中國(guó)胰腺癌診治指南2021更新(全文)

1、中國(guó)胰腺癌診治指南 2021 更新（全文）胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。 2021 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 在美國(guó)所有惡性腫瘤中， 胰腺癌新發(fā)病例男性居第 10 位，女性居第 9 位， 占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第 4 位。中國(guó)國(guó)家癌癥中心 2017 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯 示，胰腺癌位列我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第 7 位，女性第 11 位，占惡 性腫瘤相關(guān)病死率的第 6 位。作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早 期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn)，臨床診治極具 挑戰(zhàn)性。1 胰腺癌的診斷1.1 臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴(yán)重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包 括上腹

2、或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性 狀改變等，偶見(jiàn)以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無(wú)特異性， 部分病人亦可無(wú)任何臨床癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。推薦意見(jiàn) 1 ：胰腺癌無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)于合并遺傳易感基因的病人， 應(yīng)定期進(jìn)行胰腺癌篩查。 （證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.2 血清腫瘤標(biāo)記物在胰腺癌診斷及療效評(píng)估中的意義 推薦意見(jiàn) 2 ：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) CA19-9 等血清腫瘤學(xué)標(biāo)記物， 有助于胰腺癌診斷、 預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)等。 （證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)烈推薦）1.3 影像學(xué)技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用推薦意見(jiàn)3 :首選多期增強(qiáng)薄層

3、CT （1 mm ）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及 分期。對(duì)于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 進(jìn)一步評(píng)估。 （證據(jù)等級(jí):高；推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn) 4:對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完 成影像學(xué)檢查。 （證據(jù)等級(jí):中；推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn) 5:作為 CT 或 MRI 檢查的補(bǔ)充， PET-CT 檢查適于存在胰腺外 轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。 （證據(jù)等級(jí):中；推薦強(qiáng)度: 一般性推薦）1.4 內(nèi)鏡超聲（EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用推薦意見(jiàn)6 : EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢(shì)，其準(zhǔn)確性受操作者 技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大，

4、臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為 目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。 （證據(jù)等級(jí)：中；推 薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.5 三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用推薦意見(jiàn) 7 ：對(duì)合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于 術(shù)前可切除性評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)入路及術(shù)式選擇。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng) 度：一般性推薦）2 胰腺癌分期與可切除性評(píng)估基于影像學(xué)檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情 況，評(píng)估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除 3 種類 型。胰腺癌的可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是基于 CT、MRI 等影像學(xué)檢查結(jié)果，僅從局 部解剖學(xué)層面評(píng)估胰腺癌的可切除性，還應(yīng)

5、結(jié)合其他生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如腫瘤標(biāo) 記物、 PET-CT 檢查結(jié)果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見(jiàn) 8 ：推薦在 MDT 模式下進(jìn)行胰腺癌分期及可切除性評(píng)估。解剖 學(xué)層面主要通過(guò)腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及能否達(dá) 到 R0 切除來(lái)評(píng)估其可切除性。 （證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3 新輔助治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用3.1 新輔助治療在可切除胰腺癌中的應(yīng)用 可切除胰腺癌病人是否應(yīng)行新輔助治療仍然存在較大爭(zhēng)議，雖有研究發(fā)現(xiàn) 新輔助治療有望提高可切除胰腺癌病人 R0 切除率及降低淋巴結(jié)陽(yáng)性率， 但普遍樣本量有限，證據(jù)等級(jí)不高，各研究之間存在明顯異質(zhì)性。文獻(xiàn)報(bào) 道，約 20% 的可切除胰腺

6、癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進(jìn)展， 或體 能狀態(tài)下降，錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)；術(shù)前穿刺明確病理學(xué)診斷及置管減黃為有創(chuàng) 性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)可 切除胰腺癌病人常規(guī)開(kāi)展新輔助治療應(yīng)持審慎態(tài)度。目前，國(guó)內(nèi)外指南多提倡針對(duì)病理學(xué)診斷明確且合并高危因素的可切除胰 腺癌病人開(kāi)展新輔助治療。已知高危因素包括 CA19-9 顯著增高、瘤體較 大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。針對(duì)合 并上述高危因素的可切除胰腺癌病人， 經(jīng) MDT 討論并綜合評(píng)估病人意愿、 體能狀態(tài)及實(shí)際情況后可開(kāi)展新輔助治療。目前針對(duì)可切除胰腺癌的上述 高危因素，尚缺乏一致的量化標(biāo)準(zhǔn)

7、，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究。可切除胰腺癌新輔助治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案，對(duì)于體能狀態(tài)好(美國(guó)東部腫 瘤合作組評(píng)分01分)的病人推薦行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇 聯(lián)合吉西他濱等多藥聯(lián)合方案，術(shù)前治療24個(gè)周期后評(píng)估治療效果。日本一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)( Prep-02/JSAP-05 )結(jié)果顯示，術(shù)前吉西他 濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌病人的總體生存期，亦可作為備選 方案 15。治療期間密切監(jiān)測(cè)腫瘤指標(biāo)變化趨勢(shì)及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，注意控制嚴(yán)重不良反應(yīng)并予營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于新輔助治療效果不佳的病人可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如若病人因疾病進(jìn)展無(wú)法手術(shù)切除，應(yīng)遵循不可切 除胰腺癌的治療原則。放療在可切除

