血糖異常與防治

1、山東大學附屬千佛山醫(yī)院 李妍寫在課前的話藥源性血糖異常是指藥物誘發(fā)的血糖值超出正常血糖波動范圍的一種異?，F(xiàn)象。近年來隨著臨床用藥的不斷發(fā)展，由藥物引起血糖異常的病例報道日益增多，血糖異常變化不僅會給臨床治療帶來干擾，而且還可使高危人群誘發(fā)嚴重的不良反應(yīng)。因此關(guān)注藥物引起的血糖異常變化，了解如何預(yù)防與處理，對于保障患者的用藥安全非常重要。血糖指的是什么？血糖的調(diào)節(jié)有哪些？血糖調(diào)節(jié)的生理意義是什么？一、血糖的調(diào)節(jié)及生理意義(一) 血糖 血糖：指血液中的葡萄糖濃度 , 在正常情況下人體血糖維持一個相對恒定的狀態(tài)，正常人的空腹血糖濃度是4.4-6.1mmol/L（ 80-110mg/dL ）,正常的非

2、空腹血糖濃度是4.4-7.8mmol/L（80-140mg/dL ），一旦血糖超過了這個范圍，人體就發(fā)生一系列病理變化。正常人體內(nèi)存在一套精細的調(diào)節(jié)糖代謝的機制，在一次性食入大量的葡萄糖以后，血糖水平不會出現(xiàn)大的波動和持續(xù)升高。 （二）血糖的調(diào)節(jié) 血糖由體內(nèi)多種因素共同調(diào)控，主要是由代謝調(diào)節(jié)和激素調(diào)節(jié)這兩大因素來調(diào)控，使血糖保持在一個適當范圍。 1. 血糖的代謝調(diào)節(jié) 上圖為血糖代謝調(diào)節(jié)機制的示意圖，血糖主要有三個來源，一是從食物中攝取，二是在不進食的情況下，肝糖原或肌糖原分解為糖，三是非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖，即糖異生作用,同時機體也在不斷的消耗以平衡血糖水平。血糖的去路主要有三個，一個是氧化分解功能

3、，最終生成二氧化碳和水，二是轉(zhuǎn)化為糖原在肝臟和肌肉中儲存起來，三是經(jīng)過磷酸戊糖途徑，轉(zhuǎn)化為其他糖，主要是指核糖,四是轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘俏镔|(zhì)，如脂肪或氨基酸儲存起來。因此 , 糖在體內(nèi)有進有出，維持一個動態(tài)平衡的狀態(tài)。 2. 血糖的激素調(diào)節(jié) 1） 降低血糖的激素 胰島素 (insulin) ：為體內(nèi)唯一降低血糖水平的激素 , 胰島素目前也作為一種重要的治療藥物。 作用機制： i. 促進葡萄糖轉(zhuǎn)運進入肝細胞 ii. 加速糖原合成，抑制糖原分解 iii. 加快糖的有氧氧化 iv. 抑制肝內(nèi)糖異生 v. 減少脂肪動員 2） 升高血糖的激素：具有拮抗胰島素的升糖作用。 i. 胰高血糖素：是由胰島細胞分泌的； i

4、i. 糖皮質(zhì)激素：是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌的； iii.生長激素：由腦垂體分泌的； iv. 兒茶酚胺類激素：由腎上腺髓質(zhì)細胞分泌的； v. 甲狀腺激素：由甲狀腺分泌的； vi. 生長抑素，胰島素樣生長因子等。 （三） 血糖恒定的生理意義上圖顯示了血糖的調(diào)節(jié)過程，左側(cè)血糖水平升高時，胰島 細胞釋放胰島素到血液中，同時肝臟吸收葡萄糖，以肝糖原的形式儲存起來，體細胞從血液中攝取葡萄糖進行利用，這樣血糖水平逐漸降低，胰島素的分泌相應(yīng)減少；在低的血糖水平下，胰腺 細胞分泌胰高血糖素進入血液，同時肝臟分解肝糖原，各種升糖激素分泌增加，從而使血糖提高。血糖通過這一系列的精細調(diào)節(jié)，維持在一個相對恒定的水平上

