第五節(jié)老年胃食管反流病患者的護理

1、學習目標學習目標1了解胃食管反流病的概念。2熟悉胃食管反流病的發(fā)病機制、實驗室及其他檢查。3掌握胃食管反流病的臨床表現(xiàn)、護理措施及保健指導。概述概述 胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis, RE），以及咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害。在西方國家，人群中約7%15%有胃食管反流癥狀且發(fā)病率隨年齡增加而上升；我國低于西方國家且病情較輕，北京、上海兩地胃食管反流病的患病率為577%。相當部分胃食管反流病患者內鏡下無食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱為

2、內鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease, NERD）。護理評估護理評估 胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，發(fā)病與抗反流防御機制抗反流防御機制減弱減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用反流物對食管黏膜攻擊作用有關。 1抗反流防御機制減弱 食管和胃交接的解剖結構是天然的抗反流屏障，包括食管下端括約?。↙ES）、膈肌腳、膈食管韌帶等，以上各部結構及功能缺陷均可致胃食管反流，其中以LES的功能最重要。LES是食管末端約34cm長的環(huán)形肌束，正常人靜息狀態(tài)下為一高壓帶可防止胃內容物反流入食管。一些因素可使一些因素可使LES壓降低：壓降低：

3、某些激素（如膽囊收縮素、胰升血糖素、血管活性腸肽等）。食物（如高脂肪、巧克力、吸煙、飲酒等）。藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮、嗎啡等）。腹內壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動、便秘、緊束腰帶等）。胃排空延遲、胃擴張等使胃內壓增高的因素均可致LES壓相對降低。一過性LES松弛是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制，也是正常人生理性胃食管反流的主要原因。 2反流物對食管黏膜攻擊作用 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分，胃食管反流病患者多存在膽汁反流，非結合膽鹽和胰酶參與食管黏膜的損害。反流物導致食管黏膜受損，其程度與反流物的質和量、與黏膜接觸時間和部位有關。

4、（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 胃食管反流病表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：1.癥狀、體征，常發(fā)生在餐后1h，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。反流反流是指胃內容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱反酸。燒心燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常有胸骨下段向上延伸。反流物刺激食管引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因 2并發(fā)癥并發(fā)癥 （1）上消化道出血：胃食管反流病患者，因食管黏膜炎癥、糜爛及潰瘍可導致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可見嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。 （2）食管狹窄： 食管炎反復發(fā)作致纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄。 （3）Barrett 食管： Barret

5、t 食管內鏡下表現(xiàn)為正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管黏膜出現(xiàn)胃黏膜的橘紅 （三）實驗室及其他檢查（三）實驗室及其他檢查 1，并能判斷反流性食管炎的嚴重程度和有無并發(fā)癥。 224小時食管pH監(jiān)測通過便攜式pH記錄儀監(jiān)測患者生理狀態(tài)下食管內pH的變化可判斷食管內是否存在酸反流，并了解酸反流的程度及與癥狀發(fā)生的關系。 （四）心理（四）心理-社會狀況社會狀況 胃食管反流病病人可因病程長、反復發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥而易產(chǎn)生焦慮、急躁情緒或緊張、恐懼心理。 （五）治療要點（五）治療要點 胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復發(fā)和防治并發(fā)癥。治療措施是改變生活方式與飲食習慣，應用促胃腸動力藥和抑酸藥。病

6、程長者可根據(jù)患者意愿行抗反流手術，即不同術式的胃底折疊術。護理診斷護理診斷 1慢性疼痛 與胃食管反流致食管炎有關。 2知識缺乏 缺乏有關胃食管反流病病因及預防保健知識 。護理措施護理措施 （一）慢性疼痛（一）慢性疼痛 1心理疏導 疼痛發(fā)作時可以通過轉移注意力，穩(wěn)定病人的情緒，消除病人恐懼焦慮、憂郁等心理，使病人情緒放松，增強對疼痛的耐受性。 2 2遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 （1）促胃腸動力藥：可能通過增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而達到減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。如莫沙必利、多潘立酮（嗎丁啉）等。這類藥物療效有限且不確定，只用于輕癥患者或作為與抑酸藥合用的輔助治

7、療。 （2 2）抑酸藥）抑酸藥 抑酸治療是目前治療抑酸治療是目前治療本病的主要措施。本病的主要措施。 1）H2受體拮抗劑：能減少24小時胃酸分泌5070，但不能有效抑制進食刺激引起的胃酸分泌，用于輕、中癥病人。如西咪替?。浊柽潆遥⒗啄崽娑?、法莫替丁等，可按治療消化性潰瘍常規(guī)劑量分次服用，增加劑量可提高療效，同時亦增加不良反應。療程812周。西咪替丁可通過血腦屏障，偶見精神異常。 （二）健康教育（二）健康教育 1介紹相關知識 如發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、處理措施及預后，使病人及家屬對疾病有正確認識，積極配合醫(yī)護人員控制疾病。 2改變生活方式 抬高床頭1520左右可減少臥位及夜間的反流。盡量減少引起

8、腹壓增高的因素：如緊束腰帶、餐后負重勞動、彎腰等，故衣著應寬松，不穿緊身衣，肥胖者應減輕體重。因餐后易致反流，應避免睡前2小時內進食，白天進餐后亦不宜立即臥床。戒煙禁酒。 3飲食指導 患者應規(guī)律進餐，忌飽餐，避免進食使LES壓降低的食物：如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。對有食管炎、食管潰瘍的病人應避免粗糙及刺激性食物。 4用藥指導 維持治療是預防胃食管反流病復發(fā)的重要方法，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥。質子泵抑制劑是維持治療效果最好的藥物，教會病人識別藥物的不良反應，不得隨意停藥或換藥。避免應用使LES壓降低的藥物及使胃排空延遲的藥物。 5隨時就診 病人如出現(xiàn)嘔血、黑便等異常情況時應及時就診

