缺血性卒中患者的早期處理指南(全文)

1、缺血性卒中患者的早期處理指南（全文）3 急性缺血性卒中的治療3.1 恢復(fù)或改善灌注的措施由于大多數(shù)卒中都是由于顱內(nèi)動脈的血栓栓塞性閉塞引起的， 所以恢復(fù) 或改善缺血區(qū)域的灌注是關(guān)鍵的治療策略。缺血半暗帶存在的概念是現(xiàn)代 缺血性卒中治療方法的基礎(chǔ)：盡管梗死組織的核心區(qū)域無法挽救，但如果 血流能夠重建， 代謝恢復(fù)正常， 則鄰近的功能障礙的組織還是可以挽救的。 有許多種策略可用于改善缺血區(qū)域的血流，由于急性卒中是動態(tài)變化的， 從癥狀出現(xiàn)到治療開始的時間間隔是任何治療成功的關(guān)鍵，因此應(yīng)該盡可 能快速的恢復(fù)腦血流。到目前為止，只有靜脈 rtPA 治療被證明是有效的。3.2 靜脈 rtPA 溶栓治療已經(jīng)有

2、 5 個靜脈 rtPA 治療的 3 期臨床試驗報道。其中美國國立神經(jīng)疾 病和卒中研究所 （NINDS）rtPA 卒中研究是 1996 年 FDA 批準(zhǔn)這種治療方 法的基礎(chǔ)，這項研究包括 624 例缺血性卒中患者，在癥狀出現(xiàn) 3h 內(nèi)進(jìn)行 安慰劑或 rtPA（0.9mg/kg ，IV ，最大劑量 90mg） 治療，其中大約一半在 90min 內(nèi)進(jìn)行治療。研究分為 2 部分，在第 1 部分，主要終點指標(biāo)為在 24h 內(nèi)神經(jīng)功能改善，定義為神經(jīng)功能完全恢復(fù)或 NIHSS 評分改善 4 分 或更多。第 2 部分為關(guān)鍵性的療效試驗，主要終點指標(biāo)為轉(zhuǎn)歸良好的總體 比數(shù)比，定義為卒中后 3 個月神經(jīng)功能完全

3、恢復(fù)或接近完全恢復(fù)。結(jié)果表 明， rtPA 治療組轉(zhuǎn)歸良好者為 31-50 ，而安慰劑組為 20-38 。卒中后 1 年也有相似的益處（I級）。治療的主要危險性是有癥狀性腦出血，rtPA組 為6.4，安慰劑組為0.6（ I級）。然而，2組之間的3個月（17比20）和1年（24 比 28）死亡率相似。 盡管基線 CT 存在水腫或占位效應(yīng)與有癥狀性顱 內(nèi)出血的危險性增高有關(guān)，但隨訪研究證實， CT 早期缺血改變的存在與 轉(zhuǎn)歸不良無關(guān)。轉(zhuǎn)歸良好的可能性也受神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度和患者年齡 的影響。那些輕到中度卒中患者 （NIHSS 評分<20） 和小于 75 歲的患者最 有可能從治療中受益。盡管

4、 rtPA治療可增加重度卒中患者（NIHSS >20） 完全或接近完全恢復(fù)的機會，但總體成功率較低。在另外2個大型試驗歐洲合作急性卒中研究（ECASS）和ECASS- U 中, 與安慰劑相比，靜脈 rtPA 并不能有效地改善卒中后 3 個月的神經(jīng)功能轉(zhuǎn) 歸（I級）。ECSSS中使用的rtPA劑量略高于NINDS試驗，在卒中發(fā)病后 6h內(nèi)進(jìn)行治療。與安慰劑治療相比，對于CT上低密度區(qū)域（水腫和/和缺血）超過 MCA 范圍 1/3 的患者， rtPA 治療后獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性更小。 然而，這些患者的數(shù)量太少，其差別也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（U級）。Post-hoc分析得出結(jié)論，在發(fā)病后 3h 內(nèi)治

5、療的患者可從 rtPA 中受益。在ECASS- U試驗中，800例患者隨機分配，接受rtPA（0.9mg/kg ，IV） 或安慰劑治療。 2 組中都有超過 1/3 的患者恢復(fù)良好， rtPA 治療沒有帶來 明顯的益處。Post-hoc分析表明，rtPA治療組中的死亡率和致殘率較低 （II 級）。試驗的方法學(xué)非常好，避免納入CT表現(xiàn)為多發(fā)性梗死的患者。其結(jié)果是ECASS- I中患者的嚴(yán)重程度比其他研究輕，患者的總體預(yù)后更好， 但這卻降低其檢測 rtPA 治療作用的可能性。 rtPA 治療組的有癥狀顱內(nèi)出 血率明顯升高（8.8比3.4）（ I級）。一項美國的試驗檢測了卒中后5h內(nèi)進(jìn)行 rtPA治療

