腹外疝的治療進展

1、 腹外疝的治療進展腹外疝的治療進展 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁疾病治療研究中心 陳 杰 1998年2月開始無張力疝修補2001年5月成立疝和腹壁疾病治療中心2001年5月開始局部神經(jīng)阻滯麻醉2002年2月開始“個體化治療”2002年2月開始日間腹股溝疝手術2003年8月成立疝和腹壁專業(yè)組2004年10月成立疝和腹壁外科2004年12月成立美國強生愛惜康全國疝修補培訓中心共開展各種無張力疝修補手術 2800余例腹股溝疝 2500余例 其中 平片手術 400例 疝環(huán)充填式 800例 PHS 730例 3DP 120例 貝朗自主成型 210例 Kugel 260例切口疝、白線疝、半月疝

2、120余例臍疝 60例腹壁松弛 10例造瘺口疝及盆底疝 20例一.解剖學進展1、腹股溝區(qū)的解剖學進展 (1)腹股溝區(qū)沒有橫紋肌纖維的支持。 (2)腹股溝區(qū)的腹外斜肌無外科價值。 (3)精索或圓韌帶和股血管通過該區(qū)使之 成為腹壁的薄弱區(qū)。 (4)腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時是完整緊密的。 (5)恥骨肌孔是深層的薄弱區(qū)，該區(qū)僅以 一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。 (6)聯(lián)合肌腱僅存在5%的正常人群中。2、恥骨肌孔（MPO）: 恥骨肌孔恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨枝的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹

3、股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，此區(qū)域的缺陷導致位于股血管周圍各個位置的股疝。 恥骨肌孔的位置及構(gòu)成如右圖：3、髂恥束及其疝修補中的價值： 髂恥束為一結(jié)締組織纖維束，垂直直徑0.5-1cm，內(nèi)側(cè)附著于恥骨上支，外側(cè)終止于髂恥弓并覆蓋髂腰肌，其間有股管、股血管和股神經(jīng)穿過髂恥管，構(gòu)成了股鞘的上界并對其起加強作用，而且對下方股管口內(nèi)的組織起支撐作用，髂恥束是腹橫肌的一部分。髂恥束位于腹股溝韌帶的深面，與腹股溝韌帶關系密切但可分開，它可是一個堅強的帶，也可含很少的纖維，但其強度足以承受疝修補

4、時的縫線拉力。二.無張力疝修補材料的進展植入人體的理想生物材料的八點要求：在組織液中不引起物理變化，無化學活性，不存在炎癥和異物反應，無致癌性， 不產(chǎn)生過敏或致高敏，能耐受機械扭曲，能被隨意剪裁，可消毒。 曾作為疝修補材料被應用的有：金屬材料 細銀絲、鉭紗網(wǎng)、不銹鋼絲、鈷鉻合金等非金屬材料 福蒂森網(wǎng)(經(jīng)拉伸和皂化的醋酯長絲)、 聚乙烯紗布、尼龍、硅膠、矽狀網(wǎng)、 鐵氟龍、碳纖維、聚四氟乙烯等生物材料 鼠、牛、鹿、鯨等動物的肌腱 病人自身的筋膜、皮膚等 常用的有常用的有3種、后兩種較能經(jīng)受住考驗并被廣泛應用種、后兩種較能經(jīng)受住考驗并被廣泛應用： 聚酯補片 ( 又稱滌綸補片， Polyester M

5、esh, Dacron, Mersilene) ， 聚丙烯補片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP） 膨化聚四氟乙烯補片（ Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch , e-PTFE）?？晌昭a片有二種1.聚羥基乙酸 Polyglycolic acid2.聚乳酸羥基乙酸 Poliglatin 910 用于戰(zhàn)傷，感染傷口，肝，脾，腎破裂修補等 目前國內(nèi)上市的補片10家公司二十余種美國巴德公司 (單絲聚丙烯單絲聚丙烯)美國強生公司 (雙絲聚丙烯雙絲聚丙烯)德國貝朗公司 (單絲聚丙烯單絲聚丙烯)美國外科公司 (多絲聚丙烯多絲聚丙

