低溫療法在心肺腦復(fù)蘇中的研究進(jìn)展

1、主墾蕉重塞叁夔匡蘭墨堂堡！旦蔓！鲞筮！塑墜墊璺塵曼！堡叢望！墜！翌墊！坐：；！蔓旦：墨綜述低溫療法在心肺腦復(fù)蘇中的研究進(jìn)展宿志宇李春盛低溫療法，亞低溫【關(guān)鍵詞】心肺腦復(fù)蘇；心臟驟停；心搏驟停因其突發(fā)性和不可預(yù)知性，救治時(shí)間窗窄，給臨床及時(shí)搶救患者生命造成了嚴(yán)重困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有的心搏驟?；颊咭蜥t(yī)務(wù)人員無法及時(shí)趕到現(xiàn)場，失去救治機(jī)會(huì)而死亡；存活送達(dá)醫(yī)院的患者中又有因心臟疾病、腦疾病以及多器官功能衰竭等原因死于重癥監(jiān)護(hù)病房（）。遠(yuǎn)期的幸存者中，有留下了永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證明了低溫對(duì)腦的保護(hù)作用，有些報(bào)道更認(rèn)為低溫療法是在院外搶救過程中能夠?qū)δX起到神經(jīng)保護(hù)作用的惟一方法。

2、首次成功在心肺腦復(fù)蘇中應(yīng)用低溫療法的報(bào)道是在世紀(jì)年代后期，繼之有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，低溫治療時(shí)會(huì)引起一些并發(fā)癥，因此，這一方法在世紀(jì)年代到年代逐漸淡出了人們的視線。進(jìn)入世紀(jì)后，有兩項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，在心肺復(fù)蘇成功后，通過降溫措施將患者體溫降到的低溫能很好地改善患者神經(jīng)功能。在這兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上得出：對(duì)于因心室纖顫（室顫）導(dǎo)致心搏驟停的患者，在復(fù)蘇成功后的昏迷期間可應(yīng)用低溫療法?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面對(duì)低溫療法在心肺腦復(fù)蘇方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。低溫療法對(duì)機(jī)體的保護(hù)機(jī)制等研究表明低溫能夠降低腦耗氧量，維持正常腦血流量和細(xì)胞能量代謝。低溫能在腦損傷的早期階段阻止細(xì)胞凋亡婦；減輕線粒體功能的紊

3、亂胡；還能降低血管滲透性、減輕腦水：腫維護(hù)血腦屏障功能，抑制內(nèi)源性損害因子的釋放。減輕細(xì)胞損害，降低腦損傷區(qū)興奮性氨基酸的釋放。國內(nèi)研究表明：低溫可通過減少一甲基一一天門冬氨酸受體（）的和蛋白表達(dá)，降低陽離子通道通透性，從而減輕腦水腫的形成們；還可能通過抑制心臟停搏復(fù)蘇后腦內(nèi)谷氨酸的釋放或促進(jìn)其再攝取以減輕其興奮性神經(jīng)毒性，從而起到腦保護(hù)作用們也有研究表明，灌注低溫生理鹽水不會(huì)造成腦灌注壓的下降“。低溫能夠降低心率并使全身血管阻力增加；體溫每降低，會(huì)使心排血量降低“，同時(shí)也能降低肺通氣量，從而保持二氧化碳分壓在正常范圍。低溫對(duì)血值的影響說法不一：有研究認(rèn)為，體溫每降低，值會(huì)增加，但也有研究認(rèn)為

4、，低溫對(duì)值沒有明顯影響。低溫能夠延緩核轉(zhuǎn)錄因子一（）表達(dá)，并減少炎癥細(xì)胞因子釋放；低溫能增強(qiáng)核轉(zhuǎn)錄因子一抑制劑（）磷酸激酶的釋放并延緩脂多糖活化的巨噬細(xì)胞中的表達(dá)”?？梢姷蜏貙?duì)心搏驟停復(fù)蘇成功后的機(jī)體具有重要的保護(hù)作用，但是在低溫對(duì)機(jī)體的保護(hù)機(jī)制方面仍存在著分歧和許多不確定性，需要繼續(xù)深入研究。哪些患者適合使用低溫療法低溫療法不僅應(yīng)用于心搏驟停后的患者，在其他疾病如溺水、缺氧性腦病、創(chuàng)傷性腦損傷、創(chuàng)傷性心搏驟停、卒中、新生兒缺氧缺血性腦病、肝性腦病、細(xì)菌性腦膜炎、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等治療中都有應(yīng)用，而且研究也證明了低溫療法在這些疾病中的良好療效。那么對(duì)于哪類心搏驟?；颊邞?yīng)該應(yīng)用低溫療