6、的效果，結(jié)果與 ECASS- I相似，2組之間都有大約1/3的患者 獲得了良好的轉(zhuǎn)歸，治療組的有癥狀出血率更高 （7 比 1.1） 。另外一項美國的試驗發(fā)現(xiàn)在卒中后6h內(nèi)rtPA治療沒有益處（I級）。在 rtPA 被批準(zhǔn)用于治療急性缺血性卒中患者以后，幾個小組報道了在社區(qū)中應(yīng)用rtPA治療的效果（V級）。最近的一項研究表明，在 NIHSS評 分10 分和基線 CT 掃描正常的患者中， rtPA 治療的良好反應(yīng)率最高。 一 些小組報道的顱內(nèi)出血和轉(zhuǎn)歸良好的比例與 NINDS 試驗中相似，而另一 些則不然。除了顱內(nèi)出血危險以外，還有幾個問題被提出來，潛在的不良 反應(yīng)包括其他部位出血、心肌破裂 （如

7、果在急性心肌梗死后短時間內(nèi)進(jìn)行 rtPA 治療）和過敏反應(yīng)等。 另外， 還有些患者甚至存在 1 個或多個 rtPA 治 療禁忌證，如超過治療時間窗時，也接受了 rtPA 治療。違反 FDA 批準(zhǔn)的 治療方案的事情經(jīng)常發(fā)生，這將導(dǎo)致治療相關(guān)性并發(fā)癥的危險性增加 （V 級）。關(guān)于開始 rtPA 治療的時間問題的爭論也值得關(guān)注，在 NINDS rtPA 研 究的一項亞組分析中報道了時間對治療的影響作用。與安慰劑組相比，在 癥狀出現(xiàn)后 90min 內(nèi)開始 rtPA 治療時， 3 個月后獲得良好轉(zhuǎn)歸的比數(shù)比 （OR）為 2.11（95CI , 1.33-3.55），而在 90-180min 內(nèi)幵始治療的

8、 OR 為 1.69（1.09-2.62） 。因此得出治療越早越好的結(jié)論。然而，在卒中發(fā)病后 90-180min內(nèi)幵始治療的患者中僅有 19NIHSS評分冬5分，安慰劑組為 4。在這一觀察的基礎(chǔ)上，由于輕度卒中患者接受 rtPA 治療后轉(zhuǎn)歸良好的 可能性更大，因此這可以解釋為何在 91-180min 內(nèi)進(jìn)行治療時的總體益 處較小。盡管這項時間 -治療亞組分析是預(yù)先制定的，但仍然必需試探性的接受其結(jié)果。 NINDS rtPA 試驗的時間 -治療分析將患者分層后分為 2 類，0-90min 和 91-180min ，而沒有根據(jù)基線 NIHSS 評分來分層。 從研究人 員那里得到的資料提示， 在 9

9、1-180min 內(nèi)進(jìn)行治療者的 rtPA 的有益效果 并不完全能用基線卒中嚴(yán)重程度的失衡來解釋。 在 NINDS rtPA 卒中試驗 中，對于基線 NIHSS 評分 <5 分且在卒中發(fā)病后 91-180min 內(nèi)進(jìn)行治療 的患者，其校正后的 3 個月良好轉(zhuǎn)歸的 OR 為 1.68(95CI ， 1.02-2.77 ； P=0.041) ，“校正”是指在校正與3 個月良好轉(zhuǎn)歸明顯相關(guān)的變量 如年齡， 基線 NIHSS 評分，入院時平均血壓 (AMBP) ，糖尿病，早期 CT 表現(xiàn)，年 齡XNIHSS ,年齡XAMBP后得出的比數(shù)比。這與隨機分組中91-180min 內(nèi)進(jìn)行治療的患者的結(jié)果

