兒童診斷與評估

1、（4）評估在隨班就讀工作中具有重要的意義和作用，它可以提高隨班就讀的管理水平，改 善隨班就讀的教學(xué)質(zhì)量，逐步實現(xiàn)融合教育的目標，促進隨班就讀的發(fā)展。傳統(tǒng)意義上的評 估一般與標準化測驗或量表聯(lián)系在一起,如智力測驗、行為評定量表、綜合成就測驗等,它們 都屬于正式測驗。雖然這些正式的評估手段可以提供一些非常有價值的信息,但未能提供兒 童下一步學(xué)習(xí)所需要的詳細信息,對教師的教學(xué)沒有直接的指導(dǎo)和幫助。所以國際上實施融 合教育的國家越來越多地開始采用一些非正式的評估方式,如課程本位評估、真實性評估、 動態(tài)性評估、生態(tài)評估等,將他們與自身相比較,綜合考察周圍環(huán)境對他的影響,從而更科學(xué) 地評價融合環(huán)境下殘疾兒

2、童的表現(xiàn)27。特殊需要兒童的教育診斷評估需要由一定比例的專業(yè)人員、管理人員組成診斷評估團隊來執(zhí)行。綜合已有研究，可以將整個評估過程分為四個階段，即評估前的備階段、診斷評估的實施階段、分析綜合資料并提出具體的評估鑒定的階段以及評估結(jié)果的應(yīng)用階段。一、準備階段      特殊需要兒童教育診斷評估的準確性、科學(xué)性以及針對性如何，除了診斷評估中的技術(shù)問題之外，正式實施評估前的準備工作也是非常重要的一環(huán)，它在某種程度上決定了評估的效果和質(zhì)量。因此，在特殊需要兒童正式評估前，首先要把好評估的準備工作這一關(guān)。    &

3、#160; 在評估的準備階段，我們要作好兩個方面的準備，一是明確評估目的和了解評估對象，二是設(shè)計好評估方案。      （一）明確評估目的和了解評估對象      1明確評估目的      評估目的是指通過評估明確想要獲得的結(jié)果或想要解決的問題。在特殊教育領(lǐng)域，特殊需要兒童的診斷評估有著廣泛的應(yīng)用，其目的主要有篩查、鑒別、制定個別化教育計劃，進行教育評價等。在進行評估之前，首先要明確此次評估的目的，以便于確定評估的內(nèi)容，選擇恰當?shù)脑u估工具和方法。

4、不同的評估目的，其評估的內(nèi)容、工具和方法之間也不盡相同。如，普通小學(xué)三年級有個男生，班主任和其他任課老師都反映該生學(xué)習(xí)很用功，做作業(yè)態(tài)度很認真，但總是會出錯，經(jīng)常把數(shù)字看錯、看顛倒，寫字丟三落四，另外，寫字用力很大，看上去這孩子也不笨，學(xué)習(xí)成績卻遠遠低于其表現(xiàn)水平。請專家給他做診斷評估。很顯然，這個評估的目的是要鑒別。通過智力測驗、適應(yīng)行為評定量表、視聽覺檢查、感覺統(tǒng)合能力檢查來判斷其是否是特殊需要兒童，若是，同時判斷他是智力障礙還是學(xué)習(xí)障礙，程度如何。      2了解評估對象      明確

5、了評估目的以后，實際上評估者已經(jīng)知道評估的對象是誰了。僅僅知道這一點還不夠，要想設(shè)計出一個合適的評估方案，還要進一步了解評估對象的類別、年齡、閱讀水平等，以便選擇更恰當?shù)脑u估工具和評估方法。如給盲生做教育評估，就要考慮掌握盲文的盲生和沒有掌握盲文的盲生，所用的評估方法和評估工具就不盡相同，前者可使用自陳問卷或測驗做書面評估，而后者只能做口頭評估，還有一點要注意的是兩者都不能用視覺材料進行評估。再如，對聾生做教育評估，我們只能使用視覺材料，而不適宜用聽覺材料對其進行評估。）設(shè)計評估方案      明確評估的目的和評估的對象以后，接著就要考慮評估的