8、胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高 質(zhì)量研究佐證，可依據(jù)具體情況開(kāi)展并評(píng)估。推薦意見(jiàn) 9 ：不建議對(duì)所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開(kāi)展新輔助治療。 （證據(jù) 等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn) 10 ：對(duì)合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開(kāi) 展相關(guān)臨床研究。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.2 新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應(yīng)用直接對(duì)交界可切除胰腺癌病人進(jìn)行手術(shù)治療導(dǎo)致切緣陽(yáng)性（ R1 ）或局部有也可病灶殘留（ R2 ）的可能性較大，改善預(yù)后的作用有限，建議開(kāi)展新輔助治 療。有研究顯示，新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的 R0 切 除率，改善無(wú)瘤生存及總生存 14,1

9、8 。此外，新輔助治療有助于評(píng)估腫 瘤的生物學(xué)行為，若在新輔助治療期間病情進(jìn)展，則預(yù)示腫瘤的生物學(xué)行 為較差，難以從手術(shù)中獲益。因此，針對(duì)體能狀態(tài)較好的交界可切除胰腺 癌病人，推薦先給予新輔助治療。目前尚無(wú)明確的最佳新輔助治療方案， 可選擇的方案包括 FOLFIRINOX 及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、 白蛋白 紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合序貫放化療等。對(duì)于存在 BRCA1/2 或PALB2 突變的病人， 建議采用含鉑類的化療方案或聯(lián)合序貫放化療， 選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑方案 （26個(gè)周期）或聯(lián)合序貫放化療。有文獻(xiàn)報(bào) 道， FOLFIRINOX 及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的 R0 切

10、除 率，延長(zhǎng)中位無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期， 但不良反應(yīng)較大， 病人耐受性差； 白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案在提高 R0 切除率及延長(zhǎng)總生存期方面與 FOLFIRINOX 方案相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 19-20 。吉西他濱聯(lián)合替吉奧 方案的毒性較小，可用于交界可切除胰腺癌的新輔助治療，U期臨床研究 結(jié)果顯示，該方案可有效提高病人的 R0 切除率并延長(zhǎng)其總生存期 21 。 目前尚無(wú)高質(zhì)量的臨床研究比較各新輔助治療方案的效果， 建議通過(guò) MDT 個(gè)體化制定新輔助治療方案。對(duì)于體能狀態(tài)較好的病人，建議采用前述聯(lián) 合方案，以達(dá)到較高的客觀有效率；對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，可以考慮 行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為

11、基礎(chǔ)的放化療方案。目前，對(duì)新輔助治療 的周期也無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦 2 4 個(gè)周期的新輔助治療，根據(jù)治療前 后腫瘤大小、腫瘤標(biāo)記物、臨床表現(xiàn)及體能狀態(tài)的變化等，由 MDT 進(jìn)行 療效評(píng)估。新輔助治療后病情無(wú)進(jìn)展的病人，即使影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤 降期，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后應(yīng)爭(zhēng)取根 治性切除。放療不單獨(dú)作為新輔助治療的手段，其在聯(lián)合新輔助化療中的作用還需進(jìn)步前瞻性研究證實(shí) 推薦意見(jiàn) 11 ：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的 R0 切除率， 改善病人預(yù)后，建議對(duì)所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔 助治療。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.3 胰

12、腺癌新輔助治療效果評(píng)價(jià)目前仍缺乏理想的評(píng)估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）,根據(jù)治療前后 CT 或 MRI 檢查所示靶病灶大小的變化評(píng)估療效，具有直觀、標(biāo)準(zhǔn)化及 可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、細(xì)胞活性、血供、免疫細(xì)胞 浸潤(rùn)等生物學(xué)屬性。由于胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織也 會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的 受累范圍亦常無(wú)顯著變化， RECIST 往往難以對(duì)胰腺癌新輔助治療的效果 及腫瘤可切除性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。近年有研究指出， PET-CT 檢查對(duì)新輔助 治療效果評(píng)估的準(zhǔn)確性優(yōu)

13、于 CT 檢查，新輔助治療前后其攝取值的改變與 病人預(yù)后相關(guān) 22 ?？梢?jiàn)，胰腺癌新輔助治療效果的準(zhǔn)確評(píng)估仍為目前 亟待解決的難點(diǎn)。近年來(lái)，定量及功能影像學(xué)技術(shù)，如基于雙能量 CT 碘 含量測(cè)定、 CT 或 MRI 灌注掃描、 MRI DWI 及 PET-MRI 檢查等，可作為 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要補(bǔ)充。血清 CA19-9 是新輔助治療后病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，新輔助治療后CA19-9 水平下降 >50% 的病人預(yù)后更好，恢復(fù)至正常水平的病人術(shù)后生 存獲益顯著 20,23 。對(duì)于交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療，若 CA19-9 穩(wěn)定或降低且影像學(xué)檢查示腫瘤無(wú)進(jìn)展，應(yīng)積極行手術(shù)探查。推薦

14、意見(jiàn) 12 ：影像學(xué)檢查是評(píng)估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式， 同時(shí)應(yīng)結(jié)合 PET-CT 、腫瘤標(biāo)記物及病人全身情況等綜合評(píng)價(jià)。 （證據(jù)等級(jí)： 低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）3.4 胰腺癌新輔助治療后的病理學(xué)評(píng)估對(duì)胰腺癌新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果可評(píng)估療效及預(yù) 后，指導(dǎo)后續(xù)治療。有研究結(jié)果表明，病理學(xué)評(píng)估為完全反應(yīng)或接近完全 反應(yīng)病人的預(yù)后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切 除標(biāo)本中殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評(píng)分，以美國(guó)病理學(xué)會(huì)根據(jù) Ryan 結(jié)直 腸癌評(píng)價(jià)方案改良的四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)最常用 （表 4）。鑒于胰腺癌富含間質(zhì)及 新輔助治療后的促纖維化作用，新輔助治療后根據(jù)腫瘤