10、是相似的。3.3 靜脈應(yīng)用鏈激酶由于治療組患者中轉(zhuǎn)歸不良或死亡率過高， 3 項鏈激酶試驗都被迫提前 中止了( I級)。其應(yīng)用的鏈激酶劑量為 150萬單位，與治療心肌梗死時相 似，這一劑量可能對卒中患者來說太高。另外，治療是在癥狀出現(xiàn)后 6h 內(nèi)進(jìn)行的。試驗也納入了那些有高度出血性并發(fā)癥危險的重癥卒中患者。 目前還沒有證據(jù)說明急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用鏈激酶是有益的。3.4 其他溶栓藥物其他可用于急性缺血性卒中治療的靜脈溶栓藥物包括瑞替普酶(reteplase) 、尿激酶、乙?；w溶酶原鏈激酶激活復(fù)合物 (anistreplase) 和葡萄球菌激酶，但這些藥物還沒有經(jīng)過廣泛的測試。3.5 去纖酶安克

11、洛酶 (Ancrod) 是一種從蛇毒中提取的可降解纖維蛋白原的酶， 已經(jīng) 經(jīng)過了一系列臨床研究。初步試驗表明，它可改善血纖維蛋白原水平<100mg/dl的卒中患者的轉(zhuǎn)歸（I級）。隨后的一項研究發(fā)現(xiàn)，它對患者有 良好的益處一危險比（I級）o3.6 結(jié)論靜脈 rtPA 治療是目前惟一被 FDA 批準(zhǔn)的治療急性缺血性卒中的方法，在卒中發(fā)病3h內(nèi)經(jīng)過仔細(xì)選擇的患者中進(jìn)行 rtPA治療可改善轉(zhuǎn)歸（I級）o 治療越早（如90min內(nèi)）可能獲得的轉(zhuǎn)歸就越好（U級），在90-180min 內(nèi) 進(jìn)行治療也是有益的（I級）o rtPA治療與有癥狀顱內(nèi)出血有關(guān)，有時可能 是致死性的（I級）o rtPA治療后顱

12、內(nèi)出血的治療仍然是個問題，預(yù)防出血 性并發(fā)癥的最好方法是對患者進(jìn)行仔細(xì)的挑選和謹(jǐn)慎的輔助治療。對患者 密切觀察和監(jiān)護(hù)以及高血壓的早期治療也至關(guān)重要。抗凝劑和抗血小板藥 物應(yīng)該在 rtPA 治療后 24h 后才能應(yīng)用。3.7 推薦強烈推薦在缺血性卒中發(fā)病 3h 內(nèi)在經(jīng)過仔細(xì)選擇患者中應(yīng)用靜脈 rtPA 治療 （0.9mg/kg ，最大劑量 90mg）（A 級）。rtPA 的治療決策應(yīng)該在嚴(yán)格遵守其選擇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行（表 7），醫(yī)療人員應(yīng)該熟悉每一條標(biāo)準(zhǔn)以判斷患者是否適合進(jìn)行治療。 rtPA 治療兒童卒 中患者的安全性和有效性還不確定。對于重度卒中患者 （NIHSS 評分>22 分），無論

13、是否進(jìn)行 rtPA 治療其預(yù)后都非常差，因此對于這一部分患者應(yīng) 該特別注意，然而他們?nèi)匀荒軓闹委熤蝎@益。對于不需使用硝普納就可降 低血壓的高血壓患者可進(jìn)行溶栓治療，在開始治療前醫(yī)生應(yīng)該對血壓的穩(wěn)3h定性進(jìn)行評估。由于時間有限，大多數(shù)血壓明顯升高的患者不可能在 時間窗能對血壓進(jìn)行充分的控制。對于卒中發(fā)病時存在癲癇的患者，只要醫(yī)生能夠確定功能缺損是由于卒中而不是癲癇引起的，就可以進(jìn)行溶栓治 療。盡管簽署知情同意書不是必需的， 但應(yīng)該象其他內(nèi)科或外科操作一樣， 告知患者及其家屬可能出現(xiàn)的潛在危險和益處。到目前為止，還沒有其他任何一種溶栓藥物被確定可作為安全有效的rtPA 替代藥物。目前可用的資料還不

14、支持臨床應(yīng)用鏈激酶或安克洛酶 （A級）。表 7 缺血性卒中患者 rtPA 治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能缺損由缺血性卒中引起神經(jīng)功能體征不能自發(fā)性恢復(fù)神經(jīng)功能體征較嚴(yán)重且不是孤立性的神經(jīng)功能重度缺損患者慎用排除 SAH在癥狀出現(xiàn) 3h 內(nèi)最近 3 個月無頭部創(chuàng)傷和卒中病史最近 3 個月無心肌梗死最近 21d 無胃腸道或泌尿道出血最近 14d 無重大手術(shù)最近 7d 無不可壓迫部位的動脈穿刺無顱內(nèi)出血史收縮壓 <185mmHg 且舒張壓 <110mmHg體檢時無活動性出血或急性創(chuàng)傷 （骨折）的證據(jù)未進(jìn)行口服抗凝治療，如果有，INR應(yīng)冬1.5在最近 48h 內(nèi)未進(jìn)行肝素治療， aPTT 正常血小

