表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化折疊人工晶體植入術(shù)臨床觀察

1、    表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化折疊人工晶體植入術(shù)臨床觀察            作者：劉 晶時(shí)間：2007-11-23 10:19:00                     【摘要】  目的  分析和探討

2、表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化折疊人工晶體植入術(shù)的安全性及療效。方法  對(duì)40例50只高度近視眼合并白內(nèi)障患者進(jìn)行表面麻醉下超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)，觀察術(shù)中疼痛感、并發(fā)癥及術(shù)后效果。結(jié)果  46眼無疼痛、2眼有輕微脹痛、2眼感脹痛，術(shù)中追加1次表面麻醉，2眼發(fā)生后囊膜破裂，1眼發(fā)生部分懸韌帶離斷，無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月視力0.5者占60%，1.0者占18%。結(jié)論  表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)安全、療效可靠、并發(fā)癥少。        【關(guān)鍵詞】  高度近

3、視；超聲乳化白內(nèi)障；表面麻醉               【Abstract】  Objective  To evaluate the effect and safty of phacoemulsfication and intraocular soft lens implantation operation with topical anesthesia in high myopia patients with cataract. M

4、ethods  The operation were performed successively in 40 patients (50eyes)with topical anesthesia. Pain during operation complication，postoperative effects.Results  46 eyes with no pain， 2 eyes with a little distending pain， 2 eyes with distending pain， and another topical anesthetic was gi

5、ven during operation. Intra-operative complications included posterior capsule rupture in 2 eyes，partial suspensory ligament breaking in 1 eye， but without retinal detachment. Postoperative 3 months visual acuity was 0.5 or better in 60%，was 1.0 or better in 18%.Conclusion  Phacoemulsfication u

6、nder opical anesthesia to treat high myopia patients with cataract is safe，with good effect and low complication.        【Key words】  high myopia；phacoemulsfication；topical anesthesia        高度近視眼白內(nèi)障是一種特殊類型的白內(nèi)障，屬于高難度的白內(nèi)障，文獻(xiàn)報(bào)道高度近視合并白內(nèi)障手

7、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較正視眼高出幾倍1。隨著超聲乳化技術(shù)水平的不斷提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累成熟，在吸收他人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我院眼科開展表面麻醉下經(jīng)角膜透明切口行超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)，獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。        1  資料與方法        1.1  一般資料  自2000年3月2003年12月在我院采用表麻下經(jīng)角膜透明切口高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)高度近視眼白內(nèi)障患者40例50眼，男27例32眼，女13例18眼；年齡4

8、778歲，平均65歲。白內(nèi)障類型：核性14眼，后囊下混濁24眼，皮質(zhì)性6眼，混合性6眼。核硬度級(jí)12眼，級(jí)2眼。術(shù)前視力（矯正）：光感0.2；眼軸2635mm；其中眼軸>30mm者16眼，眼B超檢查伴有鞏膜后葡萄腫19眼；玻璃體混濁32眼，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。植入的人工晶體度數(shù)在+12-5D之間。        1.2  麻醉及手術(shù)方法  術(shù)前1h滴美多麗眼液充分散瞳，0.4%倍諾喜表面麻醉，每5min點(diǎn)眼1次，共3次，視患者情況術(shù)前使用鎮(zhèn)靜劑和碳酸酐酶抑制劑起到鎮(zhèn)靜和降眼壓的效果。術(shù)前眼球不加壓，術(shù)中不做上直

9、肌縫線，開瞼器開瞼，3.2mm角膜刀作10點(diǎn)透明角膜緣隧道切口，15°刀2點(diǎn)鐘位作角膜輔助切口，前房?jī)?nèi)注入適量透明質(zhì)酸鈉，環(huán)形撕囊，水化分離后使核能自由旋轉(zhuǎn)，采用乳化劈核技術(shù)和攔截劈核技術(shù)等多種劈核方法將晶狀體核碎裂乳化吸出。超乳機(jī)采用AMO公司的WhiteStar型，能量30%35%，負(fù)壓280400mmHg。皮質(zhì)吸出、干凈后對(duì)后囊拋光，注入黏彈劑，植入AMO公司折疊型人工晶體于囊袋或睫狀溝內(nèi)。置換黏彈劑，從側(cè)切口注水至眼壓正常或略高，角膜緣切口檢查無漏水，結(jié)膜下注射妥布霉素2萬u及地塞米松2.5mg。        2&

10、#160; 結(jié)果        2.1  麻醉效果  麻醉效果分為顯效、有效、無效。顯效共46眼，手術(shù)過程中患者無痛覺并能很好地配合手術(shù)，眼球固視好。有效2眼，能與術(shù)者較好配合，有輕微痛感，眼球固視好，不需追加麻醉。無效2眼，不能與術(shù)者配合，有明顯痛感，眼球固視不好，需追加其他麻醉。        2.2  手術(shù)結(jié)果  術(shù)中并發(fā)癥：術(shù)中發(fā)生2例2眼后囊膜破裂，人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，2眼眼軸均大于30mm，1例1眼在劈核時(shí)發(fā)生部分懸韌帶斷

11、裂，術(shù)中仔細(xì)操作，仍將人工晶體植入囊袋。術(shù)中3眼小范圍的角膜后彈力層剝脫，未進(jìn)行處理，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后角膜保持透明。術(shù)后視力：術(shù)后1周視力：0.10.4者25眼，0.50.9者23眼，1.0以上者2眼；術(shù)后3個(gè)月矯正視力：0.10.4者20眼，其中16眼眼軸>30mm，黃斑變性6眼；0.50.9者26眼；1.0以上者4眼。術(shù)后有4眼角膜水腫較明顯，經(jīng)對(duì)癥治療均在1周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后未發(fā)生角膜失代償或視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。        3  討論       