6、具體項目、內(nèi)容、工具及方法了。有些評估可能非常簡單，只需要對特殊需要兒童的某個特定領(lǐng)域做評估；有些評估比較復(fù)雜，需要對特殊需要兒童的整體狀況進行評估。無論是簡單的還是復(fù)雜的教育評估，都應(yīng)事先擬定一份評估方案。      1確定評估的指標體系（或評估項目）      所謂評估的指標體系，是指表征評估對象心理及相關(guān)屬性發(fā)展狀況的各級各類因素的集群及量化方法。簡單地說，就是要確定評估的具體范圍、具體項目。若評估弱智兒童的話就包括：智力測查、適應(yīng)行為評定、生長發(fā)育史、疾病史、家族史、教育史、體格檢查、教

7、育成就、家庭和學(xué)校情況等。      2選擇收集資料的方法、途徑和工具，并設(shè)計收集資料的程序評估的指標體系確定后，就應(yīng)該根據(jù)指標體系中所包含的內(nèi)容選擇收集資料的方法、途徑及采用的評估工具，并設(shè)計出評估的程序。      收集評估資料的方法有很多，如心理測驗、教育測驗、生理測量、觀察法、訪談法、問卷調(diào)查法、實驗法、作品分析法、醫(yī)學(xué)檢查等，要根據(jù)每項指標的具體要求選擇最適合的方法。如，測查智力最適合的方法就是智力測驗，了解兒童的家族史、教育史最好用訪談法，而了解兒童的體格和腦神經(jīng)功能則可以采用醫(yī)學(xué)檢

8、查。      選擇恰當?shù)脑u估工具和途徑。目前，國內(nèi)各個領(lǐng)域的評估工具有很多，如智力測驗就有十多種，在這些測驗工具里，本次評估究竟選用哪一種，就要根據(jù)我們的評估目的、評估對象來選擇。那么通過哪些途徑來搜集資料呢？例如，在本次評估中，要了解智障兒童的發(fā)育史，就需要訪談家長，訪談?wù)l呢，爸爸和媽媽？這就需要在評估之前做出決定。      收集資料的程序設(shè)計，就是為收集資料制定一個時間表。哪種資料先收集，哪種資料后收集，要看收集資料的難易程度和方便性。通常是先易后難，而真正的決定因素還是要考慮現(xiàn)實的各種

9、客觀條件。為了使收集資料工作能夠有序進行，評估者應(yīng)該先了解各方面的情況，通過和家長、任課老師、校長、醫(yī)生等協(xié)商，最后制定出一個相對合適的資料收集的時間表。      3評估人員的選擇和訓(xùn)練      由上述內(nèi)容可知，在特殊需要兒童的教育診斷評估中，所要搜集的資料多種多樣，有時評估組織者一人難以承擔(dān)全部的工作，需要組成一個評估小。組來共同完成評估資料的搜集工作，這也是特殊需要兒童診斷評估發(fā)展的一個趨勢。      評估小組的成員一定要經(jīng)過篩選，應(yīng)該

10、符合專業(yè)人員的標準。不過，有時很難找到合適的專業(yè)人選，作為組織者就應(yīng)該選擇大致相符的人選，并對他們進行專業(yè)培訓(xùn)，以保證收集資料的準確性、可靠性。      4組織好診斷評估小組（59人）      若評估的目的是為了給特殊需要兒童制定個別化教育計劃，那么，根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)就要成立一個診斷評估小組，這個小組的成員除了包括搜集資料的小組成員以外，還應(yīng)包括特殊需要兒童的任課老師、學(xué)校的校長或相關(guān)的管理人員、特殊教育專家、心理學(xué)工作者、醫(yī)生及兒童家長等。成員在59人之間，人員確定后還要與他們一一溝通，

11、確定能否參加、什么時間比較合適。      5與兒童家長聯(lián)系，爭取兒童家長的配合與支持      前面各項工作確定后，應(yīng)盡快與特殊需要兒童的家長取得聯(lián)系，爭取家長的支持與配合。      6物質(zhì)準備和活動場所的安排      上述各項工作安排好后，還要盡快準備評估時需要的相關(guān)的工具、器材等，也要為這次評估準備一個安靜、適宜的場所。二、特殊需要兒童教育診斷評估的測評階段  