5、。 血糖恒定的生理意義，主要體現(xiàn)在保證重要組織器官的能量供應(yīng)，特別是某些依賴葡萄糖供能的組織器官，如： 1. 腦組織不能利用脂肪酸，正常情況下主要依賴葡萄糖供能； 2. 紅細胞沒有線粒體，完全通過糖酵解獲能； 3. 骨髓及神經(jīng)組織代謝活躍，經(jīng)常利用葡萄糖供能。 (四) 藥源性血糖異常（ Drug-induced glycemia abnormality ） 正常人體內(nèi)的血糖狀態(tài)，是維持在一個狹窄的范圍之內(nèi)的。很多外在因素都能破壞這一平衡，使血糖發(fā)生異常。其中由藥物導致的血糖過高或過低統(tǒng)稱為藥源性血糖異常。有學者給它做了定義：藥源性血糖異常就是藥物誘發(fā)的血糖值超出正常血糖波動范圍的一種異常現(xiàn)象。

6、 (五) 藥源性血糖異常的危害 1. 藥源性低血糖 1）不可逆的腦細胞損傷； 2) 嚴重時可致昏迷甚至死亡。 2. 藥源性高血糖 1）  進一步發(fā)展為糖尿病，屬于除了 型糖尿病、 型糖尿病和妊娠型糖尿病之外的其他特殊類型； 2.）長期高血糖可以增加心腦血管疾病發(fā)生的風險； 3） 嚴重時可出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。 二、藥源性血糖異常的流行病學 上圖顯示了藥源性血糖異常的性別分布。曾有研究對 1998 年到 2008 年間， 176 篇國內(nèi)外期刊所報道的藥源性血糖異常事件做了進一步的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)就性別而言，男女性發(fā)生藥源性血糖異常均有報道。其中男性比女性發(fā)生的略多一些，在 176

7、篇期刊中，提到的 299 例血糖異常中，共有 162 例男性，大約占 54% 。而女性大約占 46% 。 上圖顯示了藥源性血糖異常的年齡分布（ 1998-2008 年間 176 篇國內(nèi)外期刊報道）。在年齡分布上，藥物引起血糖異常的情況與年齡無關(guān)，任何年齡均有可能發(fā)生。而 6080 歲之間的老年人群比較多，幾乎占了一半，說明在老年人用藥的時候應(yīng)該特別警惕藥源性血糖異?，F(xiàn)象。 上圖為致血糖異常的藥物種類分布（ 1998-2008 年間 176 篇國內(nèi)外期刊報道）。在致病藥物的統(tǒng)計上，多種藥物可致不同程度的血糖異常。其中報道最多的是皮質(zhì)激素及相關(guān)用藥，其次是抗微生物藥物，另外不容忽視的是中藥也可對血

8、糖造成影響。 上圖為藥源性血糖異常與給藥途徑相關(guān)分布（ 1998-2008 年間 176 篇文獻報道）。在給藥途徑方面，口服給藥是引起血糖異常的主要途徑，共有 186 例占 62% 。而靜脈滴注給藥有 97 例占 32% 。在致死的病例中口服給藥就占了 6 例，由此可見指導患者掌握正確的服藥方法和劑量，以及對于服用降糖藥物的患者進行血糖監(jiān)測是非常有必要的。而對于注射給藥的患者，在用藥時應(yīng)該加強巡視，一旦出現(xiàn)血糖異常等情況應(yīng)該及時采取措施，并做及時的處理。 三、藥源性血糖異常的診斷與臨床表現(xiàn) （一） 藥源性血糖異常的診斷 藥源性血糖異常目前還沒有明確的診斷標準，一般是從病人的用藥史與臨床表現(xiàn)特點

9、來綜合判斷的，可以參考藥品不良反應(yīng)報告表上提供的五條標準來進行診斷。第一用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系，第二反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型，第三停藥或減藥后反應(yīng)是否消失或減輕，第四再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)，第五反應(yīng)是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響等因素來解釋。根據(jù)其后的判斷，可將藥物與血糖異常的關(guān)聯(lián)性評價評價為有關(guān)、很可能、可能有關(guān)、可能無關(guān)、未評價和無法評價這幾項，再進行分析。 對已經(jīng)發(fā)生的血糖異常進行診斷時，還可通過病因檢查來進行診斷。如檢查血清 C 肽，可以識別是否為人為的過多注射胰島素而致的低血糖，通過測定血清或尿液中的磺脲類成分的水平，可以

