腦出血的分型、分期治療

1、編輯ppt腦出血的分型、分期治療腦出血的分型、分期治療編輯ppt病 因n1.腦血管病變：腦血管病變：A硬化、硬化、A瘤、瘤、AVM、A炎、淀炎、淀粉樣血管瘤、粉樣血管瘤、V血栓形成血栓形成n2.血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血小板減少n3.血流動(dòng)力：高血壓、偏頭痛血流動(dòng)力：高血壓、偏頭痛n4.其他：藥物、酒精、腫瘤其他：藥物、酒精、腫瘤編輯ppt病理基礎(chǔ)n1.腦血腫占位效應(yīng)組織破壞： 中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶（一定時(shí)間內(nèi)可逆）n2.腦水腫、顱高壓n局部 全腦n血漿滲透壓 血管源性 細(xì)胞毒性編輯ppt病理基礎(chǔ)n腦脊液循環(huán)障礙腦脊液

2、循環(huán)障礙n腦水腫形成的有關(guān)因素：占位效應(yīng)（壓腦水腫形成的有關(guān)因素：占位效應(yīng)（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、血小板、WBC、補(bǔ)體、凝血酶）、血管、補(bǔ)體、凝血酶）、血管及腦細(xì)胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、及腦細(xì)胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如血管收縮因子如5-HT、內(nèi)皮素）、內(nèi)皮素）編輯ppt臨床征象n1.全腦損害：意識(shí)及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征n2.局部病灶：癱瘓、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失語(yǔ)癥、顱神經(jīng)損害n3.內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變n輕重差別n血腫部位、大小n繼發(fā)缺血、水腫、C

3、SF循環(huán)障礙n全身情況、腦血管病變、側(cè)支循環(huán)、內(nèi)臟功能編輯ppt診斷診斷n1.臨床：突發(fā)、迅速進(jìn)展、典型的 全腦及局部損害n2.影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況nCT：3日：高密度血腫；3日：周邊低密度、高密度中心縮?。?0日：大多為低密度；60日：囊腔灶周水腫n1日：不見(jiàn)或輕微； 2周：最大；2個(gè)月：完全消失n血腫增大n體積增加50%以上，或2次相差 20ml編輯ppt血腫擴(kuò)大 提示的因素n病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血腫 2550ml，或不規(guī)則狀；n血壓：6小時(shí)入院，收縮壓200mmHg；n癥狀?lèi)夯?4小時(shí)內(nèi)

4、進(jìn)行性惡化（意識(shí)、癱瘓），出現(xiàn)腦疝編輯pptMR：n1.超急性期（超急性期（24小時(shí)）：小時(shí)）： 23小時(shí)：高密度；小時(shí)：高密度；1224小時(shí)：等信號(hào)；小時(shí)：等信號(hào)；n2.急性期（急性期（27日）；日）； 23日：等信號(hào)或低信號(hào)；日：等信號(hào)或低信號(hào)；34日：日：T1高信號(hào)；高信號(hào)；n3.慢性期（慢性期（12個(gè)月）：高信號(hào)；個(gè)月）：高信號(hào)；n4.殘腔期（殘腔期（2個(gè)月個(gè)月數(shù)年）：低信號(hào)數(shù)年）：低信號(hào)n腦水腫腦水腫nT1低信號(hào)、低信號(hào)、T2高信號(hào)高信號(hào)n3小時(shí)：輕度小時(shí)：輕度 24小時(shí)：重度小時(shí)：重度 48小時(shí)：高峰小時(shí)：高峰 72小時(shí)：減輕小時(shí)：減輕 16日：基本消失日：基本消失編輯ppt腦出血

5、分型n通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等進(jìn)行類(lèi)型的劃分。預(yù)后等進(jìn)行類(lèi)型的劃分。編輯ppt臨床類(lèi)型 n腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害，腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害， 尚有全尚有全腦性障礙及聯(lián)系功能不能，腦性障礙及聯(lián)系功能不能， 構(gòu)成全部的臨構(gòu)成全部的臨床征象。床征象。 n根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過(guò)程，可根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過(guò)程，可分為分為:n急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。編輯ppt按意識(shí)狀態(tài)劃分n1級(jí)級(jí) ：意識(shí)清醒或模糊；：意識(shí)清醒或模糊；n2級(jí)：嗜睡；級(jí)：嗜睡；n3級(jí)：淺昏迷；級(jí)：淺昏迷；n4級(jí)：中度昏迷伴腦疝；級(jí)：中