15、大小的變化不足以 準(zhǔn)確反映治療效果，應(yīng)結(jié)合鏡下殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)目綜合評(píng)價(jià)。建議通過(guò)大切片全景評(píng)估新輔助治療后的切除標(biāo)本，以客觀評(píng)價(jià)治療效 果；同時(shí)，須充分取材，準(zhǔn)確評(píng)估殘余腫瘤細(xì)胞數(shù)量。推薦意見(jiàn) 13 ：胰腺癌新輔助治療后通過(guò)評(píng)估胰腺切除標(biāo)本殘存腫瘤的范圍 進(jìn)行退縮評(píng)分，通常采用四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4 胰腺癌的外科治療4.1 胰腺癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持有研究顯示，胰腺癌病人合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá) 91.1% ，高 于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人25。我國(guó)的多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nut

16、ritional risk screening 2002, NRS2002 ）評(píng)分5 分病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生率26 。 NRS2002 是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的成年住院病人的營(yíng)養(yǎng)篩查 工具，建議至少在術(shù)前 10 d 完成營(yíng)養(yǎng)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題以開(kāi)展必 要的營(yíng)養(yǎng)治療。NRS2002評(píng)分分者即有制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃的指征，需要進(jìn)行基本營(yíng)養(yǎng)評(píng)定， 包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史、 膳食調(diào)查、 體檢、 實(shí)驗(yàn)室檢查， 在此基礎(chǔ)上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）和腸外營(yíng)養(yǎng)等。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持指征：（1） 6個(gè)月內(nèi)體重下降15% o （2） BMI V 18.5。（3） 主觀全面評(píng)定法評(píng)定為 C

17、級(jí)。（4） NRS2002評(píng)分5分。（5）白蛋白V 30 g/L同時(shí)肝腎功能正常。其中指征（1） （2）最常用27 。對(duì)于合并 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多數(shù)胰腺癌病人，術(shù)前通過(guò)膳食指導(dǎo)及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ ONS ） 多可滿足營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進(jìn)食不 能滿足目標(biāo)量，可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）、補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間7 d，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)給量應(yīng)1.2 g/ (kg d),熱量達(dá)到生理需求量的 70% 即可。推薦意見(jiàn) 14：胰腺癌病人術(shù)前常規(guī)應(yīng)用 NRS2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并制 定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃。 (證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)推薦意見(jiàn) 15 ：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支

18、持可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導(dǎo)、 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(管飼)和腸外營(yíng)養(yǎng)等，應(yīng)用時(shí)間至少為 7 d 。 (證據(jù)等級(jí)：中； 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)4.2 術(shù)前膽道引流采用術(shù)前膽道引流( preoperative biliary drainage ， PBD )緩解梗阻性 黃疸的有效性及必要性存在爭(zhēng)議，不建議常規(guī)行 PBD 減黃，因其并不能 降低病人圍手術(shù)期病死率，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28 。對(duì)于膽道梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者， 建議行 PBD ，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術(shù)期安全性。如擬行 新輔助治療，治療前亦應(yīng)行 PBD 。是否將黃疸嚴(yán)重程度作為

19、實(shí)施 PBD 的 指征，尚無(wú)明確結(jié)論，多以血清總膽紅素250 呵01兒(15 mg/dL )作為嚴(yán)重黃疸的定義標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重黃疸者術(shù)前是否需行 PBD ，存在爭(zhēng)議，建議 根據(jù)病人實(shí)際情況綜合判斷。提倡內(nèi)引流減黃，有助于改善病人術(shù)前消化 及營(yíng) 養(yǎng) 狀態(tài) 。 內(nèi)鏡 下 PBD 可選 擇塑 料支 架或 自膨式金 屬支 架self-expandable metal stents，SEMS ）。有研究認(rèn)為， SEM 易與周圍 組織發(fā)生炎癥和粘連，增加了后續(xù)手術(shù)的難度，塑料支架經(jīng)濟(jì)有效且易于 取出，但引流期間支架梗阻及移位的發(fā)生率明顯高于 SEMS ，較長(zhǎng)時(shí)間留 置時(shí)往往需要更換 29 。與塑料支架和未覆膜的

20、 SEMS 比較，全覆膜 SEMS (fully covered SEMS ，F(xiàn)CSEMS )通暢時(shí)間長(zhǎng)，易于移除，更適于新輔 助治療的胰腺癌病人。因此，對(duì)于切除可能性大、預(yù)計(jì)支架留置時(shí)間較短 的病人可選擇塑料支架；對(duì)于留置時(shí)間可能較長(zhǎng)或擬行術(shù)前新輔助治療的 病人，可選擇 FCSEMS 。如果無(wú)法完成內(nèi)鏡下膽道支架置入， 也可選擇 EUS 引導(dǎo)的膽道引流 (EUS-BD )。對(duì)于不具備內(nèi)引流條件如合并上消化道梗阻、 狹窄、曾行上消化道重建手術(shù)、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝 穿刺膽道引流( percutaneous transhepatic cholangial drainage ， P

21、TCD),其對(duì)術(shù)區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術(shù)前消 化及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善。PTCD 或內(nèi)鏡支架置入均可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 前者可致出血、 膽瘺、感染或腹膜轉(zhuǎn)移等，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見(jiàn) 16 ：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、 計(jì)劃行新輔助治療、 其他原 因?qū)е率中g(shù)延期等情況時(shí)，建議行 PBD ，且首選內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。 (證 據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)4.3 術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應(yīng)用胰腺癌姑息性切除無(wú)助于改善預(yù)后，還可導(dǎo)致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于 病人遠(yuǎn)期生存。此外，胰腺癌術(shù)后早期常見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，尤以肝臟、腹