15、板計數(shù)100 X109/L血糖濃度> 50mg/dl(2.7mmol/L)無發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癲癇CT 排除多發(fā)性梗死 (低密度范圍 >1/3 大腦半球 )患者或家屬同意3.8 輔助治療和出血性并發(fā)癥治療的推薦rtPA 治療患者的輔助治療見表 8。這些治療的組成部分與總體處理的其 他方面一樣，對 rtPA 治療的成功都非常重要。多數(shù)輔助治療都是針對降 低有癥狀顱內(nèi)出血或其他嚴(yán)重出血性并發(fā)癥風(fēng)險的。表 8 急性缺血性卒中靜脈 rtPA 治療方案l rtPA 0.9mg/kg( 最大劑量 90mg) ，先靜脈團(tuán)注 10(1min) ，其余劑量靜滴(60mi n)l 進(jìn)入 ICU

16、或卒中單元監(jiān)護(hù)l 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜滴 rtPA 過程中每 15min 一次，隨后的 6h 每 30min 一次，在后來的 24h 每小時一次l 如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、 急性高血壓、 惡心或嘔吐， (如果仍在靜滴 rtPA)立即停藥，進(jìn)行急診 CT 掃描l 定期測量血壓，最初 2h 每 15min 一次，隨后的 6h 每 30min 一次，在 后來的 24h 每小時一次 l如果發(fā)現(xiàn)收縮壓180mmHg 或舒張壓105mmHg ，增加測量血壓的頻 率；給予降壓藥物使血壓低于這一水平l 如果舒張壓在 105-120mmHg 或收縮壓在 180-230mmHg 范圍內(nèi)，給 予拉貝洛爾 10m

17、g ， IV， 1-2min ，每 10min 可反復(fù)或加倍使用，最大劑 量 300mg ；或初始劑量團(tuán)注后 2-8mg/min 靜滴l 如果舒張壓在 121-140mmHg 或收縮壓在 >230mmHg 范圍內(nèi)，給予拉 貝洛爾 10mg ， IV， 1-2min ，每 10min 可反復(fù)或加倍使用，最大劑量 300mg ；或初始劑量團(tuán)注后 2-8mg/min 靜滴；如血壓還未控制，考慮用 硝普納l 如果舒張壓 >140mmHg ，給予硝普納 0.5ug/kg/min 靜滴直至理想血壓l 鼻胃管、留置尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管應(yīng)該延期放置4 動脈內(nèi)溶栓治療1996 年卒中指南的補充推薦認(rèn)

18、為，動脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物應(yīng)該是試驗性 的，只應(yīng)該在臨床試驗中應(yīng)用。這一推薦是建立在對急性卒中患者包括基 底動脈閉塞患者應(yīng)用不同溶栓藥物 （尿激酶、鏈激酶、 rtPA） 進(jìn)行的無對照 的小型研究結(jié)果基礎(chǔ)上的。直到 1996 年另外幾項研究完成后，接受動脈 內(nèi)溶栓治療的患者數(shù)量越來越多 （V級）。盡管 MCA 閉塞患者動脈內(nèi)溶栓治療后的再通率較高，但目前還沒有直 接比較急性缺血性卒中患者靜脈和動脈內(nèi)溶栓治療療效的研究。彌散和灌 注 MRI 研究提供的一些病理生理學(xué)證據(jù)表明， MCA 再通與梗死灶體積減 小和臨床轉(zhuǎn)歸改善有關(guān)。然而，動脈內(nèi)溶栓的血管再通的優(yōu)點可能被導(dǎo)管 治療固有的危險性和動員動脈內(nèi)治療

19、所必需的資源而耽擱的時間所抵消一項前瞻性隨機安慰劑對照U期研究評估了動脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原(r-proUK) 結(jié)合肝素治療的療效，證實這種聯(lián)合治療可獲得更佳的血管再 通率，但同時也會增加顱內(nèi)出血的危險(I級)。這一結(jié)果促使另一項多中心隨機對照試驗評估了動脈內(nèi) r-proUK 溶栓治療 MCA 閉塞 6h 內(nèi)卒中患 者的療效，安慰劑組和治療組患者都給予肝素。在意向治療分析中，治療 組 121 例患者中的 40 和對照組 59 例患者中的 25 在 90 天后改良 Rankin 評分為0-2分(P=0.043)( I級)。治療組中66的患者M(jìn)CA再通，而對照 組為 18(P<0.001) 。

