急診危重癥患者轉(zhuǎn)運方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急診是急危重癥患者診療的重要平臺，在院內(nèi)診療過程中常常需要對危急重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運，成功轉(zhuǎn)運對降低急診危重癥患者病死率，鑒于危急重癥患者具有病情危重、病情變化快、且常常依賴生命支持手段及轉(zhuǎn)運難度大等特點，因此急需規(guī)范并優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，以保證危急重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全，根據(jù)急診危重癥患者的特點以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運的臨床實踐，本共識協(xié)作組制定了“降階梯預(yù)案、充分評估、優(yōu)化分級、最佳路徑、動態(tài)評估”為原則的分級轉(zhuǎn)運方案，以保證轉(zhuǎn)運安全?；靖拍钗Ｖ匕Y患者 在原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命。器官功能短暫或較長發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)

2、有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者。 院內(nèi)轉(zhuǎn)運 在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運稱為院內(nèi)轉(zhuǎn)運，安全轉(zhuǎn)運是為了達(dá)到或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后。 分級轉(zhuǎn)運 根據(jù)患者的病情特征及臨床實踐等情況，從患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題及轉(zhuǎn)運時間六個方面進(jìn)行評估，確定轉(zhuǎn)運的分級及所需配備的人員和裝備，以實現(xiàn)資源優(yōu)化、安全轉(zhuǎn)運、 急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運特點 急診危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運是搶救危重癥患者的重要環(huán)節(jié)和基本保障，具有一定的難度及獨特性：1. 病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預(yù)見性；2. 病情危重，需要多種生命支持手段；3. 病情緊急，評估時間有

3、限，需要在短時間內(nèi)采取有效的救治措施；4. 轉(zhuǎn)運工作繁重且風(fēng)險大，意外事件及并發(fā)癥增多。因此，必須制度適合急診危重癥患者自身特點的院內(nèi)轉(zhuǎn)運方案，首先對急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運的危重癥患者充分評估病情，實施降階梯預(yù)案，優(yōu)化分級，實現(xiàn)最佳路徑，并在轉(zhuǎn)運過程中動態(tài)評估以充分保證患者住院安全。 急診危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運方案 分級轉(zhuǎn)運原則 降階梯預(yù)案 關(guān)注患者轉(zhuǎn)運過程中的主要臨床問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風(fēng)險，按相應(yīng)分級進(jìn)行轉(zhuǎn)運人員和裝備的準(zhǔn)備，并選用充分有效的應(yīng)對手段，以保證患者轉(zhuǎn)運安全。 充分評估 轉(zhuǎn)運評估是轉(zhuǎn)運過程中的重要舉措，充分評估有利于：1. 準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運風(fēng)險；2. 確定可行轉(zhuǎn)運方案；3.

4、 合理選擇風(fēng)險應(yīng)對措施。院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估包括患者、轉(zhuǎn)運人員、儀器、藥品及轉(zhuǎn)運環(huán)境和時間，并告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險，管理者應(yīng)對所有轉(zhuǎn)運人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員要充分評估轉(zhuǎn)運路途是否順暢及轉(zhuǎn)運所需時間。 優(yōu)化分級 急診危重癥患者轉(zhuǎn)運數(shù)量和病情危重程度的不確定性，決定了急診資源配置的難度及資源優(yōu)化的重要性，而分級轉(zhuǎn)運將動態(tài)環(huán)境下的急診資源進(jìn)行了快捷、有效的配置，依據(jù)患者生命體征、呼吸循環(huán)支持等內(nèi)容進(jìn)行綜合分級（I級、II級、III級），并依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)配置相應(yīng)轉(zhuǎn)運人員及裝備。 I級患者具有隨時危及生命的臨床問題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征仍不平穩(wěn)，GCS評分9分，需要人工氣道支持（PEEP8cmH2O PIO2