6、烯)美國戈爾公司 (e-PTFE)通用公司 （法國編幟和非編織聚丙烯）意大利赫美公司美國愛瑞公司法國軟組織補片和國產(chǎn)補片巴德網(wǎng)塞Small Circle 8cm x 8cm (Code 0010103)Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104)Small Oval 8cm x 12 cm (Code 0010101)Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102)Medium Oval 11cm x 14cm (Code 0010105)巴德Kugel巴德Modified-Kugel巴德C-KugelBard Conposix巴德防

7、精索粘連補片強生PHS3DP貝朗自主成型補片美外疝塞戈爾E-TPFE軟組織補片戈爾可替代腹膜的防粘連補片巴德單絲聚丙烯強生雙絲聚丙烯貝朗單絲聚丙烯美外多絲聚丙烯戈爾膨化聚四氟乙烯三.腹股溝疝的分型Gilbert分級（1988）1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜 和腹股溝管后壁完整；2型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口介于一指和二指之間， 腹橫筋膜和腹股溝管后壁欠完整；3型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和 腹股溝管后壁不完整；或疝囊進入陰囊；4型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和 腹股溝管后壁不完整；5型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口小于二指，腹橫筋膜和 腹股溝管后壁不完整Rutkow and

8、Robbins6型：馬鞍疝（同時合并直疝和斜疝）7型：股疝Negus分類法型：斜疝，小的型：斜疝，內(nèi)環(huán)口大，疝囊不進入陰囊，腹橫筋膜和 腹股溝管后壁完整；型： A.直疝 B.斜疝 C.股疝型：復發(fā)疝 A.直疝 B.斜疝 C.股疝 D. A.B和C復合疝Stoppa加上全身惡化因素國內(nèi)疝學組分型（2003）型：疝環(huán)缺損小于1.5cm（約一指尖），疝環(huán) 周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5- 3.0cm （約兩指尖） ， 疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹 股溝管后壁已不完整； 型：疝環(huán)缺損超過3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周 圍腹橫筋膜或薄且無張力或已萎縮，腹股溝

9、管后壁缺損； 型：復發(fā)疝。四.無張力疝修補的類型和評價現(xiàn)代疝修補術的的觀點 合理的腹股溝疝修補手術應該是高位游離結(jié)扎疝囊，按解剖層次進行修補，糾正病理解剖變化，爭取恢復腹股溝區(qū)的正常生理解剖機能。內(nèi)環(huán)是出口，腹橫筋膜是第一道防線，腹橫筋膜和內(nèi)環(huán)的修復對防止疝的復發(fā)有著重要作用。修補薄弱或缺損的腹橫筋膜，恢復其解剖上的完整性和連續(xù)性，通過手術糾正腹股溝區(qū)的解剖異常和最大程度地恢復腹股溝區(qū)的正常解剖和生理功能。所有的現(xiàn)代疝修補術對于預防疝復發(fā)來說都很有效，因此，人們已經(jīng)不再用疝復發(fā)率來評價腹股溝疝的療效，轉(zhuǎn)而應用病人的舒適感、滿意度、創(chuàng)傷大小、操作難易，術后疼痛程度，恢復快慢，并發(fā)癥高低，恢復快慢

10、來評價腹股溝疝的最終療效。腹股溝無張力疝修補手術的基本類型盡管腹股溝無張力疝修補手術類型到目前為止已有近10種，但都以三種基本修補方式為基礎，這三種基本手術方式是：（1）加強腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的腹膜前修補 即Stoppa手術；（2）加強腹股溝管后壁的Lichtenstien；（3）針對疝環(huán)的Plug手術。他們分別對腹股溝疝的三個薄弱環(huán)節(jié)疝環(huán)、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進行修補。 其它手術都是以這三種基本手術為基礎，或改變其路徑（腹腔鏡手術），或改變其形狀（Kugel），或把兩種結(jié)合（Mesh Plug & Patch ，3DP及所謂的三明治手術，平塞），或三種合一(PHS

