慢性咳嗽的診治

1、慢性咳嗽慢性咳嗽每個(gè)人多少都有過咳嗽。 咳嗽是呼吸道受到刺激時(shí)常見反應(yīng)，咽喉、氣管、主支氣管、及較大的支氣管受到刺激時(shí)，它可以幫我們清除呼吸道痰液與異物，因此是一種身體的保護(hù)機(jī)轉(zhuǎn)。咳嗽經(jīng)常是身體有問題的警訊，有時(shí)是一些嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)，如肺結(jié)核及肺癌等。要注意咳嗽時(shí)是有痰還是干咳，有痰時(shí)要注意痰的顏色是白色、黃色、綠色，痰中是否有血，咳嗽是否集中在某個(gè)特定的時(shí)間，睡眠時(shí)會(huì)不會(huì)咳到醒來，是否與姿勢(shì)有關(guān)，是否與飲食有關(guān)，其答案可幫忙找出咳嗽的原因。 咳嗽、咳痰、胸悶的癥狀，通常容易診斷為急慢性上呼吸道感染，給予抗菌類藥物治療。有部分長期咳嗽的病人，病程持續(xù)三周以上，胸部X線甚至CT檢查無異常表現(xiàn),往

2、往被診斷為“支氣管炎、慢性咽炎”，但用抗生素治療后卻不見效果，病人倍感苦惱。慢性咳嗽以往的誤診誤治率相當(dāng)高，應(yīng)當(dāng)引起重視。 慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)間持續(xù)3周以上，臨床常規(guī)檢查缺乏明確肺部疾病證據(jù)的咳嗽。o臨床研究表明，慢性咳嗽最常見的病因有鼻后滴漏綜合征、變異型哮喘、胃食道反流癥、慢性支氣管炎與噬酸粒細(xì)胞性支氣管炎綜合癥 ,慢性咳嗽還可能多種病因共存。慢性咳嗽比較麻煩，它常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，會(huì)干擾日常生活、影響人際關(guān)系。如果不及時(shí)就醫(yī)，可能會(huì)延誤病情和治療時(shí)機(jī)。 造成慢性咳嗽常見的原因有造成慢性咳嗽常見的原因有: : o1、鼻后滴漏綜合征o2、變異型哮喘o3、胃食管反流癥o4、慢性支氣管炎與噬酸粒細(xì)

3、胞性支氣 管炎綜合癥 o5、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、胸膜炎和胸膜粘連 o6、成人百日咳、支原體肺炎、霉菌性肺炎、病毒感染后呼吸道高反應(yīng)性 o7、肺結(jié)核、氣管內(nèi)膜結(jié)核o8、肺及氣道腫瘤 o9、藥物o10、心理因素 o11、其他：心臟病、膈疝、懸雍垂過大、扁桃體增生、Crohns病的肺部結(jié)節(jié)、鎖骨下動(dòng)脈異常綜合癥（Aberrant subclavian artery syndrome）等。一、病因一、病因 鼻后滴漏（PND）、哮喘(CVA)、胃食管反流(GER)和慢性支氣管炎（包括噬酸粒細(xì)胞性支氣管炎綜合癥）占慢性咳嗽9495%。單一病因占72%，二種病因占23%，三種病因占3%。1990年,I

4、rwin評(píng)價(jià)了102例慢性咳嗽患者的病因，PND 41%、CVA 24%、GER 21%、慢支5%、支擴(kuò)4%、其它5%。 1995年Audre T 等研究發(fā)現(xiàn)在超過1歲的人群中PND、CVA、GER是三種最常見的原因（超過90%），而且有57%GER可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。近10年來研究Hood JS（1991年）、Francisco（1998年）發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎也是引起慢性咳嗽的一個(gè)重要原因，大約占慢性咳嗽1020%?？人圆∫虻姆诸惪人圆∫虻姆诸愔袠猩窠?jīng)系統(tǒng)精神性（心因性）Gilles de la tourette綜合征咳嗽感受器1.外源性刺激: 吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過敏原、異物、

5、感染后高反應(yīng)性2.內(nèi)源性刺激: 鼻后滴漏、胃食管反流、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、懸雍垂過大、扁桃體增大、腫瘤氣道和肺 哮喘、過敏性肺炎、氣管支氣管炎、COPD、肺炎、細(xì)支氣管炎、 藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其它 二、診斷程序二、診斷程序oIrwin等慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序，是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法，針對(duì)病因治療有效率達(dá)到84%98%。1、采集病史：急性或慢性，特點(diǎn)和性質(zhì)，時(shí)間和頻度，痰量和類型，伴隨的特征，用藥史和職業(yè)接觸史。大約80%的患者單憑病史就可以作出特異性診斷。2、全面體檢：重點(diǎn)檢查心、肺、耳、鼻、咽、喉、吞咽和胃腸等。