9、，以免延誤病情。 本病易反復發(fā)作，病程較長，不少病人改變生活方式可使病情得到改善，護士應耐心細致地做好健康教育，使病人堅持配合治療，調整和改變不良生活方式，避免發(fā)生并發(fā)癥。思考題思考題 王女士50歲，反酸伴燒心5年，近1周反酸燒心加重，特別是餐后更為嚴重，今日出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體3口，內鏡下可見食管黏膜水腫、潮紅、糜爛。診斷為胃食管反流病。請回答以下問題： 1王女士在生活中應注意哪些問題？ 2可選哪些藥物緩解癥狀？纖維胃、十二指腸鏡檢查術的護纖維胃、十二指腸鏡檢查術的護理理【適應證】【適應證】 1. 有明顯消化道癥狀或上消化道出血需查明原因者。 2. 疑有上消化道腫瘤但X線鋇餐檢查不能確診者。

10、3. 需作內鏡治療者，如摘取異物、急性上消化道出血的止血、食管靜脈曲張的硬化劑注射與結扎、食管狹窄的擴張治療等。 4. 需要隨訪觀察的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、反流性食管炎等。 5. 藥物治療前后對比觀察或胃手術后隨訪。 【禁忌證禁忌證】1嚴重心、肺疾病，如嚴重心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、支氣管哮喘發(fā)作等。2昏迷、休克等危重狀態(tài)及神志不清、精神失常不能配合檢查者。3急性食管、胃、十二指腸穿孔及腐蝕性食管炎的急性期。4嚴重咽喉部疾病、主動脈瘤及嚴重的頸胸段脊柱畸形。5嚴重凝血障礙、活動性肝炎。 【術前準備術前準備】1環(huán)境準備 檢查室安靜、整潔，溫度適宜2用物準備 3 3病人準備病人準備 （1

11、）詳細了解病史和體格檢查，以排除檢查禁忌證，減少并發(fā)癥，提高檢查效果。檢測乙、丙型肝炎病毒標志，對陽性者用專門胃鏡檢查。 （2）向病人介紹檢查的目的、方法、安全性、如何配合、注意事項及可能出現(xiàn)的不適，使病人消除緊張情緒，主動配合檢查。 （3）檢查前禁食、禁煙8小時。禁煙可防止檢查時咳嗽影響插管，禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察；重癥及體質虛弱禁食后體力難以支持者，檢查前應靜脈注射高滲葡萄糖液；估計有胃排空延緩者，需禁食更長時間。具體做法是：上午做胃鏡檢查者，前一天晚上8時以后，不進食物及飲料，前一天晚飯吃少渣易消化的食物。下午做胃鏡檢查者，當天早8點前喝些糖水，至檢查前禁食。幽門梗阻者在檢查

12、前一天晚上需先洗胃，直到?jīng)_洗的回流液澄清為止，在洗胃后胃管抽出以前，病人采取頭低足高仰臥姿勢，使胃內殘留液完全排出，不能在當天洗胃，因為洗胃后能使胃黏膜顏色改變。 （4）病人如有活動性義齒應取下，防止檢查時誤吸；已做鋇餐檢查者須在鋇餐檢查3天后再做胃鏡檢查。 （5）如病人過分緊張，可遵醫(yī)囑給予地西泮5mg10mg術前30分鐘肌注或靜注；為減少胃蠕動和胃液分泌，可于術前半小時遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg，或阿托品0.5mg靜注。 1病人排空膀胱，取左側臥位，頭下墊枕，頭稍后仰，兩腿屈曲，放松腰帶和領扣。也要根據(jù)檢查中的需要而調整體位，以利于觀察。 2將牙墊置于病人口中，并囑其咬住，告訴病人檢查過程

13、中牙墊要固定，以避免損傷鏡子，口邊置彎盤。 3協(xié)助醫(yī)生將潤滑油涂于胃鏡彎曲部，插鏡過程中保持病人頭部位置不動，當胃鏡插入15cm到達咽喉部時，囑病人作吞咽動作，但不可將唾液咽下以免嗆咳，如有嗆咳，說明可能有唾液流入氣管，應將病人的左嘴角輕輕壓下，讓唾液流入彎盤或用吸管吸出。 4病人出現(xiàn)惡心不適，護士應適時做些解釋工作，囑病人深呼吸，肌肉放松，如惡心較重，可能是麻醉不足，應重新麻醉。 5在醫(yī)生直視檢查同時，護士應配合醫(yī)師攝影、取活體組織標本及止血等工作。 6密切觀察病人面色、脈搏、呼吸等改變，由于插鏡刺激迷走神經(jīng)及低氧血癥， 病人可能發(fā)生心跳驟停、心肌梗死、心絞痛等，一旦發(fā)生應立即停止檢查并積極搶救?！拘g后護理術后護理】 1術后因病人咽喉部麻醉作用尚未消退，囑其不要吞咽唾液，以免嗆咳。檢查后2小時麻醉作用消失后可先飲少量水，如無嗆咳可進飲食。當天飲食以流質、半流質為宜，行活檢的病人應進食溫涼飲食。 2檢查后少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感，囑病人不要用力咳嗽，以免損傷咽