20、治療后 24h 內(nèi)顱內(nèi)出血伴神經(jīng)功能惡化的比例在治療 組為10,對照組為2(P = 0.06)( I級)o 2組間的總體死亡率沒有差別。由 于 FDA 還沒有批準(zhǔn)這種藥物，所以 r-proUK 還不能用于臨床。卒中緊急處理 (EMS)Bridging 試驗評估了靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用 riPA 治療缺血性卒中的可行性(川級)，結(jié)果表明，在靜脈應(yīng)用較小劑量的rtPA后進(jìn)行動脈內(nèi)治療，可獲得血管再通并具有較好的安全性。一項檢測兩者 聯(lián)合治療療效的試驗正在進(jìn)行中。血管內(nèi)治療專家正在應(yīng)用動脈內(nèi)溶栓技術(shù)治療繼發(fā)于大的顱內(nèi)動脈包 括基底或 MCA 閉塞的急性缺血性卒中患者。大多數(shù)進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療 的醫(yī)療中

21、心都應(yīng)用 rtPA ，盡管對于 rtPA 動脈內(nèi)應(yīng)用的安全性和療效還有 待于證實。4.1 結(jié)論對繼發(fā)于 MCA 閉塞的急性卒中患者， 經(jīng)過仔細(xì)選擇后利用至少 1 種特 異性溶栓藥物進(jìn)行動脈內(nèi)治療似乎有些益處(I級)o溶栓藥物動脈內(nèi)應(yīng)用或靜脈應(yīng)用的相對療效還沒有確定。另外，動脈內(nèi)溶栓治療所需要的資源(設(shè)備和血管內(nèi)治療醫(yī)生 )還沒有廣泛的普及。將患者轉(zhuǎn)送至擁有這些資源的醫(yī)院或動員這些資源所需要的時間可能會耽擱治療。另外，進(jìn)行輔助診 斷檢查如彌散和灌注 MRI 以選擇接受動脈內(nèi)治療的患者也可能會進(jìn)一步 拖延時間和影響轉(zhuǎn)歸。這些時間的耽擱可能會削弱急性缺血性卒中患者動 脈內(nèi)溶栓的療效。4.2 推薦對于

22、由 MCA 等大動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時間在 6h 內(nèi)，經(jīng)過選擇后可進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療 (B 級)。應(yīng)該認(rèn)識到動脈內(nèi)溶栓治 療還沒有被 FDA 批準(zhǔn)。另外，已經(jīng)經(jīng)過前瞻性隨機試驗檢測的動脈內(nèi)溶 栓治療藥物 (r-proUK) 目前還不能用于臨床。因此，在連續(xù)病例研究資料 的支持下，多數(shù)人同意將目前可用的溶栓藥物 (rtPA) 用于動脈內(nèi)治療。連 續(xù)病例研究提示這種方法對基底動脈閉塞患者在更長的時間內(nèi)進(jìn)行治療 可能是有益的。患者需要進(jìn)入可立即進(jìn)行腦血管造影和介入神經(jīng)放射學(xué)治 療的有經(jīng)驗的卒中治療中心。重要的是，在患者應(yīng)用靜脈 rtPA 治療后也 可進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療。5 抗凝治療急

23、性卒中治療中緊急抗凝的有效性還是一個存在爭論的問題，這促使 AHA 和美國神經(jīng)病學(xué)會 (AAN) 在最近發(fā)表了一項聯(lián)合聲明。在許多方面， 如最好采用哪種抗凝劑、需要的抗凝強度、給藥途徑、治療療程和在開始 治療時是否應(yīng)該給予團(tuán)注劑量，都沒有一致的意見。 1994 年的指南認(rèn)為， 還沒有肝素治療急性缺血性卒中有效性的確切資料，因此沒有作出推薦， 并且說明肝素的應(yīng)用是醫(yī)生的個人醫(yī)療偏好問題，但醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到使用(或不使用 )這種藥物治療并不會改變轉(zhuǎn)歸。在那以后，有幾項臨床試驗檢 測了肝素、低分子肝素 (LMWH) 和肝素類似物的安全性和有效性。還沒有 確定神經(jīng)功能缺損或 CT 結(jié)果的嚴(yán)重程度是早期應(yīng)