12、60;   測評階段是檢查、測試、評估、詢問的階段，即通過和兒童本人以及家長的接觸，采用各類不同的方法來獲得有關(guān)兒童身心發(fā)展的有關(guān)數(shù)據(jù)和信息。在這個階段中，有三個步驟：      (1)由教育管理人員、普通教師接待前來參加評估的兒童和他們的家長，并和家長進行初步交談。確定每個兒童的評估目標。      (2)由義務(wù)人員、心理學(xué)工作者和特殊教育人員進行分項測評。      (3)收集和匯總各項專業(yè)性檢查測定資料，編號裝袋，核查有

13、無遺漏，送走參評的家長和兒童。三、特殊需要兒童教育診斷評估的綜合評定階段      （一）綜合評定      這是評估的最后一環(huán)，也是最重要的一環(huán)。評估小組將每位參評者的測定、評估的材料提交會議討論，通過分析、綜合和討論，為參評的兒童寫出書面的評估意見和教育建議。      (1)求同存異  把可靠的資料與需要證實補充的資料分開。有些用間接方式獲得的資料，如通過訪談父母所獲得的資料可能有誤差，即使是通過直接觀察所獲得的資料也可能因各種因

14、素的介入而引起評估對象行為的改變。因此，在對資料進行綜合之前必須明確哪些資料是準確的，哪些資料需要進一步的證實。      (2)找矛盾，探原因  分析所收集的各種評估資料之間是否有矛盾，若有矛盾，則要分析其原因，還要分析哪一個更可靠，或重新驗證。      (3)剔除無效資料  剔除對評估和制定教學(xué)計劃無用的資料。搜集到的資料，有些雖然很真實、很準確，但是這些資料對于制定教學(xué)計劃無用，評估者必須果斷地剔除這些無用資料，以免影響判斷。     &

15、#160;(4)得出結(jié)論  運用專業(yè)知識以合理的方式比較和解釋各種資料，根據(jù)評估的目的對評估對象的心理發(fā)展狀況及存在的各種問題作出書面結(jié)論。      (5)提出建議  根據(jù)評估結(jié)論，向老師和家長提出書面的教育、康復(fù)建議，以便為制定個別化教育計劃提供指導(dǎo)。      （二）評估報告中應(yīng)包含的項目      (1)基本資料  包括個案的姓名、性別、出生日期等。    

16、 (2)評估目的  描述個案進行該項評估的原因及目的，包括轉(zhuǎn)介資料。      (3)標準化測驗所得資料  指與評估內(nèi)容直接相關(guān)的標準化測驗結(jié)果及測驗結(jié)果的解釋。      (4)非標準化測驗所得資料  包括經(jīng)由觀察、訪談等過程所取得與評估目的有關(guān)的資料。非正式測驗往往可以補充和驗證正式測驗的信息。      (5)結(jié)果解釋  將所有相關(guān)資料進行整合后，針對評估目的提出結(jié)果解釋。 

17、60;    (6)建議  根據(jù)結(jié)果，提出具體建議，包括教學(xué)、輔導(dǎo)及相關(guān)服務(wù)等。兒童孤獨癥的診斷目前 ， 兒童 孤獨癥雖然已成為一個獨立的疾病實體，但其診斷仍是臨床醫(yī)師特別關(guān)注的問題。充分掌握該障礙的主要臨床特征、了解精神障礙的診斷程序、了解各個分類系統(tǒng)中兒童孤獨癥的診斷標準對于正確診斷具有非常重要的意義。首先 ， 雖 然孤獨癥兒童常常存在多動、情緒不穩(wěn)、自傷等表現(xiàn)，并常常伴有智力發(fā)育的落后，或伴有癲摘、結(jié)節(jié)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但是該障礙的主要臨床表現(xiàn)主要涉及交往、交流和興趣行為3個領(lǐng)域，患兒存在社會交往缺陷、言語和非言語交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的