22、膜常 見(jiàn)，部分原因是術(shù)前即已存在影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉(zhuǎn) 移。因此，有必要對(duì)擬行切除手術(shù)且合并高危因素的胰腺癌病人進(jìn)行全面、 仔細(xì)的腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶，避免姑息性 切除手術(shù)。對(duì)于無(wú)高危因素的可切除胰腺癌病人術(shù)前是否常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡 探查，仍有爭(zhēng)議，基于腹腔鏡探查風(fēng)險(xiǎn)較小而可潛在獲益的考慮，可在綜 合評(píng)價(jià)后選擇性應(yīng)用。總體評(píng)價(jià)，胰腺癌局部分期越晚，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn) 遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶的陽(yáng)性率越高。腹腔鏡探查應(yīng)包括腹膜（含小腸及乙狀結(jié)腸系膜） 、肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。腹腔鏡探查證實(shí)胰腺癌腹腔微小轉(zhuǎn)移灶的陽(yáng)性率為11%56% o研究顯示，胰腺癌腹腔脫落細(xì)胞學(xué)

23、檢查陽(yáng)性率約為10%，盡管脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是否等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍有爭(zhēng)議，但陽(yáng)性病人預(yù)后更差。推薦意見(jiàn) 17:對(duì)于新輔助治療后的局部進(jìn)展期及交界可切除胰腺癌病人以 及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術(shù)前行腹腔鏡探查。（證據(jù)等級(jí):中；推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦）4.4 腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用目前腹腔鏡及機(jī)器人輔助下的各類型胰腺手術(shù)均有開(kāi)展，手術(shù)安全性明顯 提高，技術(shù)方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于胰腺癌 外科治療，仍然存在較大爭(zhēng)議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)及手術(shù) 安全性等方面。我國(guó)學(xué)者進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)腹腔鏡胰 十二指腸切除術(shù)( LPD )的安全性

24、，結(jié)果顯示，對(duì)于完成學(xué)習(xí)曲線、技術(shù) 成熟的術(shù)者， LPD 組病人住院時(shí)間顯著短于開(kāi)放手術(shù)組，兩組病人圍手術(shù) 期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后 90 d 內(nèi)病死率等差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤 學(xué)評(píng)價(jià)方面，有研究顯示， LPD 淋巴結(jié)清掃數(shù)目和 R0 切除率與開(kāi)放手術(shù) 比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而 LPD 病人術(shù)后住院時(shí)間更短， 有利于術(shù)后早 期進(jìn)行輔助化療。有 Meta 分析顯示， LPD 術(shù)后病人總生存期與開(kāi)放手術(shù) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存期長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)，故認(rèn)為微創(chuàng)技 術(shù)可能為胰腺癌病人帶來(lái)生存獲益。然而，應(yīng)特別注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng) 驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對(duì)胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥特別是遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

25、，微創(chuàng) 手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床 研究驗(yàn)證。推薦意見(jiàn) 18：腹腔鏡或機(jī)器人胰腺癌根治術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師有選 擇性地開(kāi)展，其腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。 (證據(jù)等級(jí)： 低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)4.5 根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應(yīng)用胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍須包 括脾動(dòng)脈周圍、胰腺下緣及脾門淋巴結(jié)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍者還應(yīng)包括 肝總動(dòng)脈、腹腔干和部分腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)。 2003 年， Strasberg 等37將根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（ RAMPS ）應(yīng)用于胰體尾癌病 人，根據(jù)

26、是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前 RAMPS 及后 RAMPS ，其內(nèi)涵是 對(duì)腹膜后切除平面的擴(kuò)展，強(qiáng)調(diào)腹膜后切緣陰性（ R0 切除）及清掃血管 根部淋巴結(jié)（圖 1）。盡管 RAMPS 對(duì)胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用仍存在爭(zhēng) 議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性， 有助于提高胰體尾癌 R0 切除率，近年來(lái)應(yīng)用日益廣泛。推薦意見(jiàn) 19 ：RAMPS 有助于提高胰體尾癌 R0 切除率，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的改 善作用有待評(píng)估。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.6 胰腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)于胰腺癌相關(guān)的淋巴結(jié)分組，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多參照日本胰腺協(xié) 會(huì)的命名標(biāo)準(zhǔn)。4.6.1 胰頭癌行胰十二指腸切除

27、術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)的 淋巴結(jié)清掃范圍包括：幽門上及下淋巴結(jié)（ No.5 、 No.6 ），肝總動(dòng)脈前方 淋巴結(jié)( N0.8a )，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(肝總管、膽總管及膽囊管淋巴 結(jié)， N0.12b )，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)( N0.13a 、N0.13b )， 腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)(部分 N0.14 )，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋 巴結(jié)( N0.17a 、N0.17b )。完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè) 180°骨骼 化。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方 (N0.8p )及腹主動(dòng)脈旁 ( N0.16b1 )淋巴結(jié)， 不建議清掃腹腔干( N0.9

28、 )、胃左動(dòng)脈( N0.7 )及脾動(dòng)脈周圍( N0.11 ) 淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)( N0.14p 、N0.14d )。4.6.2 胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上， 清掃肝動(dòng)脈后方淋巴結(jié) (N0.8p )、腹腔干 周圍淋巴結(jié)( N0.9 )、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)( N0.12a )、門靜脈后方淋 巴結(jié)( N0.12p )、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)( N0.14p 、N0.14d )、腹主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)( N0.16a2 、N0.16b1 )。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜 下動(dòng)脈起始部，右至右腎門，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴

29、結(jié) 及神經(jīng)、結(jié)締組織等。4.6.3 胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍脾門淋巴結(jié)( N0.10 )、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)( N0.11 )及胰腺下緣淋巴結(jié)(No.18 )與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍 淋巴結(jié)(No.9 )見(jiàn)圖4。對(duì)于診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾 臟的胰體尾切除術(shù)。4.6.4 胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍 在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)( No.8 )、腹腔 干周圍淋巴結(jié)( No.9 )、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)( No.14p 、 No.14d )、 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)( No.16a2 、 No.16b1 )。Staerkl

30、e 等進(jìn)行的 Meta 分析中納入了既往關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的 7 項(xiàng)隨 機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共 843 例胰腺癌及壺腹周圍癌病人的臨床資料， 結(jié)果顯示， 與 標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃組比較，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組病人手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血 量增多，但兩組病人圍手術(shù)期病死率及總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hackert 等 41 基于回顧性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在全身系統(tǒng)治療模式下，術(shù) 中清掃以腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及門靜脈為邊緣的三角形范圍內(nèi)的神經(jīng)結(jié) 締組織有助于改善局部進(jìn)展期病人預(yù)后，但仍有待高級(jí)別證據(jù)驗(yàn)證。除臨 床研究外，目前仍建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭(zhēng) 議，但送檢標(biāo)本內(nèi)

31、一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于獲得準(zhǔn)確的 N 分期，并指導(dǎo)后 續(xù)輔助治療。在強(qiáng)調(diào)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，提倡外科與病理科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化處理手術(shù)標(biāo)本，應(yīng)獲取 15 枚以上的淋巴結(jié)推薦意見(jiàn) 20 ：除臨床研究外， 胰腺癌術(shù)中建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃， 應(yīng)獲取 15 枚以上淋巴結(jié)， 以獲得準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期。 （證據(jù)等級(jí)： 中；推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)烈推薦）4.7 聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)胰腺癌常累及腸系膜上靜脈 - 門靜脈和腹腔干 - 肝動(dòng)脈系統(tǒng)，為提高切除率 及根治性， 常需聯(lián)合切除受累血管并重建。 對(duì)于僅腸系膜上靜脈 - 門靜脈受 累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上提倡行聯(lián) 合腸系膜上靜脈和

32、（或）門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)，如能達(dá)到R0切除，病人預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組無(wú)顯著差異， 明顯優(yōu)于僅行姑息手術(shù)的病人。 Meta 分析顯示，聯(lián)合靜脈切除組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院 時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后 30 d 內(nèi)病死率均有顯著增加，術(shù)后 膽?zhàn)簟⑽概趴照系K（DGE）、再手術(shù)率和腹腔出血發(fā)生率等均高于標(biāo)準(zhǔn)手 術(shù)組 42 。主要原因在于聯(lián)合血管切除組病人的腫瘤體積大于對(duì)照組， 同時(shí)合并神經(jīng)侵犯的比例也明顯增加，提示此類病人可能具有更差的生物 學(xué)行為。目前，尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持胰腺癌根治術(shù)中聯(lián)合動(dòng)脈切除重建。如可行安 全的動(dòng)脈切除重建，且有望獲得 R0 切除，經(jīng) MDT 討論評(píng)估后

33、，可選擇 手術(shù)切除。對(duì)于胰體尾癌累及腹腔干者，在全身系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔 干切除可能改善預(yù)后。有回顧性研究顯示，新輔助化療后聯(lián)合動(dòng)脈切除的 病人中位生存期可達(dá) 23 個(gè)月，優(yōu)于直接手術(shù)組病人（ 13.7 個(gè)月）43 擬行聯(lián)合動(dòng)脈切除時(shí)，應(yīng)評(píng)估腫瘤侵犯的部位、范圍、動(dòng)脈走行及變異情 況，可行數(shù)字減影血管造影（DSA ）或CT血管成像，結(jié)合三維可視化技 術(shù)，做好術(shù)前規(guī)劃。由于聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌手術(shù)的并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率均高于未聯(lián) 合動(dòng)脈切除組，且根治性有限，在手術(shù)指征的選擇方面應(yīng)較聯(lián)合靜脈切除 持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建。推薦意見(jiàn) 21 ：對(duì)于有 R0 切除可能者，提倡

34、行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或） 門靜脈切除重建的胰腺癌根治術(shù)。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn) 22：對(duì)于動(dòng)脈受累的胰腺癌病人，應(yīng)據(jù) R0 切除可能性、受累部 位及是否需要重建等審慎評(píng)估手術(shù)指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除 重建。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.8 不可切除胰腺癌的姑息性外科治療胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達(dá)成共識(shí)，開(kāi)放或腹腔鏡下胃空腸 吻合術(shù)以及內(nèi)鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內(nèi)鏡下消化道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短 等優(yōu)勢(shì)，但支架長(zhǎng)期留置有移位、閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，再干預(yù)率較高44 。外科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥

35、發(fā)生率高于內(nèi)鏡治療，但消化道功能恢復(fù)更可 靠，再干預(yù)率較低。對(duì)于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預(yù)計(jì)病人生 存期較長(zhǎng)（ >6 個(gè)月）且一般情況良好時(shí)，建議行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路以備術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)生存期較短（v 3個(gè)月）或一般情況較差無(wú)法耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)鏡下支架置入。對(duì)于尚無(wú)消化道 梗阻，但在外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法根治性切除的胰腺癌病人，目前 并無(wú)證據(jù)表明預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)使病人獲益，且可能增加圍手術(shù)期并發(fā) 癥而推遲全身系統(tǒng)治療時(shí)間，故不建議行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)。對(duì)于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡膽道支架置入 術(shù)。對(duì)于支架留置失敗或因其他原因無(wú)