6、度昏迷伴腦疝；n5級(jí)：深昏迷級(jí)：深昏迷編輯ppt依據(jù)腦受損征象，可分為nI級(jí)：清醒或嗜睡，不同程度失語(yǔ)和偏癱；nII級(jí)：朦朧或昏睡，不同程度失語(yǔ)和偏癱，瞳孔等大；nIII級(jí)：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；nIV級(jí)：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大；nV級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大編輯pptCT分型依血腫的部位依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為1.殼核出血；殼核出血；2.丘腦出血；腦葉（皮質(zhì)下）出血；丘腦出血；腦葉（皮質(zhì)下）出血；3.小腦出血；小腦出血；4.腦干出血；腦干出血；5.殼核出血?dú)ず顺鲅庉媝ptCT分型依血腫的范圍n

7、I： 血腫位于外囊；血腫位于外囊；nII： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢；血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢；nIII：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；nIV： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；nV： 血腫擴(kuò)展至丘腦血腫擴(kuò)展至丘腦n(未破入腦室為未破入腦室為a亞型，破入腦室為亞型，破入腦室為b亞型）亞型）編輯ppt丘腦出血nI：血腫局限于丘腦；：血腫局限于丘腦；n: 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；n：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦n(未破入腦室為未破入腦室為a亞型，破入腦室為亞型，破入腦室為b亞型）亞型）編輯ppt治療 目標(biāo)、方向、原則編輯ppt目標(biāo)：n減少清除血腫，恢復(fù)正常功能

8、編輯ppt方向：n改善腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝；n減輕病理生理?yè)p害：腦保護(hù)編輯ppt原則：n維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）的穩(wěn)定；血壓、血流等）的穩(wěn)定；n及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等如血腫、水腫、缺血等編輯ppt基本療法及實(shí)施步驟n1.內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等治合并癥等n2.手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開(kāi)顱血腫清除術(shù)腦室引流，開(kāi)顱血腫清

9、除術(shù)編輯ppt基本療法及實(shí)施步驟n血腫清除血腫清除n開(kāi)顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿(mǎn)意，創(chuàng)傷大開(kāi)顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿(mǎn)意，創(chuàng)傷大n穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)n腦室引流：加用腦室引流：加用UK 12萬(wàn)萬(wàn)U，5ml，12次次/日，日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次次編輯ppt基本療法及實(shí)施步驟n1.抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓n高滲脫水劑、利尿劑，高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過(guò)度脫水；半量，防電解質(zhì)紊亂及過(guò)度脫水；CSF引流，減壓術(shù)引流，減壓

10、術(shù)n2.腦保護(hù)腦保護(hù)n改善營(yíng)養(yǎng)代謝及血液循環(huán)改善營(yíng)養(yǎng)代謝及血液循環(huán)編輯ppt基本療法及實(shí)施步驟n全身情況全身情況n一般處理：安靜、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、防治合并癥一般處理：安靜、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、防治合并癥n調(diào)控血壓：維持腦適當(dāng)灌注壓，調(diào)控血壓：維持腦適當(dāng)灌注壓，200/130mmHg，緩和，短效，易中和及調(diào)控，緩和，短效，易中和及調(diào)控n糾正生化異常：高血糖，電解質(zhì)紊亂，酸中毒糾正生化異常：高血糖，電解質(zhì)紊亂，酸中毒編輯ppt穩(wěn)定內(nèi)臟功能：n心、呼吸、腎等 編輯ppt基本療法及實(shí)施步驟n病因：注意尋找病因及相應(yīng)處理病因：注意尋找病因及相應(yīng)處理n康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進(jìn)康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸

11、進(jìn) 編輯ppt腦出血分型治療n手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證n1. 1.血腫的部位、大小、血腫的部位、大小、CSFCSF受影響程度，即血腫類(lèi)受影響程度，即血腫類(lèi)型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)n2. 2.原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血腫穿刺術(shù)，腦室積血?jiǎng)t施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開(kāi)腫穿刺術(shù)，腦室積血?jiǎng)t施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開(kāi)顱手術(shù)。小腦血腫顱手術(shù)。小腦血腫2cm 2cm 一般需手術(shù)，一般需手術(shù)， 3cm3cm必必須手術(shù)。淺層血腫