18、行為方式，充分了解和把握3大類核心癥狀是正確診斷兒童孤獨癥的基礎(chǔ)。其次 ， 與 其他精神障礙相似，兒童孤獨癥的診斷主要依據(jù)詳細而客觀的病史，全面的精神檢查，必要的心理評估，軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的輔助檢查。因此，(1)應(yīng)采集詳細而客觀的病史，充分了解兒童出生后的精神心理發(fā)展情況及各種相關(guān)情況，了解兒童是否存在發(fā)展的偏差及孤獨癥的3大類核心癥狀;(2)對兒童進行全面的精神檢查，包括對兒童的觀察和多種方式的交往溝通，通過對兒童父母離開時的反應(yīng)、進人新環(huán)境的反應(yīng)、對外界刺激的反應(yīng)、游戲中的表現(xiàn)等的觀察，并與兒童進行直接交往溝通，尤觀察交往過程中的互動、溝通、情緒交流等，了解兒童的交往、語言發(fā)展和溝

19、通、智能等方面的發(fā)展情況和興趣行為表現(xiàn)，從而確定兒童是否存在社會交往、言語和非言語交流、興趣行為、認知發(fā)展及其他精神活動的異常;(3)為了更好地了解兒童的發(fā)展水平，可選擇適合于兒童的量表對其發(fā)展水平進行評定，同時可選擇適當?shù)牧勘韺和墓陋毎Y癥狀進行評定，從而協(xié)助診斷;(4)對兒童進行軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以除外視、聽覺等障礙對兒童交往和交流的影響，必要時可對兒童進行頭顱CT、MRI或腦電圖等檢查，但因該障礙的診斷主要基于兒童發(fā)展和行為方面的特征性異常，因此CT、MRI、腦電圖等檢查對診斷并無幫助，主要用于尋找可能的病因及確定共存的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。最后 ， 結(jié) 合上述資料與兒童孤獨癥的診斷標

20、準對兒童做出診斷。目前，除ICD一10精神與行為障礙分類臨床描述和診斷要點無具體的診斷條目外，DSM一W、中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版(cCMD一3)均有詳細的診斷標準和診斷條目，這些診斷標準均以兒童孤獨癥的3大類核心癥狀為核心，具有理想的信度和效度，不同診斷系統(tǒng)的一致性也很高，因此，可廣泛用于兒童孤獨癥的診斷“。但是，因兒童正處于發(fā)育中，各種能力的發(fā)展與患兒的年齡密切相關(guān)，因此，無論哪個診斷體系都有部分診斷條目不完全適用于所有孤獨癥患兒。例如，“想象性游戲”并不適用于心理年齡在12月齡以下的兒童和很高功能的孤獨癥患兒;刻板重復(fù)行為在孤獨癥嬰兒中也較少出現(xiàn);CCMD一中“活動過度”的條

21、目不能很好地反映兒童孤獨癥的核心癥狀，因此可能導(dǎo)致與其他系統(tǒng)診斷不一致3。因此，為使兒童孤獨癥、尤其是2歲以下兒童孤獨癥得到正確的診斷，對診斷系統(tǒng)中存在的問題進行補充和修訂很有必要。在鑒 別 診 斷方面，把握兒童孤獨癥的起病年齡和3大類核心癥狀具有非常重要的意義。Asperger綜合征與高功能孤獨癥的鑒別診斷方面仍然存在較多問題。目前Asperger綜合征在疾病分類中的地位尚未最后確定，是否是一個獨立的疾病實體尚存在爭議，Asperger綜合征患兒是否可以存在語言障礙，他們交流方面的特點是什么，他們的交往與孤獨癥兒童有何區(qū)別，他們是否還存在其他特征性的行為特征?這些都是需要進一步探討和闡明的問

