人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期安全性及個(gè)體化治療的臨床研究

1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期安全性及個(gè)體化治療的臨床研究    【關(guān)鍵詞】  人工關(guān)節(jié)置換 圍手術(shù)期 高危 安全性 個(gè)體化    高齡高危患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)日益增加。而老年患者通常伴有心、肺、腦等多種疾病，加之人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的創(chuàng)傷特點(diǎn)，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，多帶來(lái)嚴(yán)重后果。以往對(duì)其并發(fā)癥的總結(jié)多從專業(yè)角度出發(fā)，有其局限性。本研究通過(guò)多學(xué)科多角度探討高?；颊呷斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的安全性，旨在提高對(duì)其安全性的認(rèn)識(shí)。1  資料與方法1.1  一般資料 選擇2002年9至2009年10月我科

2、實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換、人工股骨頭置換、雙膝或單膝關(guān)節(jié)置換患者125例。男68例，女57例；年齡6588歲，平均年齡73.4歲。1.2  方法 對(duì)本組125例入院期間圍術(shù)期回顧性分析，其中18例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；男12例，女6例；年齡7082歲，平均年齡73.4歲。股骨頭置換13例，全髖關(guān)節(jié)置換4例，雙膝或單膝關(guān)節(jié)置換1例。術(shù)前合并高血壓8例，心臟器質(zhì)性疾病10例（其中冠狀動(dòng)脈供血不足4例，左心室肥大1例，度房室傳導(dǎo)阻滯1例，度房室傳導(dǎo)阻滯1例，心房心顫動(dòng)2例，頻發(fā)室性早搏1例），合并型糖尿病5例，慢性支氣管炎肺氣腫3例。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍。2  結(jié)果  

3、;  發(fā)生肺栓塞4例，其中死亡2例；圍術(shù)期心肌梗死死亡1例；圍術(shù)期嚴(yán)重低血壓2例，經(jīng)搶救痊愈；圍術(shù)期心功能不全5例，經(jīng)治療痊愈；術(shù)后肺不張4例、肺部感染2例，其中氣管切開(kāi)呼吸機(jī)治療2例，均死亡。3  討論3.1  肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pte） 靜脈血栓栓塞癥（vte）包括兩種臨床類型，即深靜脈血栓形成（dvt）和pte，也是vte在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。高齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后另一嚴(yán)重的并發(fā)癥就是深靜脈血栓形成，既往文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓發(fā)生率較高，全髖置換tha術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)50%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率更高達(dá)40%80%1。深靜脈血栓發(fā)

4、生率與患者易發(fā)因素（靜脈栓塞病史、肥胖、術(shù)后活動(dòng)延遲、女性患者等等），手術(shù)技術(shù)（手術(shù)時(shí)間、軟組織創(chuàng)傷程度），術(shù)后管理方式等等多種因素有關(guān)。老年患者由于日?；顒?dòng)減少、術(shù)后臥床，血液黏滯度較高，下肢靜脈回流速度較慢，更易形成下肢靜脈血栓，且可導(dǎo)致致命性肺栓塞2。深靜脈血栓的治療以預(yù)防為主，術(shù)后盡早持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練，采用足泵、雙手由患者踝向膝關(guān)節(jié)向心擠壓患者下肢，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)等，都可以加速下肢靜脈回流，這些方法在防止發(fā)生下肢深靜脈栓塞有明顯作用，對(duì)于靜脈淤滯性皮膚潰瘍、肢體遠(yuǎn)端無(wú)脈等深靜脈血栓高?；颊?，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后使用速避凝等抗凝劑。本組病例1例發(fā)生于術(shù)中，3例在術(shù)后17 d。及早診斷是關(guān)

5、鍵，急性pvt臨床表現(xiàn)為休克、低血壓、右心衰，一經(jīng)確診及早溶栓?；颊甙Y狀常伴有胸痛，需要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷。3.2  圍術(shù)期心肌梗死 老年患者患多種疾病和重要臟器功能減退，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，尤其合并心血管疾病者3。此類患者多有不穩(wěn)定心絞痛病史，人工髖關(guān)節(jié)置換的高齡患者，由于常常伴有多臟器疾患，本組死亡1例系大面積前壁心肌梗死。及早診斷是關(guān)鍵，可盡早2 h內(nèi)介入ptca溶栓治療，并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。對(duì)高危人群應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，圍術(shù)期從麻醉管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、防止容量不足、抗凝治療入手，盡可能降低高?；颊叩膰g(shù)期交感系統(tǒng)的興奮性，目的是降低心肌氧耗，必要時(shí)擴(kuò)管、擴(kuò)冠治療。3.3&

6、#160; 術(shù)后早期低血壓 與手術(shù)創(chuàng)傷直接相關(guān)，本組2例發(fā)生在全髖置換、雙膝置換術(shù)后4 h內(nèi)。全髖失血量可達(dá)1 0002 000 ml，在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換中，使用止血帶可以減少出血，但需要正確使用，防止發(fā)生止血帶損傷。松止血帶后的再灌注中，還會(huì)出現(xiàn)過(guò)氧化物等自由基損傷，使血管通透性增加，容量重新分布于組織間隙。術(shù)中出血少往往是假象，疏于對(duì)術(shù)后4 h內(nèi)的血管容量補(bǔ)充，而麻醉術(shù)中多應(yīng)用大分子的膠體液，此種液體在血管內(nèi)存留4 h，一般于術(shù)后24 h已被分解代謝，故術(shù)后早期的膠體液補(bǔ)充仍應(yīng)引起重視。3.4  圍術(shù)期心衰 本組5例患者在術(shù)中和術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生急性左心功能不全，表現(xiàn)為術(shù)中或術(shù)后早

7、期低氧血癥、心源性哮喘。高齡高?；颊叽蠖嘈g(shù)前心功能23級(jí)，椎管內(nèi)麻醉會(huì)引起血壓下降，術(shù)中麻醉醫(yī)師常以快速擴(kuò)容為主以保持血壓穩(wěn)定，而術(shù)后的早期超負(fù)荷的液體治療也是誘因，筆者認(rèn)為高齡高?；颊咧行撵o脈壓（cvp）不應(yīng)超過(guò)10 cm。危重患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，特別是有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，可反映患者每一瞬間的血流動(dòng)力學(xué)變化，為麻醉者提供準(zhǔn)確、及時(shí)的信息，便于指導(dǎo)臨床用藥4，中心靜脈置管測(cè)壓可反應(yīng)患者血容量和右心功能狀況，也是搶救用藥的重要通路。3.5  術(shù)后肺不張與肺部感染 長(zhǎng)期臥床的高齡患者慢性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素和間斷小流量吸氧，以控制氣道感染，增加氧的儲(chǔ)備量，并給予化痰藥物，本組2例死于呼吸機(jī)的

8、相關(guān)性肺炎，此類患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。    通過(guò)加強(qiáng)圍術(shù)期綜合處理，使老年患者能安全渡過(guò)圍手術(shù)期。綜上所述，對(duì)高?；颊叩膫€(gè)體化治療是減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 soderman p，malchau h，herberts p.outcome aftertotal hip arthroplasty： part i： general health evalution in relation to definition of failure in the swedish national total hip arthroplasty register