6、3、胸部X線檢查：為進(jìn)一步檢查提供線索。4、如果患者現(xiàn)在吸煙或ACEI，胸片正常，就戒煙或停用ACEI，觀察4周。5、根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查：A.若一切正常首選肺功能+氣道激發(fā)試驗(yàn)B.若提示PND,做鼻竇平片超聲CT和過敏評(píng)價(jià)C.如果還未確定病因，就檢查食道鋇餐透視和/或24小時(shí)食道PH測(cè)定D.最后可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、鼻CT和非侵入性心腦檢查6、根據(jù)針對(duì)病因的治療反應(yīng)確定病因，因?yàn)槎喾N病因可混合存在，若某種特異治療有部分療效時(shí)，就不能排除該診斷。成人慢性咳嗽的診療示意圖病史與體查患者可否在用ACE-I？是 停用ACE-I 三個(gè)月后復(fù)查胸片，氣道通氣和可逆性檢測(cè)（醫(yī)

7、院中做）家里最高吸峰測(cè)定（普通診所或缺少氣道通氣）是否明顯有肺部癥疾？ 是 依治療規(guī)范施治 咳嗽仍存 咳嗽消退患者目前服咳嗽藥？ 是停用藥咳嗽加重 咳嗽持續(xù)重新施治確?；颊邎?jiān)持服用使用最高劑量并考慮其它診斷患者是否有類似鼻后滴漏或食道返流癥狀？按下列順序進(jìn)行診斷檢查1、鼻后滴漏2、如氣道激發(fā)陰性，檢查哮喘痰液3、食道返流 是 對(duì)應(yīng)試治 重新檢查 咳嗽仍有 咳嗽消散考慮有另一種疾病在同時(shí)存在 顯效重新評(píng)估 無效完全消散 進(jìn)一步檢查否否Morice.A.H. and committee members, The diagnosis and management of chronic cough.

8、Eur Respir J 2004; 24:481-492三、病因診斷三、病因診斷 及特異性治療及特異性治療詳查病史，做適當(dāng)?shù)臋z測(cè)停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑并等候結(jié)果停用現(xiàn)服咳嗽藥根據(jù)以上線索，選擇試治藥物：如沒有明顯體征，先按哮喘治療如果部分顯效，添加次選藥劑首選療法 哮喘 鼻炎 食道返流 考慮有兩種病 吸入激素 抗過敏劑 大劑量質(zhì)子泵 并存，保證按 按中度發(fā)作聯(lián)合 口服鼻通劑 抑制劑或 規(guī)定用藥，并 或鼻內(nèi)激素用兩周 H2拮抗劑 將療法進(jìn)一步 用兩個(gè)月 優(yōu)化次選療法 白三烯促進(jìn)劑 強(qiáng)的松龍 制酸劑或手術(shù) 如果上述療法效果不理想，更應(yīng)該考慮做24小時(shí)PH檢測(cè)和下食道口張力檢查。胸片必做疑有哮

9、喘呼吸道通氣檢測(cè)氣道激發(fā)檢測(cè)痰液檢查食道返流24小時(shí)PH檢測(cè)食道T括約肌收縮力檢查疑患鼻炎鼻竇普通透視鼻竇CT1、鼻后滴漏綜合征（Postnasal Drip, PND）o慢性過敏性、非過敏性和血管運(yùn)動(dòng)性鼻道、鼻咽部急性炎癥、副鼻竇炎等均可引起PND。鼻腔分泌物流滴入咽喉部或呼吸道，咽部粘膜充血腫脹，總感覺咽部有糨糊附著感，異物感、燒灼感、發(fā)癢、干燥。咽部檢查可見咽后壁淋巴濾泡增生并呈鵝卵石樣散布。分泌物刺激咳嗽感受器引起咳嗽?？赏ㄟ^鼻腔、鼻內(nèi)鏡、鼻竇平片等檢查，明確診斷。 治療：治療：慢性鼻炎、鼻竇炎，需口服長效抗組胺藥，局部用血管收縮劑或行脫敏治療，加用皮質(zhì)醇經(jīng)鼻吸入。副鼻竇炎需用抗生素和