10、推測為是否過量服用磺脲類藥物而導致的低血糖。 藥源性低血糖和藥源性高血糖的臨床表現(xiàn)是什么？ (二) 藥源性血糖異常的臨床表現(xiàn) 1. 藥源性低血糖 1） 藥源性低血糖（ Drug-induced hypoglycemia ）：是由藥物引起的低血糖。 2） 癥狀與體征 有交感神經(jīng)興奮癥狀及腦功能障礙：心悸、心動過速、焦慮不安、出汗、自覺發(fā)熱、饑餓感、無力、頭痛、嚴重者意識恍惚、抑郁、嗜睡、視物障礙、昏迷；血糖低于 2.78mmol/L 3. 需注意：  i. 藥源性低血糖的高危人群是正在使用降糖藥物的糖尿病患者。 這個藥物相關(guān)性事件在臨床上比較多見，對于糖尿病人是個持續(xù)的威脅，因為有實驗

11、證明，血糖上下波動對于病人血管造成的損害遠遠大于高血糖的危害，又有專家指出一次嚴重的低血糖事件可以抵消幾十年良好的血糖控制所帶來的血管受益；  ii. 不同藥物致低血糖癥狀不同，主要表現(xiàn)在致病程度的差別；  iii. 低血糖癥狀的出現(xiàn)與血糖下降的速度與程度有關(guān)。 有時血糖下降速度過快，即使病人的血糖值不低，但也可表現(xiàn)出低血糖的癥狀。  iv. 尤其要警惕 “ 無癥狀低血糖 ” 。對于一些老年病人經(jīng)常發(fā)生 “ 無癥狀低血糖 ” ，因為老年病人的 受體數(shù)目下調(diào)，同時神經(jīng)興奮的閾值是升高的，在發(fā)生低血糖的時候，即使有了器官的損害，他們卻不一定有明顯的臨床癥狀。其實這是很

12、危險的，容易被臨床忽視，低血糖得不到及時處理而造成更加嚴重的后果。 除了糖尿病人在接受降糖治療時會出現(xiàn)低血糖，非糖尿病人在使用降糖藥的時候，也可以導致藥源性低血糖；而其他非降糖藥物有時也可以導致低血糖。 4) 預(yù)后及可能的并發(fā)癥 藥源性低血糖如果及時被發(fā)現(xiàn)并得到良好的控制，則預(yù)后較好；但是長期反復(fù)出現(xiàn)低血糖則可損害腦和神經(jīng)的正常功能。嚴重低血糖可能導致的并發(fā)癥包括大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，有時候病人可以出現(xiàn)昏迷、驚厥等癥狀。 2. 藥源性高血糖（ Drug-induced hyperglycemia ） 1) 定義 藥源性高血糖是指應(yīng)用某些藥物的時候，非糖尿病或者已控制的糖尿病患者多次出現(xiàn)空腹血糖

13、 7.0mmol/L ，伴或不伴有糖尿病的臨床癥狀。多數(shù)的藥源性高血糖臨床癥狀比較輕微，偶然可致酮癥酸中毒等急癥。 2) 藥源性高血糖的臨床表現(xiàn)藥源性高血糖的臨床表現(xiàn)不如低血糖時那么明顯，有時根本沒有臨床癥狀，只是在常規(guī)血糖監(jiān)測的時候發(fā)現(xiàn)有血糖增高的現(xiàn)象，部分可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即通常所謂的三多一少癥狀。多飲多食多尿而體重減少，病人會感覺全身乏力、精神萎靡，有時還可出現(xiàn)餐前低血糖表現(xiàn)；病人感覺乏力、多汗、顫抖、饑餓感，這是由于高血糖之后機體進行自身調(diào)節(jié)而引發(fā)的現(xiàn)象；部分男性還可出現(xiàn)皮膚搔癢、陽萎，女性出現(xiàn)外陰搔癢、月經(jīng)失調(diào)、性欲減退、便秘等。四、致病藥物與發(fā)病機制 （一）致病藥物特點： 1.

