中國肺高血壓診斷和治療指南

1、中國肺高血壓診斷和治療指南一、一般性治療1避孕肺高血壓患者妊娠期病死率顯著升高，生育期女性患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。盡管急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性IPAH患者的妊娠安全性已有明顯改善，但仍應(yīng)在肺血管疾病?？坪彤a(chǎn)科醫(yī)師的嚴(yán)密隨訪下進(jìn)行，剖宮產(chǎn)為此類患者首選方案。2康復(fù)和運(yùn)動訓(xùn)練病情相對穩(wěn)定的患者應(yīng)進(jìn)行適度運(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高運(yùn)動耐量、心肺功能和改善生活質(zhì)量。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟或呼吸病中心接受康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動 以不引起明顯氣短、眩暈、胸痛為宜。3擇期手術(shù)擇期手術(shù)會增加肺高血壓患者病情惡化的風(fēng)險，應(yīng)盡可能采用局部或區(qū)域阻滯麻醉，避免全身麻醉，尤其是需氣管插管的全身麻醉手術(shù)。4預(yù)防感染感染可導(dǎo)致肺高血壓患者病情

2、加重，推薦在秋冬交替季節(jié)接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險。5心理支持肺高血壓患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮和/或抑郁狀態(tài)，應(yīng)充分考慮并評估患者的精神心理狀態(tài)，鼓勵家屬給予心理支持，必要時請?？漆t(yī)師進(jìn)行干預(yù)和疏導(dǎo)。6出行約1/4的肺高血壓患者在飛行過程中會出現(xiàn)低氧狀態(tài)（定義為指尖氧飽和度時需1<85% ）。因此 WHO 心功能較差（川、W級）或動脈血氧分壓<60 mmHg謹(jǐn)慎飛行或在飛行過程中有氧氣支持。此外，肺高血壓患者應(yīng)避免前往高海拔（ 5002 000 m 以上）地區(qū)或低氧環(huán)境。二、支持性治療1 口服抗凝藥慢性血栓栓塞性肺高血壓（CTEPH ）患者需終生抗凝，特發(fā)性

3、肺動脈高壓（IPAH ）、遺傳性PAH和減肥藥相關(guān) PAH如無抗凝禁忌證可考慮長期抗凝治療, 而其他類型肺高血壓尚無證據(jù)支持抗凝治療可使患者獲益。但合并矛盾性栓塞的 艾森曼格綜合征以及合并肺動脈原位血栓形成的患者需酌情抗凝治療。2利尿劑失代償右心衰竭往往合并水鈉潴留，表現(xiàn)為中心靜脈壓升高、肝淤血、腹水和外周水腫。利尿劑可有效改善上述癥狀。臨床中對容量不足，尤其心導(dǎo)管測定 右心房壓力偏低，超聲心動圖提示左心室嚴(yán)重受壓且血壓偏低的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使 用利尿劑。常用利尿劑包括襻利尿劑和醛固酮受體拮抗劑。血管加壓素 V2受體拮抗劑在此類患者中尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需在有經(jīng)驗(yàn)的中心嚴(yán)密監(jiān)測下使用。應(yīng)用利尿劑時

4、應(yīng)監(jiān)測腎功能和血生化指標(biāo)避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血容量下降引起的腎前性腎功能不全。3吸氧當(dāng)外周血氧飽和度 <91%或動脈血氧分壓 <60 mmHg時建議吸氧，使血氧飽和度>92%。4地高辛和其他心血管藥物地高辛可改善 PAH患者心輸出量，但長期療效尚不清楚。對合并快速型房性心律失常患者可考慮應(yīng)用地高辛控制心室率。除左心疾病所致肺高血壓外，不建議對其他類型肺高血壓患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ） /血管緊張素H受體阻滯劑（ARB ）、卩受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和伊伐布雷定等藥物。特殊情況需應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率和癥狀，避免PAH靶向藥物和上述藥物合用產(chǎn)生嚴(yán)重不良

5、反應(yīng)。5鐵劑缺鐵在PAH患者中較為普遍，其可使 PAH患者運(yùn)動耐量下降，病死率增加，并且這種鐵缺乏與貧血無關(guān)。鐵缺乏患者可考慮鐵替代治療，推薦靜脈注射鐵劑。推薦意見：女性PAH患者應(yīng)避免妊娠（I,C）。PAH患者應(yīng)定期接種流感和肺炎疫苗（I,C）。應(yīng)對PAH 患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)（I, C）。對接受藥物治療的_PAH_患者建議在專人指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)鍛煉 （口 a, C）。WHO 心功能川 W級且動脈血氧分壓 <60 mmHg 的PAH 患者乘坐飛機(jī)時 建議吸氧（口 a , C）。PAH患者進(jìn)行擇期手術(shù)建議盡可能選擇硬膜外麻醉（口a , C）。PAH患者運(yùn)動鍛煉時以不引起明顯不適為宜（口b

6、, C）。合并右心功能不全和液體潴留的PAH 患者應(yīng)給予利尿劑治療（I, C）。IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān) PAH可考慮長期口服抗凝劑治療（口 b , C）。合并矛盾性栓塞的艾森曼格綜合征、合并肺動脈原位血栓形成的PAH 患者需酌情抗凝治療（H b , C ）oPAH患者應(yīng)糾正貧血和 /或缺鐵狀態(tài)（口 b , C ）oPAH 患者不建議使用 ACEI、ARB、B受體阻滯劑及伊伐布雷定，除非合并相關(guān)疾病如高血壓、冠心病或左心功能衰竭等（川，C）o三、鈣通道阻滯劑治療需強(qiáng)調(diào)，只有急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性的PAH患者可單獨(dú)使用大劑量鈣通道阻滯劑治療，心率偏快首選地爾硫，心率偏慢則首選硝苯地平或氨

