慢性阻塞性肺氣腫

1、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)四、病理存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管系統(tǒng)。質(zhì)、肺血管系統(tǒng)。 中央氣道、氣管、支氣管內(nèi)經(jīng)大于中央氣道、氣管、支氣管內(nèi)經(jīng)大于24mm細(xì)支氣管。細(xì)支氣管。外周氣道外周氣道-內(nèi)經(jīng)小于內(nèi)經(jīng)小于2mm小支氣管細(xì)小支氣管細(xì)支氣管。支氣管。小葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣小葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞管的擴(kuò)張和破壞五、病理生理五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)呼氣氣流受限：疾病診斷關(guān)鍵。呼氣氣流受限：疾病診斷關(guān)鍵。低氧、高碳酸：通氣換氣異常低氧、高碳酸：通氣換氣異常肺動(dòng)脈高壓：肺血管解剖因素

2、、功能肺動(dòng)脈高壓：肺血管解剖因素、功能因素（體液、組織、神經(jīng)）因素（體液、組織、神經(jīng)）肺原性心臟病右心衰竭、呼吸衰竭肺原性心臟病右心衰竭、呼吸衰竭。病史：病史：任何有慢性咳嗽、咳痰并有任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險(xiǎn)因子、環(huán)境因素的病人均應(yīng)危險(xiǎn)因子、環(huán)境因素的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn)，既是進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn)，既是他們沒有呼吸困難。他們沒有呼吸困難。體征：體征：早期早期COPD體征可不明顯。體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，心音遙隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，心音遙遠(yuǎn)。兩肺底或肺野可有濕性羅音遠(yuǎn)。兩肺底或肺野可有濕性羅音及（或）干性羅音。晚期患者呼及（或）干性羅音。晚期患者呼吸困難加重，呼吸時(shí)常

3、呈縮唇呼吸困難加重，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征。氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1胸部胸部X線檢查：診斷線檢查：診斷敏感性不很高，敏感性不很高， 主要為主要為肺氣腫改變肺氣腫改變。 2CT：高分辨率：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計(jì)肺大皰切除或外預(yù)計(jì)肺大皰切除或外 科減容科減容 效果有一定價(jià)值。效果有一定價(jià)值。 3肺功能檢查肺功能檢查：是判斷氣流受限：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)診增高且

4、重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、評(píng)介斷、評(píng)介COPD進(jìn)展、預(yù)后、治療進(jìn)展、預(yù)后、治療反應(yīng)有重要意義。反應(yīng)有重要意義。FEV1/FVC是輕是輕度度COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1占占預(yù)計(jì)值的百分比對(duì)中至重度預(yù)計(jì)值的百分比對(duì)中至重度COPD氣流阻塞測定是很好的指標(biāo)。氣流阻塞測定是很好的指標(biāo)。4血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯簩?duì)晚期患：對(duì)晚期患者十分重要，早期為輕、者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥碳酸血癥。七、鑒別診斷1、支氣管哮喘。、支氣管哮喘。2、支氣管擴(kuò)張癥。、支氣管擴(kuò)張癥。3、充血性心力衰竭。、充血性心力衰竭。4、肺結(jié)核。、肺結(jié)核。急性加重期：患者在短

5、期內(nèi)咳急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。熱等炎性表現(xiàn)。I II期：氣促、咳嗽、痰量增多。期：氣促、咳嗽、痰量增多。III期：伴有呼吸衰竭。期：伴有呼吸衰竭。 影響健康的的主要因素影響健康的的主要因素1）高患病率和死亡率）高患病率和死亡率2）高治療費(fèi)用）高治療費(fèi)用戒煙困難戒煙困難目前無減緩疾病進(jìn)展的有效藥物目前無減緩疾病進(jìn)展的有效藥物糖皮激素治療易引發(fā)感染糖皮激素治療易引發(fā)感染COPD病程序存在著炎癥和肺功能損傷病程序存在著炎癥和肺功能損傷 1治療目的治療目的1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加