14、 種類多：降糖藥與非降糖藥；中藥與西藥 2. 影響血糖機制不同 3. 部分呈劑量依賴性 4. 有的藥物可致不可逆性身體機能或者器官的損害 上表列出了引起血糖異常的常用藥物及致病特點。表格中涉及的藥物種類很多，包括降糖藥與非降糖藥，甚至也包括部分中藥。各類藥物影響血糖波動的機制不同，部分藥物作用呈劑量依賴型，有的藥物可以導致不可逆的身體機能或者器官的損害。 (二) 中草藥亦可引起血糖波動 1. 升高血糖的草藥成分： 紫蘇、龍膽草、秦艽、三七、瓜蔞、貝母、全蝎、黨參、刺五加、杜仲、鹿茸、甘草等； 2. 降低血糖的草藥成分： 麻黃、黃連、大黃、五加皮、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、人參、黃芪、白術(shù)、淫羊藿、枸

15、杞子、女貞子、山茱萸、蒼耳子、牛蒡子、桑葉、葛根、知母、夏枯草等。 致血糖降低的藥物包括哪些？致血糖升高的藥物包括哪些？ (三) 致血糖降低的藥物 導致血糖降低的藥物，主要包括降血糖藥，水楊酸類藥物， 受體阻滯劑， NSAID 抗炎藥，乙醇，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，奎寧和奎寧丁，磺胺藥，單胺氧化酶抑制劑，舍曲林，喹諾酮類藥物，百日咳博代桿菌疫苗，鋰制劑等等。 1. 降血糖藥：是最常引起藥源性低血糖的藥物，包括胰島素與口服降糖藥。 可能的致病因素： 1） 血糖控制較差； 嚴重低血糖病史； 2） 給藥方法不當（劑量、給藥時間、劑型）； 3） 比如某些緩釋劑型分開使用的時候，可以導致活性成分的不適而

16、導致低血糖，有些短效的餐后血糖調(diào)節(jié)劑應(yīng)該是餐前使用的，而病人在餐后使用也可以導致嚴重的低血糖。 4） 過分飲食控制； 5） 肝腎功能低下，造成對降糖藥物清除能力下降，藥物在體內(nèi)蓄積而致低血糖； 6） 有垂體、腎上腺、甲低、胰高血糖素減少等疾病； 7） 飲酒，酒精與降糖藥之間有協(xié)同降糖效應(yīng)，而且酒精本身也有降糖效應(yīng)。 2. 水楊酸類藥 1) 以 2 歲以下小兒多見； 2) 對糖尿病患者或有肝腎功能障礙的非糖尿病患者，單用此藥也可發(fā)生致命性低血糖昏迷； 3) 發(fā)病機制  i. 至今未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)：  ii. 降低肝糖原的生成和胰島素的分泌；  iii.

17、 提高胰島素的敏感性；  iv. 藥物相互作用（與磺脲類合用）。 比如水楊酸類藥物與磺脲類藥物合用的時候，由于兩者的血漿蛋白結(jié)合率都很高，可以競爭性的結(jié)合血漿蛋白，而將游離藥物置換出來。因此可能增強彼此的藥效，比較典型的藥物有阿司匹林和保泰松。阿司匹林致低血糖的機制可能使胰島 細胞分泌亢進，致血中胰島素水平升高，同時又能抑制前列腺素的合成，最終導致胰島素分泌增加，而使血糖降低；而保泰松致低血糖的機制，可能是抑制肝細胞微粒體酶對于藥物的氧化，與磺脲類藥物合用的時候，可能發(fā)生嚴重的低血糖。 3. 受體阻滯劑 1) 致病機制：  i. 抑制肝臟產(chǎn)生葡萄糖；  ii. 通

18、過減少脂肪分解，降低血漿非脂化脂肪酸的濃度，提高肌肉中外周葡萄糖的攝取，間接減少葡萄糖的異生；  iii. 鈍化腎上腺素的反向調(diào)節(jié)作用，不僅致低血糖，還可掩蓋其癥狀。 這在使用 受體阻滯劑的患者是非常重要的，因為此類藥物可導致癥狀不明顯的低血糖。所以用藥期間應(yīng)該加強血糖監(jiān)測。 2) 代表藥物：普萘洛爾 i. 普萘洛爾是一種非選擇性的 受體阻滯劑，可以抑制胰高血糖素的釋放； ii. 延長或加強胰島素的作用； iii. 與降糖藥合用時，可增加低血糖的發(fā)； iv. 高危人群包括：兒童；合并心梗患者；胃切除術(shù)后患者；肝腎功能低下者；血液透析者。因此這些人群在使用普萘洛爾的時候應(yīng)該特別注意血糖