10、血管收縮劑，療程至少6周。鼻竇囊腫或積膿，可考慮沖洗和手術(shù)治療。睡前有效清理咽喉鼻腔分泌物非常重要，部分中藥煎服或代茶飲是良好的輔助手段。2、咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma,CVA）o大約5%6%的支氣管哮喘病人缺乏典型的哮喘癥狀，僅僅表現(xiàn)為頑固的咳嗽，一般在夜間或清晨發(fā)作，白天通常不咳嗽或很少咳嗽，容易以為是著涼感冒而不太在意，也有的被誤診為上呼吸道感染或支氣管炎，一味使用抗生素和止咳藥，時(shí)間長了，可發(fā)展成典型的支氣管哮喘?？人宰儺愋韵ㄟ^敏性咳嗽）及時(shí)明確診斷和進(jìn)行規(guī)范治療是盡快痊愈的關(guān)鍵。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : A.時(shí)間大于兩周的頑固性咳嗽，常常由呼吸性刺激

11、物如煙霧、冷空氣及大笑等誘發(fā)。以干咳為主，無哮鳴音，上呼吸道感染、季節(jié)性過敏、運(yùn)動(dòng)等可使咳嗽加重；B.有家族或本人過敏史；C.有季節(jié)性，以春秋季為多；D.一般的止咳化痰藥和抗生素治療無效；E.有關(guān)哮喘的特異檢查陽性，氣道反應(yīng)性測(cè)定激發(fā)試驗(yàn)陽性，24小時(shí)流速峰值變異率大于20%，PEF和FEV可以正常。 兒童的咳嗽變異性哮喘（過敏性咳兒童的咳嗽變異性哮喘（過敏性咳嗽）主要表現(xiàn)：嗽）主要表現(xiàn)：一般不發(fā)燒；白色泡沫痰；喜歡揉眼睛和鼻子、抓頭皮；睡覺時(shí)愛出汗，不安分，喜歡蜷曲著睡；多以咳嗽為主，不喘?？人宰儺愋韵ㄟ^敏性咳嗽）三大特點(diǎn)：晚上睡覺前咳一陣，半夜醒來咳一陣，早上醒來咳一陣。有的兒童能連續(xù)

12、咳嗽個(gè)月并反復(fù)發(fā)作。 機(jī)制：氣道炎癥和支氣管平滑肌收縮刺激咳嗽反射感受器有關(guān)（也有人認(rèn)為僅系氣道炎癥引起，無明顯平滑肌痙攣）。治療：治療：吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑（注意：吸入藥物有時(shí)可能加重咳嗽）皮質(zhì)激素可選擇使用：普米克都保、輔舒酮。2受體激動(dòng)劑可選擇使用：幫備、博利康尼、舒喘靈或長效2受體激動(dòng)劑（福莫特羅、沙美特羅） 。 近來有些專家提出：咳嗽變異哮喘應(yīng)按照哮喘“中度持續(xù)發(fā)作”方案治療?？墒褂梦爰に芈?lián)合長效2受體激動(dòng)劑。舒利迭或信比可為激素與長效2受體激動(dòng)劑混合物。某些患者對(duì)白三烯受體拮抗劑順爾寧、安可來反應(yīng)好，可試用?？股睾椭箍人幹委煙o效。若咳嗽變異性哮喘由肺炎支原體感染引起，應(yīng)

13、使用紅霉素等綜合治療。 預(yù)防預(yù)防: :（1）季節(jié)交替、氣溫驟變時(shí)，家長應(yīng)為孩子做好防寒保暖，避免著涼、感冒。（2）避免食用引起過敏癥狀的食物如海產(chǎn)品等。（3）家里不要養(yǎng)寵物和花卉，不要鋪地毯，避免接觸花粉、塵螨、油煙、油漆等。（4）不要讓孩子抱著長絨毛玩具入睡。3 3、胃食道返流、胃食道返流(Gastroesophaged Reflux,GER)o胃內(nèi)容物可逆向運(yùn)動(dòng)進(jìn)入食道下段，這種一過性改變?cè)诮】等嗣咳湛沙霈F(xiàn)數(shù)次，通常發(fā)生在餐后，沒有癥狀不被覺察，為生理性反流。當(dāng)出現(xiàn)膈疝、胃酸過多、食道下括約肌功能不全等病癥時(shí)，胃內(nèi)容物反流嚴(yán)重，就導(dǎo)致了胃食道反流病，病人除出現(xiàn)胃灼熱、反酸水、胸骨后疼痛、吞