24、用肝素的禁忌證。主要 的安全性問題是緊急抗凝治療可能會導(dǎo)致有癥狀顱內(nèi)出血。肝素通常用于近期發(fā)生卒中的患者以預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)和改善神經(jīng)功 能轉(zhuǎn)歸。腦栓塞研究小組估計，如果栓子性卒中患者不進(jìn)行治療的話，早 期栓塞復(fù)發(fā)的危險性大約為 1 2 。這個估計似乎有些偏高， 最近的臨床試驗 表明復(fù)發(fā)率較低 (0.3-0.5/d) 。早期復(fù)發(fā)性卒中相對較低的發(fā)生率意味著很 難判斷抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的效果。國際卒中試驗檢測了皮下注射 2 種劑量的肝素的效果， 雖然試驗是隨機 的，但并沒有采用盲法。這項試驗納入了卒中發(fā)病后 48 h 內(nèi)的患者，皮 下注射 5000U 或 25000U 肝素，不進(jìn)行靜脈滴注，也不

25、監(jiān)測抗凝水平和 調(diào)整劑量。因此有些患者劑量過大，出血性并發(fā)癥危險增加；而另一些患 者劑量不足導(dǎo)致治療無效。另外，試驗納入的患者在抗凝治療前并不必需 進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。盡管肝素可有效降低早期卒中復(fù)發(fā)的危險性，但包 括在房顫患者在內(nèi)，出血性并發(fā)癥發(fā)生率的增加抵消了這種益處(I級)05.1 LMWH幾項試驗檢測了 LMWH 治療急性缺血性卒中的療效，但結(jié)果有很大差 異0香港的一項小型試驗檢測了卒中后以 2 種劑量的速避凝 (naarin) 皮下 注射治療 10d 的效果， 雖然在治療結(jié)束或 3 個月后都沒有觀察到益處， 但 接受較大劑量速避凝治療者的6個月死亡率比對照組明顯降低(I級和U級)0另一

26、項速避凝試驗表明， 2 種劑量對轉(zhuǎn)歸都并沒有任何改善，但治療后嚴(yán)重出血危險性明顯增加，特別是較大劑量組（I級）。挪威的一項研究對法安明 （dalteparin） 和阿司匹林預(yù)防心源性栓塞性卒中患者早期復(fù)發(fā)或 改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的療效進(jìn)行了比較，雖然沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)歸改善或卒中復(fù)發(fā) 率有明顯差異，但阿司匹林治療組復(fù)發(fā)性卒中發(fā)生率更?。↖級），法安明治療組的出血率比阿司匹林組更高。德國的 1 項試驗比較了不同劑量 certoparin的療效（I級），在4個劑量組中，沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)歸的差別，最高 劑量組的出血率也最高。5.2 肝素類似物一項雙盲隨機安慰劑對照試驗檢測了 danaparoid（ORG 10172）

27、 改善急 性缺血性卒中轉(zhuǎn)歸的有效性。這是最近惟一一個檢測靜脈抗凝治療并包括 應(yīng)用團(tuán)注劑量和根據(jù)抗凝水平調(diào)整劑量的試驗。由于有癥狀出血性轉(zhuǎn)化的 發(fā)生率增加， 這項試驗中止了對中到重度卒中患者 （NIHSS 評分 15 分或更 高）的治療（I級）。Danaparoid 并不能降低神經(jīng)功能惡化或卒中復(fù)發(fā)的危 險性，包括那些心源性栓塞患者；也沒有改善轉(zhuǎn)歸良好的可能性（I級）o這項試驗對不同類型缺血性卒中患者進(jìn)行亞組分析，只有大動脈粥樣硬化 引起的卒中亞組可從抗凝治療中獲益。5.3 抗凝作為輔助治療目前在靜脈 rtPA 治療后 24h 內(nèi)應(yīng)用抗凝劑和抗血小板凝聚藥是禁忌 的。這一限制是在 NINDS試驗的方案基礎(chǔ)上制定的。上面討論過的2個尿激酶原試驗都將肝素作為急性治療方案的一部分，其對照組患者只進(jìn)行 肝素治療。在第一項試驗的2個劑量肝素治療組中，劑量較大者的血管再通和出血性轉(zhuǎn)化危險性都高于低劑量組（U級）o 2項小型試驗檢測了 rtPA 治療后立即進(jìn)行靜脈肝素治療的效果 （V級），結(jié)果獲得了滿意的轉(zhuǎn)歸