內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程

1、鄭州市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)及授權(quán)管理制度（2015年5月）為進(jìn)一步規(guī)范我院內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與質(zhì)量安全控制管理，加強(qiáng)內(nèi)鏡診療人員資質(zhì)準(zhǔn)入及授權(quán)管理，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）以及消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）的要求，切合我院實(shí)際制定本制度。一、本規(guī)定所稱內(nèi)鏡診療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過人體正常腔道或人工建立的通道，使用內(nèi)鏡器械在直視下或輔助設(shè)備支持下，對局部病灶進(jìn)行觀察、組織取材、止血、切除、引流、修補(bǔ)或重建通道等，以明確診斷、治愈疾病、緩解癥狀、改善功能等為目的的診斷、治療措施。本制度主要針對消化內(nèi)科專業(yè)內(nèi)鏡診療

2、技術(shù)。二、消化內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)要求1. 開展內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：（ 1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為與開展內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的臨床專業(yè)。（ 2）具有5年以上內(nèi)鏡診療工作經(jīng)驗(yàn)，具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。目前從事內(nèi)鏡診療工作，累計(jì)參與完成內(nèi)鏡診療不少于200例。（ 3）經(jīng)過內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2. 擬獨(dú)立開展按照四級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎(chǔ)上，還應(yīng)滿足以下條件：（ 1）開展相關(guān)內(nèi)鏡診療工作不少于6年，具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其中副主任醫(yī)師應(yīng)在有資質(zhì)的主任醫(yī)師指導(dǎo)下開展按照四級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療不少于30例。累

3、計(jì)獨(dú)立完成消化內(nèi)鏡診療操作不少于1000例，其中完成按照三級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療病例不少于300例。（ 2）經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委指定的四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（ 3）具有良好的職業(yè)道德，同行專家評(píng)議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。3、醫(yī)院對從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、培訓(xùn)（一）擬從事內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。其中從事按照三、四級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別接受不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。（二）按照四級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)要求。1. 在指導(dǎo)醫(yī)

4、師指導(dǎo)下，參與完成按照四級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療不少于30例，并經(jīng)考核合格。2. 在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)參與對患者全過程的管理，包括術(shù)前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、內(nèi)鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和術(shù)后隨訪等。四、按照鄭州市第六人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度及消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）相關(guān)內(nèi)容的要求對內(nèi)鏡診療技術(shù)進(jìn)行分級(jí)和對內(nèi)鏡診療醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)，由醫(yī)院操作技術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行資質(zhì)及授權(quán)管理。五、內(nèi)鏡診療醫(yī)師授權(quán)管理（一）內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)由醫(yī)院手術(shù)操作管理專家組審定，醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行授權(quán)。1 、內(nèi)鏡診療醫(yī)師提出申請。從事內(nèi)鏡診

5、療工作的各級(jí)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請，填寫內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表，交科室手術(shù)操作管理小組。2、科室技術(shù)管理小組意見。各內(nèi)鏡診療科室技術(shù)管理小組對申請者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛情況進(jìn)行評(píng)議，評(píng)議通過后由科主任簽字確認(rèn)。3、醫(yī)院技術(shù)管理專家組審定。結(jié)合科室意見，醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理專家組成員對申請人員進(jìn)行內(nèi)鏡操作技能熟練程度、無菌操作技術(shù)等方面，并提出考核審定意見，報(bào)醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會(huì)審批。4 、審定后的內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)由醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行認(rèn)定并授權(quán)，醫(yī)務(wù)科備案。（二）對內(nèi)鏡診療醫(yī)師的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次

6、。醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會(huì)督導(dǎo)科室手術(shù)操作技術(shù)管理小組根據(jù)授權(quán)的內(nèi)鏡診療項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每年實(shí)施培訓(xùn)與教育，對操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，及其熟練掌握程度進(jìn)行評(píng)定。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行內(nèi)鏡診療操作的權(quán)限，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。1 、達(dá)不到操作許可授權(quán)所認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)者。2、對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。3、在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。（三）再授權(quán)：取消或降低內(nèi)鏡診療操作權(quán)限的，一年后可再提出申請，按本制度規(guī)定的授權(quán)程序進(jìn)行，符合要求者，予以再授權(quán)。五、內(nèi)鏡診療技術(shù)管理我院內(nèi)鏡診療技術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的有

7、關(guān)制度進(jìn)行管理。具體可參照我院查對制度、病例討論制度、患者知情同意告知制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等相關(guān)制度。（一）嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥。（二）內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以上的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施內(nèi)鏡診療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（四）開展內(nèi)鏡診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與內(nèi)鏡治療過程，密切觀察患者病情變化，與內(nèi)鏡診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師一起充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，切實(shí)保證患者醫(yī)療安全。（五）建立健全內(nèi)鏡診療后的隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪和記錄。（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期對內(nèi)鏡診療醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡病例、醫(yī)療事