14、咽困難等典型癥狀外，還可出現(xiàn)一些不典型癥狀，如慢性咳嗽、哮喘、咽炎、聲音嘶啞等。o患者出現(xiàn)慢性咳嗽主要是胃內(nèi)容物刺激了咳嗽神經(jīng)或誤吸入呼吸道，導(dǎo)致呼吸道痙攣產(chǎn)生咳嗽。患者常常忽略胃部癥狀，僅僅對(duì)咳嗽進(jìn)行治療，達(dá)不到理想效果。表現(xiàn)為有反酸、燒心、上腹痛癥狀，且咳嗽的發(fā)生與飽食、臥位、睡眠等有關(guān)。做食道24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)和食道胃鏡檢查可證實(shí)診斷。o發(fā)病機(jī)制：（1）誤吸學(xué)說：反流的胃內(nèi)容物吸入到喉或氣管、支氣管時(shí)，通過直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，或通過迷走神經(jīng)反射使下呼吸道分泌物增加，再刺激咳嗽感受器。（2）酸反流學(xué)說：當(dāng)酸反流到食道近端時(shí)，刺激食道感覺神經(jīng)末梢，通過：a.沿迷走神經(jīng)傳入咳嗽中樞

15、；b.沿迷走神經(jīng)傳出纖維，從腦內(nèi)傳到下呼吸道，引起粘液分泌增加或釋放神經(jīng)遞質(zhì)，再刺激咳嗽感受器。臨床診斷：24小時(shí)食道PH值測(cè)定(EPM)是診斷GER最有效的方法（部分GER發(fā)生呈間斷性，結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性）。食管PH下降到4以下的同時(shí)或5分鐘基本可以確定GER是咳嗽的病因。治療：（1）改變生活習(xí)慣：抗返流飲食，采取減肥，高蛋白低脂肪飲食，限制每日三餐，晚餐勿飽食，忌食巧克力、咖啡、酒及酸性、辛辣食物等，睡前2-3小時(shí)禁食并平臥或頭高腳低姿勢(shì)。 （2 2）藥物：）藥物：質(zhì)子泵抑制劑，要求時(shí)間長，治療強(qiáng)度大，奧美拉唑（洛賽克）2040mg bid,一般12個(gè)月；平均治愈時(shí)間6個(gè)月，咳嗽終止后再用

16、3個(gè)月，逐漸停藥。埃索美拉唑（耐信Nexium）是奧美拉唑的S-異構(gòu)體，是目前治療返流性食道炎最有效的藥物，40mg/日4-8周。H2受體阻滯劑（雷尼替丁、莫替丁等）、胃動(dòng)力藥（胃復(fù)安、嗎叮啉）亦有效果。4、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎綜合征 新的診斷概念，其病因、發(fā)病機(jī)制尚不太清楚。 上氣道炎癥和上氣道高反應(yīng)性不是其主要特征和發(fā)病機(jī)制，而其嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥部位和細(xì)胞因子機(jī)制與哮喘相似，但為什么會(huì)導(dǎo)致兩者不同的病理生理改變，是當(dāng)前的研究難點(diǎn)。可能是嗜酸粒細(xì)胞活化狀態(tài)不同，釋放某些炎癥介質(zhì)，僅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。 治療：吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德或氟替卡松200-400ug/Bid，一般2-4周

17、即可治愈），小劑量茶堿、氯雷他定亦有一定療效。5 5、其它、其它除外慢性咳嗽的其他已知原因，每年咳嗽、咳痰三個(gè)月以上并連續(xù)兩年，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC70%表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。o慢性支氣管炎消炎痛、蘇靈大 (Sulindac)可減輕癥狀。某些患者口服氨茶堿或吸人色甘酸鈉也有一定療效。最有效的措施是更換其他降壓藥物。亦有報(bào)道在不停用巰甲丙脯氨酸的情況下加用異丙嗪12.5-25mg，晚間服用1次，有效率達(dá)85.7。o血管緊張素轉(zhuǎn)

