出 入 境 人 員 健 康 檢 查 申 請(qǐng) 卡

1、出 入 境 人 員 健 康 檢 查 申 請(qǐng) 卡HEALTH EXAMINATION REGISTRATION FORM姓名/Surname Given name 性別/Sex照片(2寸)Photo(2”)o 男/Male o 女/Female國(guó)籍/Nationality 出生地/ Birthplace 出生日期（年/月/日）/Birth date（Y/M/D） 年 月 日婚姻狀況/Married or not 是否懷孕/Pregnancy or noto已婚 o未婚 o是 o否證件號(hào)碼/Passport or ID No. 職業(yè)Occupation電話/Tel. Number 前往國(guó)家或地區(qū)/

2、 Destination通訊地址（中國(guó)）/Mailing address (China) 簽證時(shí)限：一年以內(nèi) o 一年以上 o人員類別/Classification by purpose of entering or departure （以打”選擇 /To be completed with ”）出境（Exit）入境（Entry）o 探親旅游者/Traveler/ Visitoro 公務(wù)人員/ Officero 公務(wù)人員/ Officero 商務(wù)人員/ Businessman(or woman)o 商務(wù)人員/ Businessman(or woman)o 留學(xué)人員/ Studento 留學(xué)人

3、員/ Studento 旅游探親者/Traveler/ Visitoro 勞務(wù)人員 / Laboro 勞務(wù)人員 / Laboro 船員/ Staff of means of transporto 歸國(guó)人員/ Chinese back to Chinao 其他人員/Otherso 其他人員/Others申請(qǐng)預(yù)防接種和預(yù)防措施： 黃熱疫苗 口服霍亂疫苗 抗瘧藥 防蚊劑 其他 另增項(xiàng)目： 糞便培養(yǎng) X膠片 毒品檢驗(yàn) 結(jié)核桿菌抗體測(cè)定 孕檢 B超報(bào)告 其他 個(gè)人史/有以下病史者請(qǐng)打”選擇。Personal medical history(If yes,please tick) o 艾滋病 /HIV/A

4、IDSo 手術(shù)史 / Operationo 性病 / STDso 哮喘 / Asthmao 結(jié)核病 / Tuberculosiso 糖尿病 /Diabeteso 藥癮史/吸毒 /Drug addictiono 癲癇 /Epilepsyo 妊娠(現(xiàn)在) / Pregnancy（present）o 心臟病高血壓 / Cardiac disease or hypertensiono 肝炎 /Hepatitiso 藥物、食物過(guò)敏/Drug/food allergyo 瘧疾 / Malariao 水痘 /Chickenpoxo 脊髓灰質(zhì)炎 /Polioo 精神病 /Mental diseaseo 流感（

5、一周內(nèi)）/Influenza(in past week)o 腹瀉 / Diarrhea(in past week)o 腎臟疾病 /Kidney diseaseo 住院史 /Hospitalization如果選擇”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（If you select” or any other illness. Please describe it in details）本人申明以上提供的資料都是真實(shí)的I declare that the information I have provided above is to the best of my knowledge and belief true.申請(qǐng)人簽

6、名 /Signature of applicant 申請(qǐng)日期 /Application date年 月 日體檢流程與內(nèi)容 /procedures of exam（表格內(nèi)容由工作人員填寫(xiě)蓋章/To be completed by staff）咨詢填表Fill in your form人像登記form-photo登記繳費(fèi)registration采血/phlebotomize以下服務(wù)不分先后/In no particular order服務(wù)項(xiàng)目體檢結(jié)果描述醫(yī)師簽字/蓋章內(nèi) 科/Internal medicine心率 次/分bmp； 血壓 mmHg外 科/Surgery身高 CM 體重 Kg五 官 科

7、/視力：左 右 聽(tīng)力：左 右心電圖/ECGX 攝片/X-ray(懷孕者務(wù)必申明/Pregnancy must be declared)B 超/B-Ultrasound婦 科/Gynecology咨詢窗口/Registration Room 領(lǐng)尿杯/Urine check 免費(fèi)早點(diǎn)/Free breakfast 注意：體檢完畢請(qǐng)將此體檢卡交回咨詢窗口，以免耽誤證件制作，謝謝合作！Notice: Please hand in the form to registration Room, thank you! 溫馨提示Tips for physical examl 體檢前需空腹，攜帶護(hù)照或身份證原件

8、；l 孕婦和14周歲以下兒童不宜接受X光胸片檢查，請(qǐng)及時(shí)告知窗口工作人員；1. 前往非洲、南美洲國(guó)家需接種“黃熱疫苗”請(qǐng)及時(shí)與咨詢?nèi)藛T聯(lián)系；2. 出國(guó)留學(xué)人員預(yù)防接種要求請(qǐng)與咨詢?nèi)藛T聯(lián)系并確定目的地國(guó)學(xué)校的要求，已經(jīng)接種的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院預(yù)防接種原始記錄后換簽；3. 領(lǐng)證時(shí)間：10:30之前體檢者當(dāng)日下午4:00后取證，10:30之后體檢者第二個(gè)工作日下午4:00后取證，領(lǐng)取證書(shū)需憑交費(fèi)發(fā)票。l No foods in morning, take ID card(passport)l No need checking for the pregnant and the children under fourteen years old.l A Chinese-English Internation