36、法行內(nèi)鏡治療的病人，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術(shù)僅適于因技術(shù)困難或存在禁忌無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡或PTCD 減黃的病人。對(duì)于在外科探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法根治性切除或因消 化道梗阻行胃空腸吻合術(shù)的病人，若病人已合并膽道梗阻，可行姑息性膽 腸吻合術(shù)或雙旁路手術(shù)（膽腸吻合 +胃空腸吻合術(shù)） 。建議切除膽囊，行膽 總管 - 空腸 Roux-en-Y 吻合。推薦意見(jiàn) 23 ：對(duì)于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人， 根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)烈推薦） 推薦意見(jiàn) 24：對(duì)于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人， 首選內(nèi)鏡支架置入或 PTCD 。（證據(jù)等級(jí)：中；推

37、薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）5 局部進(jìn)展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略 局部進(jìn)展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤(rùn)廣泛，合并周圍重要血管受累而無(wú)遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可 切除。近年的研究發(fā)現(xiàn)， 20%60%的局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過(guò)轉(zhuǎn)化治 療有望獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后明顯好于未手術(shù)者 45-46 。盡管目前還缺少 隨機(jī)對(duì)照研究，但仍推薦全身狀況良好的局部進(jìn)展期病人嘗試轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療前應(yīng)獲取細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，對(duì)EUS、超聲或CT引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無(wú)法明確病理診斷的病人，可行腹腔鏡探查活檢以明確病理診 斷。目前尚無(wú)最佳轉(zhuǎn)化治療方案， 其中 FOLFIRINOX 及其改良方案、

38、白蛋 白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應(yīng)用較多。 對(duì)于 BRCA1/2 或 PALB2 突變的病人 建議采用含鉑類的化療方案（可聯(lián)合序貫化放療） 。對(duì)于體能狀態(tài)較差的 病人可行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。推薦對(duì)轉(zhuǎn)化治 療后腫瘤無(wú)進(jìn)展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進(jìn)行 腹腔鏡手術(shù)探查，爭(zhēng)取手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無(wú)定論， 多選擇在新輔助治療后 48 周進(jìn)行手術(shù)。推薦意見(jiàn) 25：部分局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過(guò)轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機(jī)會(huì)以 改善預(yù)后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議 采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)放化療方案，治療前應(yīng)明確細(xì)胞學(xué) 或

39、病理學(xué)診斷。 （證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）6 胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移的治療策略 寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個(gè)器官（如肝臟） ，且負(fù)荷極低，可與原發(fā) 灶同時(shí)完全切除。近年來(lái)，有回顧性研究結(jié)果顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰 腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人可能從手術(shù)中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療 的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者 47 。術(shù)前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療 作用外，尚有助于評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化 療后，如病人體能狀態(tài)良好、 CA19-9 顯著降低、影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定 或縮小且無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，可嘗試行手術(shù)治療，爭(zhēng)取根治性切除原發(fā) 灶及轉(zhuǎn)移灶。有研究結(jié)果顯示，低分化癌、未達(dá)到

40、 R0 切除、未行術(shù)前系 統(tǒng)化療、未行術(shù)后化療是影響胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 48 。另有研究結(jié)果顯示，僅合并肺轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人的生存期優(yōu)于合 并其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，且胰腺癌合并肺寡轉(zhuǎn)移的病人可從手術(shù)治療 中生存獲益 49 。目前對(duì)于胰腺癌根治術(shù)后發(fā)生異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移的治療策略尚無(wú)共識(shí)，部分回 顧性研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病 人，仍可能從手術(shù)治療中獲益，且轉(zhuǎn)移灶切除與胰腺手術(shù)間隔越長(zhǎng)，病人 預(yù)后越好 50-51 。 Mitsuka 等 51發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術(shù)后僅有肝轉(zhuǎn) 移且病灶數(shù)冬3個(gè)、觀察3個(gè)月無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，行肝轉(zhuǎn)移灶切除后 平均無(wú)病生存期

41、達(dá) 21 個(gè)月，長(zhǎng)于非切除組（ 3 個(gè)月）。因此，對(duì)胰腺癌根 治術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的病人，可通過(guò)全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進(jìn)行手 術(shù)治療。在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，提倡開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究，提出篩選優(yōu)勢(shì)人群 的量化標(biāo)準(zhǔn)，客觀評(píng)價(jià)聯(lián)合同時(shí)及異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移病灶切除的臨床意義。推薦意見(jiàn) 26 ：對(duì)于胰腺癌合并單器官如肝、 肺寡轉(zhuǎn)移的病人， 首選全身系 統(tǒng)治療。對(duì)于治療后病人體能狀態(tài)良好、 CA19-9 顯著降低、影像學(xué)評(píng)估 轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手 術(shù)治療。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）7 胰腺癌病人術(shù)后管理的若干熱點(diǎn)問(wèn)題7.1 胰腺癌術(shù)中營(yíng)養(yǎng)管路放置及術(shù)后營(yíng)

42、養(yǎng)支持策略術(shù)中營(yíng)養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復(fù)外科 理念指導(dǎo)下， 不推薦術(shù)中常規(guī)留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路， 僅在術(shù)后有需要時(shí)留置。 術(shù)中留置營(yíng)養(yǎng)管路的適應(yīng)證包括： （ 1）術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良。 （ 2）預(yù)計(jì)有較高 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 （ 3）病人為二次手術(shù)。胰腺術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持尚無(wú)統(tǒng) 一方案，由于胰腺癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支 持應(yīng)較非腫瘤病人更為積極，目標(biāo)能量可設(shè)定為25 kcal/ （kg d ） （1kcal=4.184 kJ ），蛋白質(zhì)為1.5/g （kg d ）。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術(shù) 后3d內(nèi)不強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，術(shù)后 47 d逐步恢復(fù)至接近需求量。