7、氯地平。推薦意見：IPAH_、遺傳性_PAH_及藥物相關(guān)_PAH_患者如急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性，應(yīng)給予大劑量鈣通道阻滯劑治療（I，C）o建議對接受大劑量鈣通道阻滯劑治療的IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān) PAH患者密切隨訪，治療 34個月后全面再評價（包括右心導(dǎo)管檢查）（1,C）。對WHO_心功能I、_級且血流動力學(xué)明顯改善甚至接近正常的IPAH_、遺傳性PAH及藥物相關(guān) PAH患者，建議繼續(xù)給予大劑量鈣通道阻滯劑治療（I, C）。對 WHO 心功能川、W級或血流動力學(xué)改善不明顯的PAH 患者，建議啟動PAH靶向藥物治療（I,C）。對未接受急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)或結(jié)果陰性的患者，不建議應(yīng)用大劑量鈣

8、通道阻滯劑治療（川，C）。四、HAP靶向藥物治療1內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素系統(tǒng)異常激活是PAH發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。內(nèi)皮素-1主要通過與肺血管壁上的內(nèi)皮素受體A和B結(jié)合發(fā)揮肺血管收縮和促平滑肌細(xì)胞有絲分裂的作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑通過阻斷內(nèi)皮素-內(nèi)皮素受體信號傳導(dǎo)發(fā)揮治療PAH的作用。需注意，由于內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在致畸作用，服用此類藥物需嚴(yán)格避 孕。25型磷酸二酯酶抑制劑肺血管包含大量 5型磷酸二酯酶，而 5型磷酸二酯酶是環(huán)磷酸鳥苷（ cGMP ） 的降解酶，其抑制劑可通過 NO/cGMP 通路發(fā)揮血管舒張作用。目前 5型磷酸二 酯酶抑制劑主要包括西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非。3鳥苷酸環(huán)化酶

9、激動劑NO協(xié)同提利奧西呱是一種新型的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，可單獨(dú)或與高血漿中cGMP水平。利奧西呱是目前唯一具備PAH和CTEPH雙適應(yīng)證的靶向藥物。利奧西呱的常見不良反應(yīng)：消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）最常見（49% ）,約9%的患者出現(xiàn)低血壓，6%的患者出現(xiàn)咯血。大多數(shù)患者不良反應(yīng)為輕至中度，約11%的患者因無法耐受而停藥。利奧西呱禁忌與5型磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)用，既往反復(fù)咯血的患者慎用。4前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素可刺激腺苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，進(jìn)而擴(kuò)張血管。前列環(huán)素是目前最強(qiáng)力的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，且具有細(xì)胞保護(hù)和抗 增殖作用。依前列醇：依前列醇的起始劑量一般為2

10、4 ng ?kg-1 ?min -1，目標(biāo)劑量一般為 2040 ng?kg-1 ?min -1 ,最高可達(dá)100 ng ?kg -1 ?min -1以上，應(yīng)根據(jù)患者耐受性制定個體化 治療方案。依前列醇是目前 WHO 心功能W級 PAH患者的首選治療藥物。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要包括輸送系統(tǒng)異常、局部感染、導(dǎo)管阻塞和敗血癥。由于依前列醇半衰期極短，突然停藥可能出現(xiàn)病情加重、惡化甚至死亡。目前已有改良的依前列醇劑型，室溫下穩(wěn)定時間明顯延長（可達(dá)812 h ）。該藥即將在我國上市。伊洛前列素：伊洛前列素是一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，為可霧化吸入劑型，也可靜脈泵入。吸入伊洛前列素起效迅速，肺血管選擇性好

11、，對體循環(huán)影響較小。由于吸入伊洛前列素起效快速（25 min ），不僅可作為急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)用藥，也可用于肺動脈高壓危象的搶救。吸入伊洛前列素需配備合適的霧化吸入裝置（推薦壓縮霧化器），以便霧化顆粒高效地沉積于肺泡。吸入伊洛前列素常見的不良反應(yīng)包括面部潮熱、下頜疼痛、低血壓和咳嗽（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）。伊洛前列素亦可通過靜脈泵入，用于治療嚴(yán)重右心衰竭的PAH或CTEPH o曲前列尼爾皮下及靜脈注射起始劑量一般為1.25 ng ?kg -1 ?min -1，根據(jù)患者耐受程度逐漸加量，目標(biāo)劑量一般為2080 ng ?kg -1 ?min -1 o皮下注射曲前列尼爾最常見的不良反應(yīng)為注射部位疼痛和消化系統(tǒng)癥狀，其次為面部潮熱和頭痛等。其中注射部位疼痛和消化道癥狀是我國患者停藥的最主要原因。對出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的患者可考慮減緩加量速度，并適當(dāng)對癥治療。貝前列素貝前列素是首個化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的口服前列環(huán)素類似物。在歐美進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示貝前列素治療36個月可以改善IPAH患者的6 min步行距離，但其長期療效尚未確認(rèn)。司來帕格：司來帕格是一種口服選擇性前列環(huán)素IP受體激動劑，盡管其與其代謝產(chǎn)物具有和內(nèi)源性前列環(huán)素相似的作用模式，但其與前