19、的監(jiān)測。 4. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI ） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，也就是 ACEI 類藥物，是一種重要的降糖藥，同時有獨立于降壓之外的腎臟保護作用。近年來用作糖尿病、腎病、高血壓的首選用藥。它導致低血糖的機制還沒有完全闡明，可能和提高胰島素的敏感性，提高緩激肽的水平，從而降低肝內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生有關(guān)系。 5. 奎寧和奎尼丁 1) 奎寧和奎寧丁這兩個藥物互為光學依構(gòu)體，奎寧作為抗虐藥，長期用于臨床?？岫∈强鼘幍挠倚w，屬于 IA 類抗心律失常藥。 上圖為奎寧和奎尼丁的化學結(jié)構(gòu)。 2) 奎寧和奎尼丁所誘導的低血糖呈劑量依賴性，高劑量的硫酸奎寧可在健康人與低的血糖濃度下刺激胰島素的釋放；

20、 3) 致病機制：可能為抑制電壓敏感性的 K+ 通道，繼而激活 Ca2+ 通道，從而促進胰島素的分泌而導致低血糖。 4) 丙吡胺 i. 具奎寧樣活性，為一種抗心律失常藥； ii. 為現(xiàn)今非抗糖尿病類藥物導致低血糖的重要的藥物因素； iii. 可能機制：促進胰島素的分泌； iv. 危險因素：對于老年患者或腎功能障礙的時候更容易發(fā)生，因為藥物清除率下降而導致藥效和不良反應(yīng)都有所增加。 6. 噴他咪（ Pentamidine ） 1) 治療艾滋病伴卡氏肺囊蟲病性肺炎的療效較好； 2) 使用本藥時， 6-40% 的病人會發(fā)生低血糖； 3) 低血糖反應(yīng)通常在治療開始數(shù)天后觀察到，常表現(xiàn)嚴重且可

21、復(fù)發(fā)，有時致不可逆的神經(jīng)損傷 4) 可能機制是使胰島中發(fā)生溶細胞反應(yīng)，隨著胰島不斷地被破壞，病人最終發(fā)展成胰島素缺乏和糖尿病。 5) 噴他咪這個藥物能殺滅里士滿原蟲，但它的療效不如葡萄糖酸銻鈉，而不良反應(yīng)發(fā)生率卻很高，據(jù)統(tǒng)計約為 45% ，這方面的臨床應(yīng)用已由其他藥物所代替。近年來發(fā)現(xiàn)它對艾滋病伴卡氏肺囊蟲的肺炎的療效較好，所以人們對這個藥物又重新引起興趣。 7. 磺胺類藥物 磺胺類藥物也是可致低血糖的一大類藥物，磺胺的分子結(jié)構(gòu)，和磺脲類藥物一樣具有磺胺基團，這一化學集團的存在決定磺胺藥物也有降糖作用，可能機制和磺脲類藥物是相似的，可促進胰島素的釋放而促進低血糖癥狀。 上圖為磺胺及氯磺丙脲的化

22、學結(jié)構(gòu)。 8. 喹諾酮類抗菌藥 喹諾酮類藥物致低血糖的報道以加替沙星最為典型，這個藥物可導致嚴重的糖代謝紊亂，在美國已經(jīng)撤市，其他的喹諾酮類藥物，包括依諾沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、氧氟沙星、替馬沙星，氟羅沙星等，都可導致程度不等的血糖異常。他們的可能機制是通過阻斷胰島 細胞中的 ATP 敏感的鉀通道，促進胰島素釋放，進而引發(fā)低血糖。 9. 致胰島素自身免疫綜合征藥物 1) 致胰島素自身免疫綜合征表現(xiàn)為病人出現(xiàn)持續(xù)的低血糖而且給糖以后不能緩解，目前認為藥物分子結(jié)構(gòu)中的巰基是引起該綜合征的關(guān)鍵。 2) 含巰基藥物包括： 他巴唑、a-巰基丙酰甘氨酸、谷胱甘肽、丙硫氧嘧啶、吡硫醇、

23、卡托普利（巰甲丙脯酸）、青霉胺、亞胺培南以及在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為含巰基的卡比馬唑等。3) 可能機制 巰基（ -SH ）與胰島素的 S-S 鍵相互作用，使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu)，觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生 IAA （胰島素自身抗體），但這種變構(gòu)是可逆的，一旦停用此類藥物，胰島素抗原、抗體逐漸消失，低血糖可自然緩解，或者是不能緩解時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物是有效的。 10. 乙醇 1) 乙醇過量是美國各年齡組中低血糖所致昏迷和死亡的最主要原因； 2) 單用可致血糖降低，且可加重由胰島素或磺脲類所致低血糖； 3) 機制：可能與抑制肝糖原生成有關(guān)。 11. 其他藥物及因素 1）單胺氧化酶抑制劑 2）舍曲林：抗抑郁藥 3）百

