室間隔缺損（室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）臨床路徑

1、室間隔缺損（室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）臨床路徑一、室間隔缺損（室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10：Q21.0）行室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53001/35.62001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。2.體征：可有胸骨左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）室間隔缺損

2、直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3. 不合并重度三尖瓣關(guān)閉不全、重度肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。 1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型+交叉配血、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)

3、圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、NT-proBNP、甲狀腺功能、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT、顱腦MR、冠脈造影等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-10天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.

4、必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：33300-37000元。二、室間隔缺損（室間隔缺損補(bǔ)

5、片修補(bǔ)術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0） 行室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53001/35.62001）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)

6、 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按先心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 若有感染可使用抗生素 營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)液、化痰（視患者情況而定）臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿糞常規(guī)，血型，凝血功能，生化全套，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 其他特殊醫(yī)囑（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 備皮 備血 術(shù)前灌腸 術(shù)前禁飲禁食 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 手術(shù)帶藥 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心外科術(shù)

7、后護(hù)理常規(guī) 重癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)輔助呼吸+吸痰護(hù)理 各種管道護(hù)理 禁食 血管活性藥物 營(yíng)養(yǎng)心肌藥物 補(bǔ)液 化痰、制酸、止痛（視患者情況而定） 臨時(shí)醫(yī)囑： 遷床 血?dú)夥治?魚精蛋白、止血藥物 利尿、補(bǔ)鉀治療 明日查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 預(yù)防用抗生素 床邊胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 靜脈抽血 疾病相關(guān)知識(shí)宣教 飲食指導(dǎo) 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 心理支持 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、禁飲禁食等） 術(shù)前宣教 隨時(shí)觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，

8、原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6日（術(shù)后第1天）住院第5-10日（術(shù)后第2天至出院前）住院第9-15日（術(shù)后第6-10天）主要診療工作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房（視患者情況而定） 觀察切口有無(wú)血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 氧氣吸入 定時(shí)（必要時(shí)持續(xù)）監(jiān)測(cè)血壓、心率及經(jīng)皮血氧飽和度 血管活性藥物 營(yíng)養(yǎng)心肌藥物 補(bǔ)液 化痰、制酸、止痛、強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀（視患者情況而定）臨時(shí)醫(yī)囑： 遷床（回普通病房） 預(yù)防用抗生素 換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 改二級(jí)護(hù)理 停監(jiān)測(cè) 停吸氧 停血管活性藥物 停補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 記