3，516;變更“醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址”的須重新申請辦理放射診療許可。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證書本申請表所申報(bào)的內(nèi)容和所附的資料均真實(shí)、合法；如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果. 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （蓋章） 法定代表人 （簽字) 年 月 日 年 月 日放射診療許可變更申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真法人身份證號組織機(jī)構(gòu)代碼證號機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請?jiān)S可變更項(xiàng)目一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：三、變更診療場所：四、變更放射診療項(xiàng)目:放射治療立體定向(X刀）治療立

5、體定向(刀)治療醫(yī)用加速器治療其他放射治療項(xiàng)目原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:原法定代表人或負(fù)責(zé)人:原診療場所：鈷60機(jī)治療后裝治療敷貼治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CTPET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷變更射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所變更非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq）最大日操作量（Bq）操作場所工作場所級別（個(gè)數(shù)）甲級( ）乙級（ ）丙級（ )變更密封型放射性同位素核素名稱活度（Bq）活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所