18、換酶抑制劑(ACEI) 瘤體侵蝕并刺激氣道引發(fā)慢性咳嗽。如果瘤體潰破，可能有咯血。大氣道腫瘤阻塞咳嗽可呈金屬音。瘤體壓迫喉返神經(jīng)也可引起持續(xù)的咳嗽和聲音嘶啞。抗腫瘤治療有效。o腫瘤治療原則是促進(jìn)痰液引流，控制感染及必要的手術(shù)切除。體位引流能促進(jìn)膿痰排出。伴有大量膿痰，引流不暢者，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸出痰液，使引流暢通。o支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張治療原則與支氣管擴(kuò)張相同。o慢性肺膿腫 遵循正確原則,合理運(yùn)用抗結(jié)核藥物是結(jié)核病治療的關(guān)鍵。概括為早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要。o肺及氣管內(nèi)膜結(jié)核紅霉素、交沙霉素和四環(huán)素類治療有效，可以縮短療程。治療須持續(xù)性2-3周，以免復(fù)發(fā)?？?/p>

19、嗽劇烈時(shí)可用可待因。o支原體肺炎 治療與咳嗽變異性哮喘相似，吸入溴化異丙托品也有效。o病毒感染后呼吸道高反應(yīng)性 治療首選紅霉素。磺胺類(TMP-SMZ)治療也有效。o成人百日咳正常人外耳道存在咳嗽反射感受器，耵聹、毛發(fā)等機(jī)械刺激可引起咳嗽，其信號(hào)沿Arnolds神傳入中樞。解除病因咳嗽癥狀可消失。oArnolds神經(jīng)受壓多見于兒童和青少年，原因可能是不想上學(xué)或呼吸道疾病后的習(xí)慣性咳嗽。治療措施主要為語言療法、呼吸訓(xùn)練、心理治療及松弛技巧訓(xùn)練等。o精神性咳嗽當(dāng)心功能不全伴發(fā)肺淤血或肺水腫時(shí)，肺泡或支氣管內(nèi)含有的滲出物會(huì)刺激支氣管黏膜而發(fā)生咳嗽。胸膜發(fā)生炎癥也會(huì)通過反射而引起咳嗽。糾正心衰相關(guān)癥狀

20、可以緩解。o心臟病 有些慢性咳嗽由多種病因相互作用，須認(rèn)真分辨?？諝馕廴疽彩窃斐捎變郝钥人缘脑蛑弧３藱C(jī)動(dòng)車廢氣外，排放粉塵及化學(xué)性氣體的場(chǎng)所如：馬路邊、污染性工廠旁、燃燒廢棄物的居家環(huán)境都會(huì)刺激呼吸道，產(chǎn)生氣管痙縮咳嗽。家中的棉絮及二手煙，亦是造成幼兒慢性咳嗽的原因之一。四、非物異性（止咳）治療四、非物異性（止咳）治療n1.鎮(zhèn)咳：對(duì)癥措施?？人越o患者帶來痛苦，影響休息和睡眠，有導(dǎo)致并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)，針對(duì)病因治療效果較差，或確定慢性咳嗽的病因有困難時(shí)，才可應(yīng)用。止咳藥用于干咳無痰者，若有痰可與祛痰藥合用。 鎮(zhèn)咳藥物的應(yīng)用指征 A.存在咳嗽的并發(fā)癥，或潛在高度危險(xiǎn)； B.嚴(yán)重咯血； C.陣發(fā)

21、性劇烈干咳，影響休息和睡眠； D. “精神性”咳嗽，阻斷咳嗽同時(shí)以減輕氣道水 腫和炎癥； E.等待特異治療發(fā)揮作用期間； F.減少某些特殊操作（氣管鏡、氣管插管）或外科手術(shù)的危險(xiǎn)； G.腦水腫；H.頻繁咳嗽對(duì)抗呼吸機(jī)。 （1）中樞性 凡能直接抑制咳嗽中樞的鎮(zhèn)咳藥，稱中樞止咳藥。分成癮性和非成癮性。成癮性止咳藥有嗎啡、Hydromorphone 、 Oxycodone 、可待因等。非成癮性止咳藥有咳必清、咳美芬等。或分為麻醉性（嗎啡、可待因）和非麻醉性（美沙芬、咳寧）。（2）外周性 凡能抑制咳嗽反射弧中其它環(huán)節(jié)的止咳藥稱外周性止咳藥，如佐那酯、普諾地嗪、退咳、貝母等。（3）混合性 兼具抑制咳嗽中樞和抑制咳嗽反射弧中其它環(huán)節(jié)的藥物如苯丙哌林等。鎮(zhèn)咳藥物混合性治療的目標(biāo)應(yīng)是有效控制而不是消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是危險(xiǎn)的，因其可誘發(fā)或加重氣道感染，甚至窒息死亡。2