5、法？目前的觀點(diǎn)是對(duì)室顫室性心動(dòng)過速（室速）后搶救成功的昏迷患者給予低溫療法】，可能原因是：低溫會(huì)引起心律紊亂，其他形式的心搏驟停復(fù)蘇后用低溫療法，患者可能無法耐受低溫的刺激，但是這一點(diǎn)目前沒有研究；對(duì)于非昏迷的患者給予低溫治療，患者無法耐受低溫帶來的寒顫等并發(fā)癥，尤其是要達(dá)到亞低溫的目標(biāo)溫度。對(duì)此還需要進(jìn)一步研究，以明確低溫療法在心搏驟?；颊咧械倪m用群體。低溫療法的目標(biāo)溫度比正常溫度低的溫度皆屬于低溫的范疇，有研究把稱為淺低溫（亞低溫），稱為中低溫，稱為深低溫，稱為極深低溫，稱為超級(jí)深低溫“，但這種分法不太適合臨床和實(shí)驗(yàn)研究。有研究將溫度分為淺低溫，中低溫（亞低溫），深低溫，研究表明這種溫度對(duì)

6、腦保護(hù)作用以亞低溫最好，其次是淺低溫，最差是深低溫。年的兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究認(rèn)為，將溫度降到（亞低溫）時(shí)，對(duì)腦及機(jī)體的保護(hù)作用最好，而且大量研究也證明了這一點(diǎn)，所以現(xiàn)在推薦低溫療法的目標(biāo)溫度是。但是要將初始溫度以最快的速度降到目標(biāo)溫度，并保持在這一溫度一段時(shí)間，需要好的降溫技術(shù)。也有研究表明，只要降低溫度，不一定非要達(dá)到目標(biāo)溫度，也會(huì)對(duì)患者的預(yù)后有重要價(jià)值“。所以在這個(gè)問題上，要以降溫為主，力求亞低溫，并防止進(jìn)入深低溫。給予低溫療法的時(shí)間點(diǎn)在心搏驟停復(fù)蘇后，應(yīng)該在哪一時(shí)問點(diǎn)給予降溫，一直是研究的重點(diǎn)，現(xiàn)在的傾向是越早越好。有報(bào)道，在急救人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí)就給予林格液靜脈滴注有助于患者的搶救和預(yù)后。，

7、也有關(guān)于患者發(fā)生心搏驟停時(shí)正好倒在雪地中，意外的進(jìn)行了全身降溫，后來經(jīng)急救人員搶救成功的報(bào)道【“。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明在心搏驟停期間給予低溫治療，有利于復(fù)蘇成功并能更好地保護(hù)神經(jīng)功能】。那么究竟是應(yīng)該在心臟停跳期間給予低溫療法還是在成功心肺復(fù)蘇后給予低溫療法目前尚無定論。因?yàn)榕R床基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（），首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助項(xiàng)目（）作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科通信作者李春盛，生墾魚重瘟叁塾墮堂墨！里生！旦笙墨墨鲞筮墨塑快達(dá)到目標(biāo)溫度?！?。堡塾墊堡！堡些！叢呈生，一，的主要問題是復(fù)溫的速度和復(fù)溫的方式。目前有研究認(rèn)為可有以下幾種方式：如有人提出以的速度緩慢復(fù)溫；也有

8、認(rèn)為以的速度復(fù)溫；還有提出在用低溫控制顱內(nèi)高壓的治療中以的速度進(jìn)行緩慢復(fù)溫，以防止因快速復(fù)溫引發(fā)的并發(fā)癥和病情惡化。但是到目前為止，哪個(gè)復(fù)溫速度最適合，以什么樣的方式復(fù)溫好，是自動(dòng)復(fù)溫還是給予干預(yù)手段，都是懸而未決的問題。從之前發(fā)表的研究結(jié)果來看，我們認(rèn)為還應(yīng)在兼顧普遍性的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的不同情況采用不同的復(fù)溫方式。低溫療法會(huì)帶來一定的并發(fā)癥，關(guān)鍵是如何處理與預(yù)防雖然越來越多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明低溫療法對(duì)患者腦功能的保護(hù)有重要療效，但是它也是一把雙刃劍，在保護(hù)腦功能及其他一些器官功能的同時(shí)，也會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，有些并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者造成致命的打擊，這也是從世紀(jì)年代到年代期間對(duì)低溫療法的研究減少的