11、)。按照無張力疝修補的概念目前 所開展的手術可以分為:1、開放式無張力疝修補術(open tension-free herniorrhaphy)2、腹腔鏡腹股溝疝修補術 (LIHR Laparoscopic inguinal herniorrhaphy ) 開放手術常用的有五種：1.腹膜前鋪網(wǎng)法,又稱巨大網(wǎng)片加強內(nèi)臟囊手術 (giant prosthetic reinforce of the visceral sac ,GPRVS )或 Stoppa手術 Stoppa ,1975 Kugel手術，內(nèi)置彈力環(huán)的腹膜前修補法，Kugel Branum GD, 19992.平片修補法(Lichten

12、stein ,mesh),1984-19893.網(wǎng)塞充填修補法 ( mesh plug ), 19944.疝環(huán)充填式無縫合修補法(Gilbert，mesh plug & patch,1992)和疝環(huán)充填式無張力疝修補 Rocktow ,1994 巴德 貝朗 美外5.普理靈三合一無張力疝修補術(Prolene Hernia System,PHS, Gilbert ,1999 )腹腔鏡疝修補常用的有三種：1.經(jīng)腹腔腹膜前修補法(TAPP)2.腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補法(IPOM)3.完全腹膜外修補法(EXTRA)腹膜前鋪網(wǎng)法腹膜前鋪網(wǎng)法(Stoppa(Stoppa) )1975法國醫(yī)生Stoppa使

13、用滌綸布作為材料，是將一張大的不吸收補片疊成傘狀，經(jīng)內(nèi)環(huán)口塞至腹膜與腹橫筋膜之間( underlay)，補片以內(nèi)環(huán)口為中心向四周展開，用補片加強薄弱的腹橫筋膜，根據(jù)缺損的范圍，使用足夠的的補片覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)的腹膜前間隙，下面要超過恥骨肌孔，不縫合，網(wǎng)片借助腹腔內(nèi)的壓力貼定在腹壁之上，以后靠增生的纖維與組織固定，使補片沒有伸展性，擋住內(nèi)臟不能由腹壁缺損處突出，又稱巨大網(wǎng)片加強內(nèi)臟囊手術(giant prosthetic reinforce of thevisceral sac ,GPRVS ) 。此手術與傳統(tǒng)手術相比，復發(fā)率低，并發(fā)癥少，是最符合腹股溝生理、病理和解剖的手術方式，可用

14、于各種類型的疝修補，但由于手術切口較長，解剖分離范圍廣，主要適用于復發(fā)疝、巨大疝（包括切口疝,臍疝、造瘺口旁疝）和雙側(cè)疝。該型手術一直未受到國內(nèi)外學者的重視，但其理論基礎在以后的無張力疝修補中具有十分重要的價值。內(nèi)置彈力記憶環(huán)的腹膜前修補法（Kugel）1999年美國醫(yī)生Kugel在Stoppa的基礎上加以變化，在雙層聚丙烯網(wǎng)周圍加上聚丙烯彈力記憶環(huán)，以利補片在腹膜前間歇展平， Kugel疝修補術使用2.5cm-4cm的切口進入腹膜前間隙。用手指做鈍性分離、直視間隙并回納斜疝、直疝或股疝的疝囊后。置入雙層的自膨脹式聚丙稀Kugel補片。補片置入的位置應蓋住直疝間隙、內(nèi)環(huán)和股環(huán)。Kugel補片既

15、不要縫合也不要釘在Cooper韌帶上或髂恥束，只需要縫合一針固定于腹橫筋膜上。 Kugel手術的優(yōu)點“全腹股溝區(qū)“增強修復真正開放式后路修補手術復發(fā)率低手術時間短恢復快疼痛輕只需局麻或區(qū)域麻醉避免腹腔鏡手術的缺點減少對腹內(nèi)的損傷平片修補法平片修補法(Lichtenstein ,Mesh)(Lichtenstein ,Mesh) 1984年Lichtenstein等首先采用此種方法，1989年已連續(xù)應用于1000例疝修補，并首先提出無張力疝修補的概念，至1993年他們已對3125例病人使用平片修補法治療成人腹股溝疝，9年內(nèi)僅有4例復發(fā)，是目前國外（疝?。┦褂米疃嗟臒o張力疝修補術。該方法是將補片橋

