年輕人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的保膝治療進(jìn)展(全文)

1、年輕人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的保膝治療進(jìn)展(全文)摘要膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎( knee osteoarthritis, KOA )是一種高致殘性關(guān)節(jié)疾病， 多見于 65 歲以上老年人，但已呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。和老年患者不同，年 輕患者對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效并不滿意，且面臨二次或多次手術(shù)翻修 的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注年輕患者的保膝治療。 保膝治療旨在緩解疼痛， 改善功能，延緩或者阻止軟骨退化的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量；如有可能，再 生受損的軟骨。本文遵循個(gè)體化、階梯化治療的原則，對(duì)年輕 KOA 患者 的保膝治療措施進(jìn)行綜述。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎( knee osteoarthritis, KOA )是一種高致殘性關(guān)節(jié)疾

2、病， 多見于 65 歲以上老年人，但已呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。美國流行病學(xué)調(diào)查顯 示：癥狀性 KOA 人數(shù)達(dá) 1400 萬，一半以上為 65 歲以下的患者。終末期 的 KOA ，常需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)( total knee arthroplasty, TKA )。 該術(shù)式可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但至少 20% 的患者對(duì) TKA 術(shù)后 功能不滿意。目前，在接受 TKA 治療的人群中， 60 歲以下患者占 15% ，并且有增加的 趨勢(shì)。與老年患者相比， 年輕患者 TKA 術(shù)后不滿意率更高， 假體生存率更 低，翻修率更高。 一項(xiàng)多中心研究納入 661 例 60 歲以下行 TKA 治療的患 者，結(jié)果

3、顯示：術(shù)后頑固性疼痛和僵硬感發(fā)生率為分別為 33% 和 41% ， 而且 50% 的人無法重返體育和休閑活動(dòng)。 McCalden 等對(duì) 6275 例 TKA 隨訪發(fā)現(xiàn)， 55 歲以下患者 5 年和 10 年假體生存率明顯低于其他年齡段。 Bayliss 等對(duì) 54276 例 TKA 進(jìn)行了最長 20 年的隨訪，發(fā)現(xiàn) 5054 歲患 者 TKA 術(shù)后的翻修率為 35.0% ，而 70 歲以上患者的翻修率為 4.4% 。除 此之外，年輕 KOA 患者還具有預(yù)期壽命更長，活動(dòng)量更大，對(duì)手術(shù)的期 望值更高，需一次或多次手術(shù)翻修等特點(diǎn)。因此，對(duì)于年輕 KOA 患者，在治療策略上除了“換膝”，更應(yīng)重視“保

4、膝”。 理想的保膝治療，既能有效鎮(zhèn)痛，改善關(guān)節(jié)功能，還能延緩或者阻止軟骨 退化的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，如有可能，再生受損的軟骨。本文遵循個(gè)體 化、階梯化治療理念，回顧年輕 KOA 患者保膝治療進(jìn)展，旨在為臨床治 療提供參考。01 、非手術(shù)治療1.1 非藥物治療對(duì) KOA 患者進(jìn)行健康教育，為他們提供疾病進(jìn)展過程、危險(xiǎn)因素、治療、 預(yù)后等方面的科普知識(shí)，利于患者進(jìn)行自我健康管理，并提高對(duì)醫(yī)生建議 的依從性。指導(dǎo)患者控制體重、參加合理的體育運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌 肉力量訓(xùn)練，配合物理治療、支具保護(hù)，輔助使用助行器械等。通過肌力 訓(xùn)練和物理治療增強(qiáng)下肢肌力，能夠減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷和壓力Franse

5、n 等的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與非運(yùn)動(dòng)者相比，合理運(yùn)動(dòng)可有效緩解膝 關(guān)節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量。經(jīng)非藥物治療無效者，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后可考慮藥物 治療。1.2 藥物治療1.2.1 口服或外用非甾體類藥物( nonsteroidal anti inflammatory medications, NSAIDs)美國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，口服 NSAIDs 是治療 KOA 最常用的治療方法，比 例為 65% 。在優(yōu)化選擇 NSAIDs 的品種和劑量方面， 一項(xiàng)納入 74 篇 RCTs 的網(wǎng)狀 Meta 分析推薦雙氯芬酸鈉 150mg/d 口服。然而，口服 NSAIDs 增加了上消化道、腎、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)?？诜粘?/p>