43、如果術(shù) 后 7 d 經(jīng)口途徑仍無(wú)法達(dá)到需求量的 50%，可考慮予以腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng) 52。對(duì)于術(shù)中留置營(yíng)養(yǎng)管路的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)，至術(shù)后 4 d 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況選擇是否開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。病人術(shù)后發(fā)生胰瘺時(shí)，建議采取個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持策略，對(duì)于病情穩(wěn)定的 生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食；對(duì)于癥狀輕微的 B、 C 級(jí)胰瘺病人，經(jīng)口 進(jìn)食與腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)比較，并未延長(zhǎng)胰瘺愈合時(shí)間，且可以縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用53花對(duì)于C級(jí)及部分B級(jí)胰痿病人，由于經(jīng)口進(jìn)食 的耐受差，需予人工營(yíng)養(yǎng)， 首選腸內(nèi)或聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。 胰腺術(shù)后發(fā)生 DGE 是啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持的最主要指征， A 級(jí) DGE 在術(shù)后

44、2 周內(nèi)即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn) 食，而 B、 C 級(jí) DGE 病程常在 2 周以上，往往需要人工營(yíng)養(yǎng)支持。 建議先 行腸外營(yíng)養(yǎng)支持， 7 d 后病情不好轉(zhuǎn)則經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。由于 DGE 病程普遍較長(zhǎng)， 應(yīng)按照營(yíng)養(yǎng)支持的原則保證病人的營(yíng)養(yǎng)需求， 必要時(shí) 行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 52 。推薦意見(jiàn) 27 ：對(duì)于術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良、 預(yù)計(jì)有較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及二次 手術(shù)的病人，術(shù)中可留置營(yíng)養(yǎng)管路。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推 薦）推薦意見(jiàn) 28 ：術(shù)后發(fā)生胰痿等并發(fā)癥時(shí)， 建議制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案， 首選經(jīng)消化道途徑，必要時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)烈推薦）7.2 胰腺癌術(shù)后生

45、長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用胰腺手術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭(zhēng)議。一般 認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的總體發(fā)生 率，但對(duì)于合并胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑 <3 mm、BMI >25、糖尿病等胰痿 高危因素的病人，術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物可能降低術(shù)后臨床相關(guān)胰 痿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 54。目前廣泛應(yīng)用的預(yù)測(cè)術(shù)后胰痿風(fēng)險(xiǎn)的模型主要有胰 痿危險(xiǎn)評(píng)分(fistula risk score， FRS)及其改良FRS (a-FRS)，前者包 含胰腺質(zhì)地、術(shù)中出血、胰管直徑和病理學(xué)類型 4 個(gè)預(yù)測(cè)因素，后者包括 胰腺質(zhì)地、 BMI 和胰管直徑 3 個(gè)預(yù)測(cè)因素。此外，

46、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及吻合質(zhì)量亦 是影響術(shù)后胰痿風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。應(yīng)對(duì)所有胰腺手術(shù)病人進(jìn)行胰痿風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物，建議用至 術(shù)后23 d病人幵始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)。推薦意見(jiàn) 29：經(jīng)胰痿風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 對(duì)合并胰痿高危因素的病人可預(yù)防性應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素及其類似物。 (證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)7.3 胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理近年來(lái)，隨著加速康復(fù)理念的推廣應(yīng)用，胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理問(wèn) 題受到較大關(guān)注。一方面是術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流 管的拔除時(shí)機(jī)。圍繞前者開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管。有研究根據(jù)RFS

47、對(duì)病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)為 FRS 0 2 分的低或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)病人無(wú)需留置腹腔引流管， 而FRS 310分的中高風(fēng)險(xiǎn)病人可根據(jù)術(shù)后第 1天引流液淀粉酶濃度預(yù)測(cè) 胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后第 1 天淀粉酶 <5000 U/L 的病人在術(shù)后第 3 天拔除引流 管可顯著降低臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率55。近年來(lái)，臨床上嘗試術(shù)后早期拔除腹腔引流管，但不同研究間拔管的指征差異較大。國(guó)內(nèi)單中心隨機(jī) 對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，胰腺癌術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶v 5000U/L、同時(shí)術(shù)后3 d內(nèi)引流液量v 300 mL/d者，在術(shù)后第3天拔除引流 管可降低胰十二指腸切除術(shù)后UW級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率56 0隨后進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研

48、究中，再次證實(shí)滿足上述指征的胰十二指腸切除術(shù)后 病人在第 3 天拔除腹腔引流管安全可行， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組 相當(dāng)，但術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短0推薦意見(jiàn) 30：胰腺癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管0 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng) 度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn) 31 ：對(duì)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)低、 吻合滿意的胰腺癌病人， 評(píng)估腹腔引流液淀 粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管0 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度： 一般性推薦）8 胰腺癌術(shù)后輔助治療 胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面效果確切，根治術(shù)后病人如無(wú)禁忌證均應(yīng)行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主 的聯(lián)合化療方案，對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化

49、療方案。近 年來(lái)，有川期臨床研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單 藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、 mFOLFIRINOX 等方案均延長(zhǎng)了可切除胰腺 癌病人的術(shù)后無(wú)病生存期和總生存期 57-59 。 APACT 研究（國(guó)際性多 中心川期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）結(jié)果顯示，白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案 可延長(zhǎng)胰腺癌根治術(shù)后病人總生存期， 亞組分析結(jié)果顯示， T3 期合并淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移病人獲益更明顯，可作為其輔助化療的備選方案60。術(shù)后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚 無(wú)分子靶向治療、免疫治療、細(xì)胞治療等應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后輔助治療并為 病人帶來(lái)生存獲益的高級(jí)別證據(jù)，提