9、重要原因?，F(xiàn)在已知低溫造成的不良影響和并發(fā)癥有心律失常、凝血障礙、感染、白細(xì)胞增多、電解質(zhì)紊亂以及肌顫【“。在心肺復(fù)蘇方面目前只建議對(duì)室顫昏迷患者采用低溫療法，對(duì)于已有的并發(fā)癥應(yīng)對(duì)癥處理。肌顫的發(fā)生是低溫療法中最常見的并發(fā)癥，由于肌肉收縮會(huì)產(chǎn)生大量的熱量，從而導(dǎo)致患者體溫升高，并使總的耗氧量增加，所以在降溫和復(fù)溫過程中都要防止肌顫的出現(xiàn)，可以給予患者一些鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑“。有研究表明，如果在為患者提供低溫治療時(shí)，不盡早給患者以鼻飼治療，低溫可能會(huì)對(duì)腸蠕動(dòng)造成損傷“，這是否會(huì)造成消化道中腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步誘發(fā)感染，還沒有進(jìn)行研究。另外有研究表明，低溫可以降低血漿胰島素水平，誘發(fā)高糖血癥

10、“，這對(duì)于糖尿病患者是需要注意的。在出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)候如何處理，怎樣做好預(yù)防，應(yīng)注意以下方面：一是對(duì)低溫療法的適應(yīng)證要有充分的認(rèn)識(shí)二是對(duì)不同的降溫方法可能引發(fā)的并發(fā)癥要有充分的認(rèn)識(shí)；三是密切觀察患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化，及早進(jìn)行處理?？傊?，實(shí)踐已經(jīng)證明低溫療法在心肺腦復(fù)蘇的治療中具有重要的價(jià)值，現(xiàn)在需要做的就是對(duì)以上個(gè)問題的完實(shí)際情況與實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物研究存在很大差異，加上低溫本身會(huì)帶來一定的副作用，患者是否適合給予低溫治療，給予什么方式的低溫治療，都沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，還需要深入研究。降溫方法在確立了降溫目標(biāo)、給予降溫的時(shí)間點(diǎn)和患者群體后，下一個(gè)重要問題就是如何降溫，采用什么樣的方法和什么樣的裝置降溫。

11、目前國內(nèi)外在降溫方法上都在做大量的研究。根據(jù)降溫方式不同可以將降溫方法分為：物理降溫和化學(xué)降溫；侵入性降溫和非侵人性降溫；全身降溫和局部降溫；體表降溫、體腔降溫和血管內(nèi)降溫等。應(yīng)用侵入性降溫和非侵入性降溫技術(shù)的方法有【：侵入性降溫技術(shù)包括：心室內(nèi)降溫技術(shù)，體外循環(huán)冷卻血液技術(shù)，心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈通路降溫，血管內(nèi)降溫，冷乳酸林格液，冷生理鹽水，經(jīng)冷卻技術(shù)進(jìn)行交換的腹腔灌洗，鼻、鼻胃、直腸灌洗，鼻咽氣囊導(dǎo)管，非侵入性降溫技術(shù)包括：充滿冷空氣或冷水的冰帽或冰盔，充滿冷空氣或冷水的冰毯，水凝膠包被的降溫毯，冰袋，浸泡在冷水中，酒精擦拭。研究證明，最適合院前急救時(shí)應(yīng)用的是靜脈灌注冷液體（林格液和