22、題。因此希望即將出版的國際疾病分類第1版(ICD一11)能夠為Asperger綜合征和高功能孤獨癥的鑒別診斷提供更多的依據(jù)。2 兒童孤獨癥的評估兒童 孤 獨 癥是一種心理發(fā)育障礙，患兒不僅存在3大類核心癥狀，智力發(fā)展也可能受損，同時還可能伴有其他非特異癥狀，因此對患兒進行全面的評估不僅有助于了解患兒存在的癥狀及嚴重程度，也有助于了解患兒疾病的發(fā)展水平，從而能夠幫助臨床醫(yī)師對患兒做出更加科學(xué)的診斷，并有利于教育訓(xùn)練計劃的制定和各項科研工作的開展。2.1針對兒童孤獨癥癥狀的評估2.1.1 主要用于兒童孤獨癥篩查的量表(1)嬰幼兒孤獨癥量表(checklistforautisminloddle。，C

23、HAT):該量表由Bamn一cohen等.于192年編制，包括9個詢問父母、由父母回答的項目和5個專業(yè)人員觀察評定的項目，靈敏度為0.180.85，特異度為0.98一1.0，適用于18月齡嬰幼兒孤獨癥的篩查;(2)改良嬰幼兒孤獨癥量表(modifiedchecklistfor autismintoddlers，M一CHAT ):該量表為CHAT父母問卷部分的擴充版，由Robins等閣201年完成，共包括30個項目，由父母根據(jù)兒童的情況予以填寫，靈敏度為0.95一0.97，特異度為0.95一0.9，可用于24月齡嬰幼兒孤獨癥的篩查，是兒童孤獨癥早期篩查較好的工具;(3)2歲兒童孤獨癥篩查量表(s

24、creeningtol forautismintwoyear一olds，STAT):該量表由Stone等于197年編制，包括12個項目，反映兒童游戲、交流和模仿技能，需要經(jīng)過培訓(xùn)的人員對兒童進行評定，靈敏度為0.92，特異度為0.85，適用于2一3歲兒童孤獨癥的篩查6j;(4)L童孤獨癥行為量表(autismbehaviorchecklist，ABC):由Knlg等于1978年編制，包括5個能區(qū)57個項目，總分<53 分，孤獨癥可能性小，總分)67分，孤獨癥高度可能，當界限分定于67分時，靈敏度為0.38、0.58，特異度為0.76一0.97，適用于18月齡以上兒童孤獨癥的篩查6j，有學(xué)

25、者提出應(yīng)適當降低界限分以增加靈敏度，減少假陰性;(5)社會交往問卷(socidcomunicalion卿estionnaire，SCQ):由Berument等于199年編制，項目來自孤獨癥診斷訪談量表修訂版(autismdiagnosliCinterview一花vised，Anl一R)，共如個項目，評價兒童的社會交互作用、語言和交流、重復(fù)和刻板行為，由父母根據(jù)兒童情況填寫，界限分為巧分，靈敏度為0.85一0.%，特異度為0.67一。.80，適用于4歲以上兒童孤獨癥的篩查;克氏孤獨癥行為量表(clancyautismbehaviorscale，CABS):由Clancy于1%9年編制，共14個項

26、目，界限分為7分，適用于2歲以上兒童孤獨癥的篩查，該量表靈敏度不夠理想，適當降低界限分可能更有助于兒童孤獨癥的篩查，;(7)其他用于篩查的量表:Giliam孤獨癥評定量表(gilliamautism以ingscale，GARS)、廣泛發(fā)育障礙篩查量表(perVoivedsvelopmentaldisordersscreeni吧test，pDDST)、Rimland行為障礙兒童診斷量表(diagllosticform forbehavior一distud犯dchil板n，rormEZ)、交流和象征行為量表(comunica石。andsylll加11。behaviorscale，CSBs)等。在上

27、述量表中，除ABC、CABS已被引人我國外，其他量表均未被引人。2.1.2 主要用于輔助診斷的量表(1)兒童孤獨癥評定量表(childhod autismrating scale，CARS):該量表由Schopler等于1980年編制，雖然基于ICD一10和DSM一Iv之前的孤獨癥概念，但內(nèi)容接近現(xiàn)代對孤獨癥的認識，共巧個項目，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員通過觀察而評定，量表內(nèi)部一致性、評定者信度及效度均較好，適用于兒童、少年和成人孤獨癥的輔助診斷，界限分為30分，也有學(xué)者建議對于很小年齡的兒童應(yīng)稍微上調(diào)界限分，對于高功能孤獨癥的青少年和成人應(yīng)稍微下調(diào)界限分，該量表已被譯為多種語言，廣泛地應(yīng)用于孤獨癥