5、60%），應(yīng)用2種及以上血管活性藥物治療。 II級患者具有可能危及生命的臨床問題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征相對平穩(wěn)，GCS評分9-12分，需要人工氣道支持（PEEP8cmH2O PIO2 60%）及血管活性藥物治療。 III級患者呈慢性病程，生命體征尚平穩(wěn)，GCS評分12分，無人工氣道支持及血管活性藥物治療。 轉(zhuǎn)運時間在分級評估中作為次要指標(biāo)，轉(zhuǎn)運時間的延長會導(dǎo)致轉(zhuǎn)運風(fēng)險的增加，轉(zhuǎn)運人員包括醫(yī)生和護(hù)士，依據(jù)急診工作時間、崗位勝利能力配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運級別，轉(zhuǎn)運裝備包括轉(zhuǎn)運藥品和儀器設(shè)備，分級轉(zhuǎn)運既保證了患者的轉(zhuǎn)運安全，又進(jìn)行了急診資源的優(yōu)化分配。 最佳路徑 急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路徑是循證醫(yī)學(xué)最

6、佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)多學(xué)科專業(yè)人員共同參與，實施過程中充分評估、實時監(jiān)測、積極應(yīng)對，而最終形成的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運流程。 轉(zhuǎn)運前，充分評估患者、有效溝通、按分級標(biāo)準(zhǔn)安排相應(yīng)的人、材、物。 轉(zhuǎn)運中，實時評估與監(jiān)測，并做好應(yīng)對突發(fā)事件的準(zhǔn)備，為保證轉(zhuǎn)運路徑順暢可以設(shè)置轉(zhuǎn)運專梯及一卡通等設(shè)備， 轉(zhuǎn)運后，醫(yī)務(wù)人員再次評估患者的病情及醫(yī)療措施，并進(jìn)行評價，確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 動態(tài)評估 急診危重癥患者病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預(yù)見性，應(yīng)將動態(tài)評估貫穿整個轉(zhuǎn)運過程，將轉(zhuǎn)運方案形成閉合回路，將“結(jié)果導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導(dǎo)向”，注重轉(zhuǎn)運流程的每個階段的持續(xù)評估。 急診危重癥患者在轉(zhuǎn)運過程中

7、由于短暫缺乏的治療資源及外周環(huán)境的突然改變，其往往存在難以預(yù)知的病情變化和較大的轉(zhuǎn)運風(fēng)險。 因此，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運人員要對轉(zhuǎn)運流程進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動態(tài)評估，力求將轉(zhuǎn)運風(fēng)險降至最低。 例如，轉(zhuǎn)運前重新評估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運裝備后，轉(zhuǎn)運中保證監(jiān)測、治療措施的連續(xù)性，轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運效果再次評估。 表1 轉(zhuǎn)運分級評估項目轉(zhuǎn)運分級I級II級III級生命體征情況在生命支持條件下，生命體征不平穩(wěn)在生命支持條件下，生命體征相對穩(wěn)定無需生命支持條件下，生命體征尚平穩(wěn)意識狀態(tài)（GCS評分）昏迷，GCS評分9分輕度昏迷，GCS評分9-12分GCS評分12分呼吸支持情況人工氣道，呼吸支持

8、條件高，PEEP8cmH2O PIO2 60%人工氣道，呼吸支持條件不高，PEEP8cmH2O PIO2 60%無人工氣道，可自主咳痰循環(huán)支持情況泵入2種及以上血管活性藥物泵入1種及以上血管活性藥物無需血管活性藥物臨床主要問題急性心梗、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、反復(fù)抽搐、致命創(chuàng)傷、夾層、主動脈瘤等有以下癥狀和診斷：ECG懷疑心梗、非COPD患者SaO290%、外科急腹癥、劇烈頭痛、嚴(yán)重骨折、持續(xù)高熱等慢性病癥轉(zhuǎn)運時間20分鐘10分鐘20分鐘10分注：前五項為主要評估項目，依據(jù)五項中的最高級別進(jìn)行分級，轉(zhuǎn)運時間為次要指標(biāo)，可依據(jù)實際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。表2 轉(zhuǎn)運人員配備標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運人員轉(zhuǎn)運分級I級I

9、I級III級醫(yī)生急診工作時間2年，急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第三年，掌握急救技能：胸外按壓、氣管插管、除顫、電復(fù)律急診工作時間2年，急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第二年，掌握急救技能：急診工作時間1年，急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第一年，掌握急救技能：護(hù)士N3能級護(hù)士，取得急診?？谱o(hù)士證書，熟練使用搶救儀器N2能級護(hù)士，熟練使用搶救儀器N1能級護(hù)士，基本使用搶救儀器注：以上分級標(biāo)準(zhǔn)推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整。表2 轉(zhuǎn)運人員配備標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運裝備轉(zhuǎn)運分級I級II級III級儀器設(shè)備儀器設(shè)備包括氧氣袋、轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)儀、指脈氧、轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)或PEEP簡易呼吸器、口咽氣道、微量泵2個、AED除顫儀、便