12、生理鹽水）。在院前用降溫技術(shù)或多或少都有缺點(diǎn)，如冰帽或冰盔降溫速率緩慢冷卻毯降溫速率緩慢，肌顫發(fā)生率高；水凝膠降溫服降溫速率緩慢，肌顫發(fā)生率高，費(fèi)用高；血管內(nèi)降溫速率快，感染率高，費(fèi)用高；鼻咽導(dǎo)管降溫正在實(shí)驗(yàn)中，有可能用于選擇性的腦部降溫心“。降溫速度在降溫時(shí)間點(diǎn)上，傾向于越早越好，在降溫速度上，目前的研究也同樣是傾向于越快越好，盡快達(dá)到目標(biāo)溫度。但是，降溫的速度主要取決于所選擇的降溫方式，如冰帽、冰盔等的降溫速度緩慢，但是在達(dá)到目標(biāo)溫度后還會(huì)繼續(xù)降溫；而液體灌注降溫速度較快，但不進(jìn)行灌注后復(fù)溫亦較快，且不易控制。各種降溫方式的優(yōu)缺點(diǎn)決定了降溫速度的快慢。研究出更快、更有效、更安全的降溫方法，

13、是目前需要解決的重要問題之一。低溫療法持續(xù)的時(shí)間在通過各種降溫手段達(dá)到目標(biāo)溫度后，需要維持低溫狀態(tài)多長時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后是最有利的，現(xiàn)在還處于研究階段。目前的實(shí)驗(yàn)傾向于在達(dá)到目標(biāo)溫度后，維持目標(biāo)溫度”釧。維持時(shí)間太短，對(duì)腦功能的保護(hù)作用不足；維持時(shí)間太長，勢必會(huì)引發(fā)更多的并發(fā)癥，對(duì)患者的長期預(yù)后更不好。這需要進(jìn)一步研究明確腦代謝物變化的時(shí)間點(diǎn)，從而適時(shí)終止低溫治療。如何監(jiān)測體溫變化，檢測哪個(gè)部位的體溫更接近中心溫度，尤其是顱內(nèi)溫度目前，可以監(jiān)測體溫的部位有鼻咽部、鼓室、食道、直腸、腋窩、血管內(nèi)。在一項(xiàng)研究中，通過導(dǎo)管監(jiān)測血溫，同時(shí)對(duì)血溫和其他部位測得的溫度進(jìn)行了對(duì)比，顯示在頸靜脈、硬膜下、鼓室

14、、肺動(dòng)脈、膀胱測得的溫度只有的溫差。因此得出膀胱溫度在反映機(jī)體溫度方面可靠且刨傷小的結(jié)論“。但是也有研究認(rèn)為鼓室溫度可以無創(chuàng)監(jiān)測體溫，并且與腦溫及硬膜下溫度相接近，但是體溫表可能會(huì)因耳道的堵塞而受到損壞“。所以哪一個(gè)部位更適合監(jiān)測體溫，除了考慮可行性外，還應(yīng)考慮它是否能真正反映中心溫度，這仍然是需要繼續(xù)研究的問題。在結(jié)束低溫治療后如何復(fù)溫在結(jié)束低溫治療后，需要將患者的溫度恢復(fù)到正常體溫，在這個(gè)環(huán)節(jié)存在的冷液體經(jīng)靜脈灌注能將體溫降低，溫度降至就能夠有效改善患者的預(yù)后，且無不良反應(yīng)“。但是灌注液的量目前還不確定，之前研究所用的液體量有、”。，不同量的冷液體降溫效果不同，仍需要進(jìn)一步研究。但是這種灌

15、注冷液體的降溫方式并不能達(dá)到目前認(rèn)為對(duì)腦有最好保護(hù)作用的目標(biāo)溫度，即亞低溫水平（）。同時(shí)這項(xiàng)降溫技術(shù)存在的問題是：為了達(dá)到快速的降溫效果，需要建立大的管腔通路，以利于液體的快速灌注，這在某些心搏驟停患者中不一定適用；大量的液體灌注會(huì)引發(fā)肺水腫，并且這種方法不能長時(shí)間維持低溫，需要其他的降溫設(shè)備輔助維持低溫狀態(tài)“。有學(xué)者用冰毯對(duì)院前心搏驟?；颊哌M(jìn)行降溫，具有無創(chuàng)、快速、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，降溫速度約為，并能夠維持亞低溫狀態(tài)“。有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中通過肺通氣吸入過氟化碳達(dá)到降溫的效果，證明這種降溫方式能更±墾垂重瘟叁墊匿望！生！旦箜！鲞整！塑曼塾墜曼也魚堡叢生！里！墜！竺呈垡墊！墮：！盟