12、，指征可放寬。須手術(shù)。淺層血腫，指征可放寬。編輯ppt決定外科的指征n主要影像上血腫的位置。近年研主要影像上血腫的位置。近年研究顯示顱內(nèi)高壓需治療，癥狀好究顯示顱內(nèi)高壓需治療，癥狀好轉(zhuǎn)，靜滴甘露醇或甘油后，體感轉(zhuǎn)，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發(fā)電位或聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)出現(xiàn)改誘發(fā)電位或聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)出現(xiàn)改善，則應(yīng)行外科治療。善，則應(yīng)行外科治療。編輯ppt適應(yīng)癥確定的具體條件n觀(guān)察治療，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備觀(guān)察治療，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備n嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在n血腫量血腫量3060mln中線(xiàn)移位中線(xiàn)移位0.51cmn急癥手術(shù)（具備其中急癥手術(shù)（具備其中2條）條）n淺昏迷或昏迷淺昏迷

13、或昏迷n雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍n血腫血腫60mln中線(xiàn)結(jié)構(gòu)位移中線(xiàn)結(jié)構(gòu)位移1cm編輯ppt不宜手術(shù)n深昏迷，雙瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直n肝、腎等臟器損害或消化道出血編輯ppt殼核出血n內(nèi)科療法：內(nèi)科療法：n血腫血腫 30mL、腦干池正常、腦干池正常n手術(shù)治療手術(shù)治療n血腫血腫 30mL、腦干池受壓；、腦干池受壓；n、型：錐顱穿刺引流；型：錐顱穿刺引流；n、型：開(kāi)顱清除術(shù)；型：開(kāi)顱清除術(shù)；n破入腦室，尚可加腦室引流破入腦室，尚可加腦室引流編輯ppt丘腦出血n內(nèi)科療法：血腫小，內(nèi)科療法：血腫小，10mL以?xún)?nèi)，無(wú)明以?xún)?nèi)，無(wú)明 顯顯癥狀癥狀n手術(shù)治療：血腫手術(shù)治療：血腫 15

14、mL，癥狀進(jìn)行性加，癥狀進(jìn)行性加重，鉆顱穿刺引流或開(kāi)顱清除術(shù)；重，鉆顱穿刺引流或開(kāi)顱清除術(shù)；n破入腦室可行腦室引流。破入腦室可行腦室引流。n血腫血腫 30mL，腦干無(wú)嚴(yán)重受壓，開(kāi)顱清，腦干無(wú)嚴(yán)重受壓，開(kāi)顱清除術(shù)。除術(shù)。編輯ppt腦葉出血n內(nèi)科療法內(nèi)科療法: 血腫血腫30mLn手術(shù)治療手術(shù)治療:n血腫血腫3150mL，錐顱穿刺引流；，錐顱穿刺引流；n血腫血腫50mL，尤其腦室受壓明顯，開(kāi)，尤其腦室受壓明顯，開(kāi)顱清除術(shù)顱清除術(shù)編輯ppt小腦出血n大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量輕，出血量10mL，可暫，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時(shí)腦室引流。者，可

15、同時(shí)腦室引流。編輯ppt腦干出血n大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭(zhēng)取手術(shù)，可行腦室引流。有條件者，爭(zhēng)取手術(shù)，血腫血腫5mL為宜。為宜。編輯ppt分期治療n依據(jù)：發(fā)生依據(jù)：發(fā)生 進(jìn)展進(jìn)展 高高峰峰 穩(wěn)定穩(wěn)定 減輕、恢復(fù)減輕、恢復(fù)編輯ppt基礎(chǔ)治療：n血壓調(diào)控，良好的內(nèi)臟功能，血壓調(diào)控，良好的內(nèi)臟功能，改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝等，保證顱改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝等，保證顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定編輯ppt急性期（11.5個(gè)月）n血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害 確定主要措施n內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無(wú)明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥n脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓n手術(shù)治療：按分型原則，爭(zhēng)取早期或超早期（6h）手術(shù)，（血腫起啟動(dòng)，關(guān)鍵作用，缺血水腫可達(dá)數(shù)