6、量 NSAIDs ，上消 化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了 4 倍，選擇性 COX-2 抑制劑使大血管事件的發(fā)生 率增加了 1/3 。除了 NSAIDs 口服治療外，局部外用 NSAIDs 也是常用的 治療措施。文獻(xiàn)研究表明，二者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，后者的并發(fā)癥較少，但需 注意皮膚的過敏反應(yīng)。1.2.2 鎮(zhèn)痛藥物對(duì) NSAIDs 治療無效、禁忌或不耐受者，可選擇對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥 物或復(fù)方制劑治療。阿片類藥物治療 KOA 的有效性和安全性廣受關(guān)注 研究表明：就鎮(zhèn)痛效果而言，阿片類藥物和 NSAIDs 療效相當(dāng)。但是，服 用阿片類藥物者戒斷反應(yīng)的發(fā)生率是其他患者的 4 倍，而且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā) 癥(骨折、心血管事

7、件)的風(fēng)險(xiǎn)要高出 3 倍。1.2.3 氨基葡萄糖氨基葡萄糖可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩病程，副作用較少，用于早 中期 KOA 的替代治療。然而，由于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明氨基葡萄糖的 療效與安慰劑相似，不同的治療指南對(duì)其臨床應(yīng)用的推薦程度不同。1.2.4 關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物一般包括鎮(zhèn)痛類藥物、局部麻醉劑、透明質(zhì)酸鈉( hyaluronic acid, HA )、糖皮質(zhì)激素類藥物或者聯(lián)合注射。 20 世紀(jì) 80 年代，基礎(chǔ)研究表明關(guān)節(jié)囊中存在阿片類受體，這一發(fā)現(xiàn)引起了對(duì)關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射鎮(zhèn)痛類藥物的研究，如酮咯酸、嗎啡和局部麻醉劑等。免疫組化和 流式細(xì)胞術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)注射鎮(zhèn)痛藥物加速軟骨細(xì)胞的

8、凋亡和壞死，加重骨關(guān) 節(jié)炎的癥狀。關(guān)節(jié)腔注射 HA 的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)液的粘彈性，發(fā)揮其抗炎 和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的功能。一項(xiàng) Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比， HA 可緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，但其他的 Meta 分析得出了相悖的 結(jié)論。糖皮質(zhì)激素類藥物常用于控制 KOA 的炎性癥狀。 Juni 等的系統(tǒng)評(píng) 價(jià)認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解短期疼痛（ <6 個(gè)月），隨著時(shí)間 的推移，療效逐漸減弱。一項(xiàng)高質(zhì)量的 RCT 發(fā)現(xiàn)：重復(fù)（每年 4 次，超 過 2 年）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入 40mg 糖皮質(zhì)激素的患者， 關(guān)節(jié)軟骨體積損失大于 注射生理鹽水組。聯(lián)合療法是指同時(shí)注射兩種或者兩種以上

9、藥物，通過它 們的協(xié)同作用來增強(qiáng)療效。常用的聯(lián)合治療包括糖皮質(zhì)激素類和 HA 聯(lián)合 注射。 de Campos 等通過對(duì)比 HA 是否聯(lián)合曲安奈德注射液證明，聯(lián)合 用藥鎮(zhèn)痛更快速。 Saturveithan 等研究表明， 與單純使用富含血小板血漿 或 HA 相比，二者聯(lián)合療效更顯著。1.3 其他治療1.3.1 富含血小板血漿（ platelet-rich plasma, PRP ）PRP 來源于自體全血，經(jīng)體外處理后形成富含血小板成分的制劑，含有生 物活性生長因子，可促進(jìn)受損軟骨的修復(fù)。 Dai 等評(píng)價(jià)了 PRP 治療 KOA 的有效性，關(guān)節(jié)腔注射 PRP 可顯著緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。 La