16、竺：！善，爭取通過大量的研究，形成一套可行的治療方案，提高心肺復(fù)蘇的成功率，改善腦功能的預(yù)后，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)也可以將低溫療法推廣用于其他疾病的治療。我們認(rèn)為，把握的基本原則是，在普遍性的基礎(chǔ)上對(duì)不同個(gè)體區(qū)別對(duì)待，考慮實(shí)際情況，盡可能發(fā)揮低溫療法的最大功效。參考文獻(xiàn)：，：，（），：，：，：，：，孫志揚(yáng)，李光，孫慶文，等亞低溫對(duì)心肺復(fù)蘇大鼠大腦海馬神經(jīng)元內(nèi)一甲基一，：天門冬氨酸受體表達(dá)的影響中國危重病急救醫(yī)學(xué)，許永華，景炳文，張翔宇，等選擇性腦亞低溫對(duì)犬心臟停搏后腦脊液內(nèi)谷氨酸含量的影響中國危重病急救醫(yī)學(xué)，：，：（），。：，李承晏，李濤，毛李征低溫生理鹽水靜脈灌注對(duì)局灶性腦缺血

17、兔模型腦灌注壓的影響中國危重病急救醫(yī)學(xué)，：，：，：，：，：，。：，：，：，：，。，：，：，：，：，：，。，：，史墾重塞塑魚塾蜃堂墊！堡；旦箜；！鲞箜！塑堡皇墊壘生堡！叢鯉：壁壘！竺！翌！垡：！盟！：！，：，：，：，：，：，：，（收稿日期：）（本文編輯：李銀平），：，病例報(bào)告以下肢疼痛為主要表現(xiàn)的急性主動(dòng)脈夾層例馮麗偉王慶夏春霞孫蓉方榮武明東顧華杰張悅蕾王明哲【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；疼痛；下肢病歷簡介患者男性，歲。授課時(shí)突發(fā)暈厥，于：來本院急診。入院時(shí)意識(shí)清楚，自訴左下肢疼痛劇烈，無明顯胸、腹痛。既往有原發(fā)性高血壓病史余年，未正規(guī)服藥；有心房顫動(dòng)（房顫）病史，長期服用阿司匹林；有型糖尿病及右下肢靜

18、脈曲張病史。入院查體：體溫，脈搏次，心率次，血壓（一）。干擾顯示欠清。為進(jìn)一步明確診斷，行胸腹部增強(qiáng)示：升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈夾層，心包積液。診斷為急性主動(dòng)脈夾層（的大動(dòng)脈病變。右下肢皮膚散在小島狀紫斑是因右下肢靜脈曲張，皮下靜脈叢的某些部位積聚少量血液所致。為進(jìn)一步排除動(dòng)脈栓塞性疾病，行下肢動(dòng)脈彩超檢查。超提示可能為大動(dòng)脈病變，故行胸、腹部增強(qiáng)以明確診斷。但因患者由升主動(dòng)脈直至腹主動(dòng)脈全部撕裂，范圍大，血壓不穩(wěn)定，不具備手術(shù)條件，故予內(nèi)科治療維持患者生命體征，最終因主動(dòng)脈外膜破裂出血導(dǎo)致患者血壓、心率突然下降而死亡。病程中患者出現(xiàn)下肢劇烈疼痛應(yīng)為髂總動(dòng)脈受累所產(chǎn)生的缺血性疼痛急性腎功能衰竭則為腎動(dòng)脈受累，腎臟缺血所致【；轉(zhuǎn)氨酶急劇升高亦為肝臟缺血的相應(yīng)表現(xiàn)。故應(yīng)重視患者病程進(jìn)展過程中的各種變化。參考文獻(xiàn)朱繼紅心血管急癥北京：人民衛(wèi)生出版杜，王曉陽，郭國棟心血管急癥處理手冊(cè)鄭州：鄭州大學(xué)出版社，：型）。予以吸氧、多巴胺維持升壓、嗎啡等對(duì)癥處理后收入重癥監(jiān)護(hù)病房（）。內(nèi)科保守治療過程中，患者下肢肌力降至級(jí)，無尿，血，、進(jìn)行性升高，同時(shí)升至，升至，血小面色蒼白，大汗淋漓；心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等；腹軟，臍水平以下膚色青紫，皮膚溫度低；左下肢膚色蒼白，右下肢皮膚散在小島狀紫斑，雙下肢肌力級(jí)。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙側(cè)股、胭、脛