6、重；）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重；2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ?；）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?）改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。）改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4）降低死亡率）降低死亡率2主要治療方法主要治療方法1）停止吸煙：）停止吸煙：2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。粉塵、煙霧及有害氣體吸入。4抗 菌 藥 的 應(yīng) 用 ： 是 治 療抗 菌 藥 的 應(yīng) 用 ： 是 治 療COPD細(xì)菌感染急性加重的細(xì)菌感染急性加重的主要措施。穩(wěn)定期無需應(yīng)用主要措施。穩(wěn)定期無需應(yīng)用抗菌藥物。針對(duì)感染的病原抗菌藥物。針對(duì)感染的病原體選擇藥物是抗菌治療的原體選擇藥物是抗菌治療

7、的原則。在未能確定感染病原菌則。在未能確定感染病原菌的情況下，則需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用的情況下，則需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。藥。5支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑對(duì)對(duì)COPD患者生患者生活質(zhì)量的改善程度比肺功能反映的好活質(zhì)量的改善程度比肺功能反映的好原因：原因：1）改善廣泛的小氣道阻塞，改善肺）改善廣泛的小氣道阻塞，改善肺過度通氣現(xiàn)象，減輕呼吸困難過度通氣現(xiàn)象，減輕呼吸困難2）提高患者運(yùn)動(dòng)耐力）提高患者運(yùn)動(dòng)耐力3）增加呼吸肌耐力（尚有爭議）增加呼吸肌耐力（尚有爭議）(1)抗膽堿能藥物異丙托品（抗膽堿能藥物異丙托品（Iprotropine）。）。噻托溴胺（噻托溴胺（Tiotropine）新型、高效、長效竟）新型、高效、長效

8、竟?fàn)幮誀幮訫受體拮抗劑，副作用小可長期吸入。受體拮抗劑，副作用小可長期吸入。(2)2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、間羥舒受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、間羥舒喘寧等制劑，短期定量霧化吸入，主要用作喘寧等制劑，短期定量霧化吸入，主要用作緩解癥狀。其長效緩釋制劑口服對(duì)夜間與清緩解癥狀。其長效緩釋制劑口服對(duì)夜間與清晨癥狀緩解有利。與支氣管哮喘患者比較，晨癥狀緩解有利。與支氣管哮喘患者比較，COPD應(yīng)用應(yīng)用2受體激動(dòng)劑治療，其支氣管擴(kuò)張受體激動(dòng)劑治療，其支氣管擴(kuò)張作用稍差。作用稍差。（3）茶堿類藥物：在）茶堿類藥物：在COPD應(yīng)用廣泛，應(yīng)用廣泛，有支氣管擴(kuò)張作用，改善心搏血量，擴(kuò)有支氣管擴(kuò)張作用，改善心搏血

9、量，擴(kuò)張全身和肺血管、增加水、鈉排出，興張全身和肺血管、增加水、鈉排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸肌功能及某奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸肌功能及某些抗炎等多方面治療作用。緩釋型或控些抗炎等多方面治療作用。緩釋型或控釋型茶堿每天釋型茶堿每天1次或次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)夜間發(fā)生的支氣管痙攣有血漿濃度，對(duì)夜間發(fā)生的支氣管痙攣有較好療效。血濃度監(jiān)測對(duì)估計(jì)療效和副較好療效。血濃度監(jiān)測對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義。與沙丁胺醇或異丙托作用有一定意義。與沙丁胺醇或異丙托品等共用，可達(dá)到最大程度的解痙作用。品等共用，可達(dá)到最大程度的解痙作用。 7祛痰藥：祛痰藥：祛痰藥主要祛痰藥主要有 兩