12、 3.1  高度近視眼合并白內(nèi)障的特點(diǎn)  高度近視眼眼軸較長(zhǎng)，鞏膜較薄，往往伴有鞏膜后葡萄腫，晶狀體懸韌帶較正常眼數(shù)量相對(duì)減少而且細(xì)長(zhǎng)，脆性較大，懸韌帶容易斷裂；玻璃體液化較明顯，穩(wěn)定性較差，進(jìn)而對(duì)晶狀體的托浮作用亦弱；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度也較小。        3.2  表面麻醉的意義  白內(nèi)障手術(shù)通常采用的麻醉有表面麻醉、表面麻醉聯(lián)合球周麻醉或聯(lián)合球后麻醉達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果。各種麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥也不盡相同。球后麻醉可刺破眼球，尤其是高度近視眼患者眼軸較長(zhǎng)，常伴有鞏膜后葡萄腫，

13、更容易發(fā)生眼球穿孔。球周麻醉需要壓迫眼球，易引起心-眼反射，同時(shí)壓迫眼球可引起高度近視眼晶狀體懸韌帶離斷。表面麻醉的機(jī)制是通過結(jié)膜表面給藥，使藥物易于擴(kuò)散，迅速直接作用于三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的分支，使結(jié)膜、鞏膜、虹膜無痛，保證了眼內(nèi)手術(shù)的順利進(jìn)行。表面麻醉劑0.4%倍諾喜單次一滴的起效時(shí)間平均為24s，完全麻醉狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間約為9min，無痛持續(xù)時(shí)間平均為13min 4s2。目前，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高使得超聲乳化手術(shù)的時(shí)間縮短，操作熟練者可在10min左右完成手術(shù)。因而眼科表麻劑可以安全應(yīng)用于表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)。Jolliffe3報(bào)道了表面麻醉的可行性，并認(rèn)為表

14、面麻醉較球周、球后麻醉更安全。Claoue等4認(rèn)為表面麻醉在行小切口白內(nèi)障時(shí)是適合的，不影響手術(shù)的安全性，可避免球周、球后麻醉引起的并發(fā)癥。因而表面麻醉的最大優(yōu)點(diǎn)是可以最大限度地減少球周、球后麻醉引起的并發(fā)癥。尤其對(duì)全身患有心血管疾病的患者，增加了手術(shù)的安全性。并且表麻手術(shù)無須牽引上直肌、壓迫軟化眼球等步驟，不但縮短了手術(shù)時(shí)間，而且表面麻醉下手術(shù)可以讓患者的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)至最佳位，從而獲得最佳的手術(shù)視野。        Mclntyre5認(rèn)為表面麻醉在超聲乳化手術(shù)操作中有一定的危險(xiǎn)性，尤其是焦慮型的患者。因此適應(yīng)證的選擇十分重要，

15、年齡不易過大，能充分散瞳，且不伴有眼部炎癥。對(duì)聾啞、兒童、弱智、語言交流障礙、眼球震顫、精神高度緊張的患者均不易采用表面麻醉。同時(shí)應(yīng)向患者交代術(shù)中不擠眼、不用力咳嗽、不憋氣憋尿等注意事項(xiàng)消除患者的緊張心理，使手術(shù)順利完成。        3.3  高度近視眼白內(nèi)障術(shù)前檢查及術(shù)中操作注意事項(xiàng)  術(shù)前除常規(guī)檢查外還應(yīng)行眼部B超檢查了解有無視網(wǎng)膜脫離、鞏膜后葡萄腫及玻璃體混濁，A超反復(fù)多次測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，取平均值，切忌壓迫眼球。        術(shù)中角膜刀最好一次性

16、使用，避免后彈力層剝脫，盡量采用劈核技術(shù)，將晶狀體核劈為若干碎塊以減少超乳時(shí)間，減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損害；盡量在瞳孔區(qū)中央超乳，避免損傷虹膜和前囊撕囊口，從而減少對(duì)囊膜和懸韌帶的損傷作用，避免后囊膜破裂和懸韌帶的離斷。同時(shí)要控制灌注量，保持前房穩(wěn)定，避免出現(xiàn)因灌注量較大、前房較深而出現(xiàn)“晶狀體-虹膜隔后退綜合征”現(xiàn)象6，增加后囊膜破裂的幾率，引起玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。本文中2例后囊膜破裂者的眼軸均30mm，因    術(shù)中玻璃體清除干凈并將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，故未引起視網(wǎng)膜脫離。      

17、0; 3.4  影響術(shù)后視力的因素  高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后矯正視力往往較一般白內(nèi)障為差。影響術(shù)后視力的因素有眼軸的長(zhǎng)度、有無鞏膜后葡萄腫和眼底的病理改變7。眼軸越長(zhǎng)，眼底改變?cè)街兀橛徐柲ず笃咸涯[，則術(shù)后視力差。本組患者術(shù)后矯正視力0.5以上占60%，與翁宏等8報(bào)道的61%相近，本組眼軸2629mm者術(shù)后矯正視力0.5以上者為89%；而眼軸 30mm者術(shù)后矯正視力0.5以上者為21%。        總之，本文結(jié)果顯示，表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)不但是必要的，而且是可行的，并且安全有效，具有

18、較球后、球周麻醉更安全、快捷的優(yōu)點(diǎn)。 【參考文獻(xiàn)】    1  徐國(guó)旭，徐國(guó)彤，劉艷麗.高難度白內(nèi)障的超聲乳化手術(shù)技巧及其并發(fā)癥的處理. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19(6)： 252-253.        3  Jolliffe DM， Abdei-khalek MN， Norton AC. Acomparison of topical. Anesthesia and retrobulban block for cataract surgery.Eye， 1997， 11(3)： 858-862.        4  Claoue