50、倡開(kāi)展相關(guān)臨床研究。輔助化療宜盡早開(kāi)始，對(duì)于術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的病人，輔助化療起始 時(shí)間盡可能控制在術(shù)后 8 周內(nèi)；對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，起始時(shí)間也不 宜超過(guò)術(shù)后12周，一般建議化療68個(gè)周期，總療程24周。由于部分 病人術(shù)后早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，輔助化療開(kāi)始前應(yīng)行包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的全 面基線評(píng)估。新輔助化療后序貫根治性手術(shù)的胰腺癌病人，建議經(jīng) MDT 討論評(píng)估后繼 續(xù)開(kāi)展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論。術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議，缺乏高級(jí)別證據(jù)支 持。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存（ R1 或 R2 切除）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管或神經(jīng)侵犯者可予術(shù)后輔助放療，建議

51、開(kāi)展并參與相關(guān)臨床研究。推薦意見(jiàn) 32：胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后 8 周內(nèi)開(kāi)始，根 據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈 推薦）9 胰腺癌手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)及切緣狀態(tài)評(píng)估在保障標(biāo)本完整性的前提下，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指 腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)，對(duì)標(biāo)本的下述切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客 觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)：胰腺前側(cè)（腹側(cè)） 、胰腺后側(cè)（背側(cè)） 、胰腺腸系 膜上靜脈溝槽、胰腺腸系膜上動(dòng)脈切緣、胰腺斷端、膽管、胃、空腸等切 緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除，應(yīng)對(duì)靜脈受累狀況分別取 材報(bào)告，并根據(jù)浸潤(rùn)深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；

52、累及靜脈壁，但 內(nèi)膜未受累；累及靜脈壁全層。既往文獻(xiàn)將切緣表面有無(wú)腫瘤細(xì)胞作為判斷 R0 或 R1 切除的標(biāo) 準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)， R0 與 R1 切除病人預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， R0 切除病人 仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。建議以距切緣 1 mm 內(nèi)有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)作為判斷 R0 或 R1 切除的標(biāo)準(zhǔn)，即：距切緣 1 mm 組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為 R1 切除；如無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為 R0 切除。以“1 mm ”為判斷原則， R0 與R1 切除病人預(yù)后差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 61。由于胰腺癌的解剖部位及其 與周圍血管的毗鄰關(guān)系，多數(shù)胰腺癌病人為 R1 切除0如肉眼判斷切緣即 為陽(yáng)性，為 R2 切除0外科手術(shù)的目的

53、是達(dá)到 R0 切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以 R1 切除為手術(shù)結(jié)果，但仍可改善病人預(yù)后0 姑息性切除特指 R2 切除，其對(duì)改善預(yù)后的作用尚待評(píng)估0文獻(xiàn)報(bào)道，與 僅行姑息性短路手術(shù)的病人比較， R2 切除并未改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量， 應(yīng)予避免0推薦意見(jiàn) 33 ：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除 標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)，對(duì)標(biāo)本切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映 切緣狀態(tài)0（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn) 34 ：將“1 mm ”原則作為 R0 或 R1 切緣狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)0（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）10 不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與

54、免疫治療對(duì)于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開(kāi) 展并參與相關(guān)臨床研究0積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期0根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案，如 FOLFIRINOX 、吉西他濱聯(lián)合白蛋白 紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧 單藥方案。吉西他濱聯(lián)合分子靶向藥物治療亦為可行之選。一線化療后進(jìn) 展的胰腺癌病人，應(yīng)根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反 應(yīng)等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。對(duì)體能狀態(tài)好者，推薦 使用納米脂質(zhì)體伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶，或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶 62-64 ；體能狀態(tài)較差者可選擇吉西他濱或替

55、吉奧單藥治療 65 。建議對(duì)所有局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人進(jìn)行基因檢測(cè)，包括 但不限于 BRCA1/2 、 NTRK1/2/3 、 PALB2、 ATM/ATR 和 RAS 等，有助 于指導(dǎo)最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。 對(duì)于存在 NTRK 融合基 因的胰腺癌病人， 首選拉羅替尼( Larotrectinib )或恩曲替尼( Entrectinib ) 進(jìn)行治療 66-67 。存在致病性胚系 BRCA1/2 基因突變的病人，一線化 療首選含鉑方案， 如 FOLFIRINOX 或吉西他濱聯(lián)合順鉑方案， 如鉑類藥物 治療后無(wú)進(jìn)展生存期 16 周，建議以?shī)W拉帕尼 ( Olaparib )維

56、持治療68 。 對(duì)于體系 BRCA1/2 基因突變或其他同源重組修復(fù)通路異常的病人，可參 考胚系突變同等處理。 尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長(zhǎng) KRAS 基因野生型， 尤其合并表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因擴(kuò)增的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰 腺癌病人的總生存期 69。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可應(yīng)用于EGFR 基因突變的病人。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)支 持。晚期胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行 MSI/MMR/TMB 檢測(cè)。建議將免疫檢查點(diǎn)抑制劑如程序性死亡受體1 （PD-1 ）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星 不穩(wěn)定性（ microsatellite instability-high ， MSI-H ）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷 （ different mismatch repair ， dMMR ）分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人。 目前，尚無(wú)證據(jù)表明使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑 CTLA-4/PD-1/PD-L1 抗體可 使無(wú)上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性 粒子植入等，目前尚無(wú)明確證據(jù)顯示其能夠延長(zhǎng)病人生存期。推薦意見(jiàn) 35 ：對(duì)于不可切除的晚期胰腺癌病人， 應(yīng)據(jù)體能狀況積 極