16、接于腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間，加強腹股溝后壁，精索經(jīng)補片打孔穿出自補片前方經(jīng)過，補片應縫合固定，內(nèi)下側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)處，應超過并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5-2.0cm，內(nèi)上緣縫至聯(lián)合腱、腹直肌鞘外緣或腹外斜肌腱背面，外側(cè)與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。此方法有以下優(yōu)點：使用局麻，手術可在門診完成， 當日回家；手術并發(fā)癥少，術后疼痛輕；患者制動時間短，盡快恢復日 常活動及工作；術后復發(fā)率低，文獻報道復發(fā) 率不到1%。尤其適用于基層醫(yī)院。按照Lichtenstein的觀點，該手術方法主要適用于：成人初發(fā)的腹股溝斜疝和直疝；缺損小于3.5 cm的復發(fā)性腹股 溝斜疝和直疝。擴展到切口疝、臍疝和造瘺口 旁疝。L

17、ichtenstein手術可用的平片 美國強生公司 (聚丙烯聚丙烯) 美國巴德公司 (聚丙烯聚丙烯) 美國戈爾公司 (e-PTFE) 美國外科公司 (聚丙烯聚丙烯)網(wǎng)塞充填修補法(mesh plug)1994年Shulman和Lichtenstein基于部分腹股溝疝疝環(huán)較小，后壁完好的特點，采用聚丙烯網(wǎng)片卷成塞子修補缺損，塞子邊緣與四周用不吸收縫線固定2-5針。他們主張網(wǎng)塞充填法適用于以下類型的疝修補：直徑小于3.5cm的復發(fā)性腹股溝直疝 和斜疝；初發(fā)或復發(fā)的股疝。疝環(huán)充填式無縫合修補法(Gilbert,mesh plug & patch)該手術方法是把網(wǎng)塞與補片結(jié)合在一起，首先采用聚

18、丙烯網(wǎng)卷成傘型填塞疝環(huán)缺損，充填物可以在塞入疝環(huán)后自動撐開并附著于周圍組織，然后置網(wǎng)片加強腹股溝管后壁，網(wǎng)片與充填物均不縫合固定。Gilbert 方法操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復日?；顒雍凸ぷ?，對大的斜疝和其他類型的腹股溝疝的治療也同樣有效，手術適應癥已幾乎拓寬到任何類型的腹股溝疝和臍疝，隨著例數(shù)的增加，發(fā)現(xiàn)仍有復發(fā)，例數(shù)雖然有限，但往往因為補片卷曲、移動所致。Rutkow和Robbins 建議把傘型充填物及補片分別固定，并由美國Bard公司生產(chǎn)了定性產(chǎn)品，是國外目前流行的疝修補術，也是近年來發(fā)展最快的術式，手術例數(shù)每年幾乎都是成倍地增長。 疝環(huán)充

19、填式疝環(huán)充填式該種補片早期報告可用于各型腹股溝疝、股疝和臍疝根據(jù)疝環(huán)的大小剪去內(nèi)層花瓣或使用多個疝塞目前大多數(shù)學者主張根據(jù)腹壁疝的不同類型選擇不同的補片和無張力疝修補方式該類補片目前國內(nèi)有三種： 美國巴德公司的疝塞 美國外科公司的疝塞 德國貝朗公司的自主 成型補片（小號）普理靈三合一無張力疝修補法（Prolene- Polypropylene Hernia System，PHS） 該手術應用美國強生愛惜康公司生產(chǎn)的一種定型產(chǎn)品，又稱普理靈聚丙烯疝修補裝置(Prolene-Polypropylene Hernia System)，它包括三個相連的部分：一個“底層片” (underlay patc