28、臨床和研究工作之中困。(2)ADI一R:由玩Couteur等于1989年編制而成，1994 年腸司、Rutte;及晚Couteur進行T修訂。Anl一R是一種以評定者為基礎(chǔ)、標準化、半定式、專業(yè)人員用的訪談量表，共包括6個部分(應(yīng)診患兒的家庭背景、發(fā)現(xiàn)異常的時間和各種里程碑的發(fā)育情況、言語和交流、社交發(fā)展和游戲、興趣和行為、多種非特異的行為和特殊技能)，其中言語和交流、社交發(fā)展和游戲、興趣和行為3部分與ICD一10、DSM一IV中兒童孤獨癥診斷標準關(guān)系最為密切，反映了兒童孤獨癥的3大類核心癥狀，是評定和判斷兒童有無異常的關(guān)鍵。該量表評定者信度、重測信度、內(nèi)部一致性均較好，效度也較好，需要培訓(xùn)后

29、方可使用，可用于2歲以上兒童孤獨癥的輔助診斷，并已被譯為多種語言，廣泛用于孤獨癥臨床和科研工作之中，在許多國家被譽為診斷的“金標準”sj。(3)孤獨癥診斷觀察量表(autismdi卿osticobserv ationschedule，ADoS):腸rd等于199年將原版不適合無語言兒童使用的ADOS和適用于學(xué)齡前無或有少許語言的Pre一Linguisti。AD0s合并而形成現(xiàn)在的ADoS，因此適用于從無語言的幼兒到語言流暢、智力正?；蚋咧巧痰某扇?，該量表使用者需要經(jīng)過培訓(xùn)，通過觀察對兒童交流、交往、游戲、想象力進行評定，是一個標準化、半定式的評定量表，評定者信度、重測信度、內(nèi)部一致性均較好，

30、效度也較好，日益廣泛地用于孤獨癥臨床和科研工作之中6。(4)其他用于輔助診斷的量表:孤獨癥和異常兒童行為評定工具(behaviorratinginstrumentforautisticandat即icalchildren，BRIAAC)、社交反應(yīng)量表(socialres卿nsivenessocale，SRS)、廣泛發(fā)育障礙評定量表(伴rvasivedevelopmen曰diso司e“ratingscale，PDDRS)、兒童社交行為問卷(children乞socialbehavior明estionaire，CSBQ)、行為總結(jié)評估修訂版(behavioralsumm面zedevaluation

31、一revised，BSE一R)、兒童交流檢查表(childrencommunication。hecklist，ccc)、Asperge:綜合征和高功能孤獨癥診斷訪談量表(aspergersyn面meandhigh一fonctio·ngautismdi卿osticinterview，ASDI)等。在上述量表中，除CARS 已被引人我國并在我國廣泛使用外，其他量表均未被引人。2.1.3 主要用于教育訓(xùn)練的量表(1)交往和交流障礙診斷訪談量表(di卿osticinterviewforsocialandc0mmunicationdiso記er，nlsco):該量表由Wing等于1990年編制，是一個標準化、半定式的訪談量表，基于譜系障礙的概念，而不是診斷分類。評定者需要經(jīng)過培訓(xùn)，通過對知情者的訪談評定兒童各個領(lǐng)域的發(fā)展情況和其需要，包括與孤獨癥譜系障礙相關(guān)的行為表現(xiàn)，各個能區(qū)的發(fā)展水平及一些非特異的行為(例如注意方面的困難和活動水平的異常)，適用于兒童和成人，主要用于兒童孤獨癥教育訓(xùn)練計劃的制定6。(2)心理教育量表修訂版(psycho一educationdpronlerevised，PEP一R):由Schopler等于1979年編制，l99()年予以修訂，包括2