10、 類 ： 粘 液 溶 解 劑有 兩 類 ： 粘 液 溶 解 劑（mucolytics）可使粘蛋）可使粘蛋白 破 壞 ， 痰 液 調(diào) 節(jié) 劑白 破 壞 ， 痰 液 調(diào) 節(jié) 劑（mucoregulators）通過）通過改變粘蛋白合成以減少粘改變粘蛋白合成以減少粘稠度。稠度。8呼吸興奮劑呼吸興奮劑：目 前 尚 無 對(duì)目 前 尚 無 對(duì) COPD治療可靠而有效的呼吸興奮治療可靠而有效的呼吸興奮劑。尼可剎米對(duì)劑。尼可剎米對(duì)COPD伴呼衰者有伴呼衰者有一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留作用，但其作用時(shí)間短，又增加氧作用，但其作用時(shí)間短，又增加氧耗量、滴注過快可發(fā)生副作用。應(yīng)耗量、

11、滴注過快可發(fā)生副作用。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)用。用。 9.有創(chuàng)機(jī)械通氣新進(jìn)展指征：嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率指征：嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率3535次次/min,/min,PaOPaO2 240mmHg40mmHg，PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2200mmHg,pH7.25,200mmHg,pH60mmHg60mmHg，意識(shí)障礙，有心血管并發(fā)癥和，意識(shí)障礙，有心血管并發(fā)癥和其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥,NIPPV,NIPPV失敗。失敗。模式：模式：A/CA/C、SIMVSIMV、PSV.PEEP(5cmHPSV.PEEP(5cmH2 2O)O)克服內(nèi)原克服內(nèi)原

12、性性PEEP,PEEP,好轉(zhuǎn)逐步減少好轉(zhuǎn)逐步減少SIMVSIMV呼吸次數(shù)、改為呼吸次數(shù)、改為CPAPCPAP呼吸肌疲勞：氣道阻力增高和呼吸肌疲勞：氣道阻力增高和PEEPi,PEEPi,功耗增加。功耗增加。停用：意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定、能夠咳嗽、停用：意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定、能夠咳嗽、咳痰等。咳痰等。10.肺減容術(shù)評(píng)價(jià)選擇：選擇： FEV145mmHgCT掃描示上葉肺氣腫掃描示上葉肺氣腫殘氣量殘氣量200%術(shù)后：術(shù)后： FEV1增加范圍增加范圍3293 TLC減少減少1520 11 .氧療：氧療：（1）醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴(yán)重）醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時(shí)，給氧具有第一位重要性，通缺氧

13、時(shí)，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給?？赏ㄟ^鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。氧療的目的氧。氧療的目的SaO2上升至上升至90及及（或）（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）而）而不 使不 使 P a C O2上 升 超 過上 升 超 過 1 . 3 k P a（10mmHg）或）或PH7.25。給氧應(yīng)從低。給氧應(yīng)從低劑量開始。但對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、劑量開始。但對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴潴留不很嚴(yán)重者，可逐步增大吸氧濃度。留不很嚴(yán)重者，可逐步增大吸氧濃度。（2）長期家庭氧療（）長期家庭氧療（LTOT）：）：有進(jìn)有進(jìn)行性低氧血癥的患者具有重要作用，當(dāng)呼行性低氧血癥的患者具有重要

14、作用，當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定吸衰竭穩(wěn)定 34周，周，PaO27.3 kPa（55mmHg）不論是否有高碳酸血癥都可）不論是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行進(jìn)行LTOT。流量。流量 1.02.5 L/min，PaO2一一般可達(dá)般可達(dá) 8.0 kPa（60mmHg）以上。吸氧）以上。吸氧持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于15小時(shí)小時(shí)/日，日，包括睡眠包括睡眠時(shí)間。時(shí)間。12康復(fù)治療：康復(fù)治療：在呼吸生理治療方面在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重。同時(shí)避免過高碳水化合物飲食體重。同時(shí)避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳?；?。 給予鼻（面）罩間斷正壓通氣（給予鼻（面）罩間