20、h)應用Stoppa的腹膜前 修補方法，對恥骨肌孔進行腹膜前修補，利用腹腔內(nèi)的 壓力使補片緊貼與腹壁；一個類似塞子的中間結(jié)合體(connector),對疝的突出部 位疝環(huán)進行修補；一個表層片(onlay patch)修補腹股溝管后壁。PHSPHSGilbert等1999年首先報道使用此種補片連續(xù)進行759例腹股溝疝修補，手術在局麻或硬膜外麻醉下進行，全部病人當日出院，盡管隨訪時間很短，結(jié)果很受鼓舞，無復發(fā)，僅有輕微少量的并發(fā)癥。該裝置在腹部為平片，使人體感覺更加舒適，只需少量縫合，也不會發(fā)生移動，可在局麻下手術，而得到腹腔鏡檢查般有效的后部修補效果。該裝置設計獨特，更符合局部的解剖生理，但手術

21、的分離和操作較為復雜，臨床應用還不多，遠期療效未見報道，目前我們開展此種手術750余例，近期療效十分滿意。產(chǎn)品有兩種： 強生的PHS 貝朗自主成型大補片該種補片的適應癥各型腹股溝直疝疝環(huán)較大的腹股溝斜疝（3厘米)馬鞍疝 股疝 臍疝經(jīng)腹腹膜前修補法經(jīng)腹腹膜前修補法 TAPP (the TAPP (the transabdominal preperitioneal transabdominal preperitioneal laparoscopic herniorrhaphylaparoscopic herniorrhaphy ) ) 該術式的基礎是Stoppa的開放式腹膜前修補術，手術經(jīng)腹腔在腹

22、腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當大小的補片覆蓋在內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)，然后釘合固定補片。此方法操作簡便，恢復快，疼痛輕微，術中可同時檢查和處理雙側(cè)疝和對側(cè)亞臨床疝，術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率低，尤其適用于復雜疝和多次復發(fā)疝，能避免開放手術引起的副損傷，是目前使用最多的腹腔鏡修補方法。缺點是需全麻，氣腹，花費過高。腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補法 IPOM (the intraperitoneal onlay mesh laparoscopi cherniorrhaphy) 該方法不解剖腹膜前間隙，而是通過腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定，此手術損傷小、操

23、作簡單，近期療效滿意，但由于補片與內(nèi)臟直接接觸，可造成與粘連有關的嚴重并發(fā)癥，同樣需要全麻、氣腹，花費高，補片可引起腸粘連甚至腸瘺，此種手術方式一度被遺棄，但隨著防粘連補片（e-PTFE）的問世現(xiàn)又推廣開來。完全腹膜外修補法 EXTRA (the totally extraperitonea laparoscopic herniorrhaphy,)該術式的基礎也是Stoppa腹膜前的補片修補，與TAPP的主要區(qū)別是腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進行且不進入腹腔，在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的解剖操作，避免了腹腔內(nèi)操作可能引起的各種并發(fā)癥，同時還兼有腹膜前修補的優(yōu)點，在臨床上的應用正逐漸

24、增加。但對有腹部手術史的病人和多次復發(fā)疝，由于解剖疤痕和粘連容易造成損傷，選擇EXTRA時要特別慎重。 腹腔鏡疝修補作為一種全新的術式逐漸在世界范圍內(nèi)開展，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)手術經(jīng)驗的積累和技術的進步，加上手術本身術后不適少、疼痛輕、恢復快，可同時檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對復發(fā)疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補手術。趨勢微創(chuàng)、美觀、恢復快國內(nèi)外差距手術費、勞務、腔鏡、補片但也有學者反對這種手術，主要原因：開放式無張力疝修補術簡單易行效果好，并發(fā)癥 和死亡率極低，復發(fā)率低，沒有必要開展LIHR；開放式無張力疝修補術能在局麻下完成，而 LIHR常常需要全麻；LIHR的手術并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴重；LIHR的手術費用昂貴；在基層醫(yī)院無法廣泛開展。 2004年5月25日美國公布的一項研究成果表明，