10、udy 等 評(píng)價(jià)了該療法的安全性， 注射 PRP 不增加不良事件的發(fā)生率。 然而，在血 小板治療濃度、適應(yīng)證、最佳注射次數(shù)和間隔時(shí)間等方面，不同試驗(yàn)間存 在著較高的異質(zhì)性。1.3.2 間充質(zhì)干細(xì)胞mesenchymalstemcells, MSCs )隨著組織再生工程研究的深入， MSCs 作為一種具有多向分化潛能的種子 細(xì)胞，逐步展現(xiàn)出在 KOA 治療中的優(yōu)勢(shì)。 Pas 等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（ 6 篇 RCTs 和病例對(duì)照研究）表明， MSCs 膝關(guān)節(jié)腔注射能夠降低疼痛和改善功能。 目前，對(duì)其作用機(jī)制及長期療效尚無高質(zhì)量的證據(jù)。02 、手術(shù)治療2.1 脛骨高位截骨術(shù)high tibial osteo

11、tomy, HTOHTO 適用于脛骨近端內(nèi)翻畸形的 KOA 患者。其理論基礎(chǔ)是：通過矯正脛 骨近端的內(nèi)翻畸形來糾正下肢力線異常，減輕病變間室的負(fù)荷，減少炎癥 因子的釋放，從而達(dá)到控制疼痛和延緩病程進(jìn)展的目的。一項(xiàng)納入了 21 篇 RCTs 的 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)認(rèn)為，與其他治療措施相比， HTO 可有效緩 解內(nèi)側(cè)間室 KOA 患者的疼痛。芬蘭國家注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)顯示， 3195 例 HTO 術(shù)后 5 年生存率為 89% ，10 年生存率為 73% ；相對(duì)于大于 50 歲的 患者， 50 歲以下患者的生存率更高。當(dāng) HTO 保膝失敗改行 TKA 時(shí)，手 術(shù)難度可能會(huì)增加，但其膝關(guān)節(jié)功能、假體

12、生存率以及并發(fā)癥發(fā)生率與初 次 TKA 均無差異。2.2 腓骨近端截骨術(shù)proximal fibular osteotomy, PFO根據(jù)“不均勻沉降”理論，張英澤提出 PFO 用于內(nèi)側(cè)間室 KOA 保膝的理念。 該術(shù)式操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后即刻平衡內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)負(fù)荷，有 效緩解疼痛。但其療效缺乏可靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且存在術(shù)中損傷腓總神 經(jīng)或腓淺神經(jīng)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可能性，仍需進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期療效。2.3 股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)femur distal osteotomy, FDOFDO 多用于膝外翻畸形引起的 KOA 。由于病變主要累及外側(cè)間室，通過 股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨或者外側(cè)開放截骨，改

13、善下肢力線，改變膝關(guān)節(jié)負(fù) 荷分布而緩解疼痛。 Buda 等對(duì) 32 例膝外翻患者 (41.4 ±11.2 歲)行股骨 遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)，經(jīng)過( 62.21 ±15.65 )個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)功能明 顯改善。此外，該術(shù)式還有利于改善髕骨軌跡。 Ekeland 等對(duì) 24 例類似 的患者行外側(cè)開放截骨術(shù)，取得了與內(nèi)側(cè)閉合截骨相似的療效。 Chahla 等的 Meta 分析顯示，兩種術(shù)式 10 年生存率相似。術(shù)后存在截骨處不愈 合、內(nèi)固定物刺激、接骨板斷裂、局部血腫形成等風(fēng)險(xiǎn)。2.4 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)unicompartmentalknee arthroplasty, UKAU

14、KA 的經(jīng)典適應(yīng)證為前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（anteromedial osteoarthritis,AMOA ）。 UKA 僅對(duì)病變間室進(jìn)行表面置換，可保留膝關(guān)節(jié)骨量，保存 所有主要韌帶的功能，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺丟失少。隨著手術(shù)適應(yīng) 證選擇、 假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)， UKA 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低， 患者 自我滿意度更高，而且長期的隨訪表明其臨床療效不差于 TKA。但是，UKA 的翻修率較 TKA 高。澳大利亞和瑞典的國家注冊(cè)中心 16000 例 65 歲以 下 KOA 患者的數(shù)據(jù)顯示， 65 歲以下患者的 UKA 翻修風(fēng)險(xiǎn)明顯更高， 5564 歲組和 55 歲以下組患者術(shù)后 7 年的翻修率分別為 19%和 12% 。03 、結(jié)