10、攜式吸痰器、插管用物、穿刺用物包括氧氣袋、轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)儀、指脈氧、簡易呼吸器、口咽氣道、微量泵1個、插管用物、穿刺用物包括氧氣袋、指脈氧、簡易呼吸器、穿刺用物藥品腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、力月西、利多卡因、阿托品、生理鹽水腎上腺素、力月西、生理鹽水生理鹽水注：以上分級標(biāo)準(zhǔn)推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整。 根據(jù)急診危重癥患者的特點和臨床工作實際情況，制度了ACCEPTANCE標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程：評估分級溝通解釋充分準(zhǔn)備正常轉(zhuǎn)運應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)評價評估分級（Assessment）評估分級由轉(zhuǎn)運決策者（搶救室主班及以上醫(yī)生）負(fù)責(zé)，從患者病情（包括生命體征、意識、呼吸支持、循

11、環(huán)支持、主要臨床問題五個方面）和預(yù)計轉(zhuǎn)運時間進(jìn)行評估，確定轉(zhuǎn)運分級，分級標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)運風(fēng)險由高到低分為I II III級，按照所有評估項目對應(yīng)的最高風(fēng)險等級確定分級等級（例如：患者生命體征II級，呼吸支持情況I級，意識情況為III級，則患者轉(zhuǎn)運分級確定為I級）。溝通解釋（Communication）根據(jù)轉(zhuǎn)運分級進(jìn)行有效溝通1. 與患者家屬溝通：告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險，獲取家屬的知情同意及配合；2. 與團(tuán)隊內(nèi)部溝通：明確職責(zé)，相互配合；3. 與接收部門溝通：詳細(xì)告知患者病情及預(yù)計轉(zhuǎn)運時間，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。 充分準(zhǔn)備（Preparation） 包括轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運裝備、患者及接收方的準(zhǔn)備1. 轉(zhuǎn)運人員準(zhǔn)備，一

12、是按照轉(zhuǎn)運分級人員配備標(biāo)準(zhǔn)要求選定相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員，二是做好轉(zhuǎn)運人員分工，明確職責(zé)，根據(jù)急診的特殊性，護(hù)士群體相對固定，熟悉工作流程以及應(yīng)急方案，由轉(zhuǎn)運護(hù)士來擔(dān)當(dāng)領(lǐng)隊，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運過程中的協(xié)調(diào)管理工作。2. 轉(zhuǎn)運裝備準(zhǔn)備。一是按照轉(zhuǎn)運分級裝備配備標(biāo)準(zhǔn)要求配備相應(yīng)的儀器設(shè)備和藥品，二是轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備調(diào)試并試運行，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。3. 患者準(zhǔn)備。出發(fā)前按照轉(zhuǎn)運分級再次評估病情（主要包括生命體征、意識、呼吸及循環(huán)情況等），并檢查各種管路及引流固定妥當(dāng)，確保通暢，盡量在患者病情穩(wěn)定情況下轉(zhuǎn)運。4. 接收方準(zhǔn)備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及到達(dá)時間等，使其做好充分接收患者的準(zhǔn)

13、備。 正常轉(zhuǎn)運（Transportation） 正常轉(zhuǎn)運要確?；颊甙踩搬t(yī)護(hù)人員安全1. 為確?；颊甙踩?，醫(yī)護(hù)人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征，患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫，保證儀器正常工作，力求在最短時間完成轉(zhuǎn)運工作2. 為確保醫(yī)護(hù)人員安全，轉(zhuǎn)運儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸傷，同時，在轉(zhuǎn)運途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。 應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化（Administration） 主要是轉(zhuǎn)運過程對突發(fā)事件的的應(yīng)對與控制A 患者病情加重，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運級別，按如下原則處理：1. 轉(zhuǎn)運分級為I級的患者就地?fù)尵?. 轉(zhuǎn)運分級為II級的患者進(jìn)行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運，否則須盡快返回病室搶救3. 轉(zhuǎn)運分級為III級的患者須盡快返回病室處理B未能檢查需要等待的患者，一般處