24、日咳博代桿菌疫苗 4）鋰制劑 5）血液透析 6）利托君沙丁胺醇 (四) 致血糖升高的藥物 致血糖升高的藥物包括糖皮質(zhì)激素，抗精神病藥物，噻嗪類利尿劑，擬交感神經(jīng)藥物， 受體阻滯劑，煙酸類藥物等等。 1. 致病機制 1) 導致胰島 細胞破壞，造成胰島素絕對缺乏。 這類藥物性高血糖的特點是癥狀相對嚴重，可以發(fā)展為糖尿病。如噴他咪，先是引起 細胞破壞，釋放大量的胰島素致低血糖反應(yīng)，隨后因 細胞迅速被破壞，而造成胰島素絕對缺乏，進而發(fā)展為糖尿病。 2) 影響胰島素的生物合成或分泌。 通過這一機制導致的高血糖的特點是通常不破壞胰島細胞，癥狀較輕，而且停藥后一般可以緩解。根據(jù)其抑制胰島素的分泌與釋放的特點

25、，可分為： i. 降低胰島 細胞 cAMP 水平，直接作用于 細胞，減少胰島素的分泌。如外周血管擴張藥物二氮嗪就是基于這一機制的。 ii. 藥物治療致低血鉀、低血鎂，導致胰島素分泌減少：噻嗪類利尿劑。 iii. 增強兒茶酚胺敏感性，直接抑制胰島素的分泌： 受體阻滯劑。 iv. 影響前列腺素 E 的合成，致胰島素分泌減少 3) 導致胰島素抵抗或影響胰島素在靶組織的利用 藥物導致胰島素抵抗主要是通過對 5-HT 受體的拮抗作用，降低了胰島 細胞的反應(yīng)性。導致胰島素降低和高甘油酸酯平衡紊亂，產(chǎn)生胰島素抵抗，高胰島素血癥、高甘油酸酯與胰島素抵抗共同作用激發(fā)了糖尿病，而且可以發(fā)展為酮癥酸中毒。典型的藥物

26、代表是非典型抗精神病藥物，藥物或化學物質(zhì)影響胰島素在靶細胞的利用可以導致糖尿病。這個過程是通過兩種方式影響胰島素的敏感性，一是使組織對胰島素的敏感性下降，影響糖的利用，二是促進肝糖原的異生，增加葡萄糖的合成，產(chǎn)生胰島素抵抗。典型的藥物是以糖皮質(zhì)激素為代表的，糖皮質(zhì)激素主要是促進肝糖原的異生，拮抗胰島素的作用。促進胰高血糖素的分泌，以及減少周圍組織對葡萄糖的利用，從而使血糖升高。 2. 藥源性糖尿病 嚴重的藥源性高血糖可進一步發(fā)展為藥源性糖尿病，藥源性糖尿病是指藥物或化學物質(zhì)引起胰島 細胞分泌胰島素功能異常，導致胰島素分泌絕對、相對不足或靶細胞對胰島素的敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，

27、進而出現(xiàn)血中葡萄糖升高及尿糖陽性，達到糖尿病診斷標準的一種繼發(fā)性糖尿病。 3. 糖皮質(zhì)激素：致血糖升高報道最多的藥物是糖皮質(zhì)激素類藥物,這類藥物對糖代謝有重要的影響。 1) 機制 i. 促進肝糖原異生，增加肝糖原合成； ii. 拮抗胰島素的生理作用； iii. 對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應(yīng)有 “ 允許 ” 和 “ 協(xié)同 ” 作用； iv. 抑制周圍組織對葡萄糖的攝取和利用。 2) 嚴重時可致類固醇糖尿病（ steroid diabetes ） 長期大量使用這類藥物可致血糖不可逆轉(zhuǎn)的改變，致類固醇糖尿病），致使體內(nèi)糖皮質(zhì)激素包括內(nèi)源性和外源性的水平過高而導致的糖代謝紊亂。類固醇糖尿

28、病使用繼發(fā)性糖尿病的一種，有研究指出長期接受糖皮質(zhì)激素治療者，類固醇糖尿病的發(fā)病率是 1040% 。 3) 類固醇糖尿病的臨床特點  i. 病情輕，多數(shù)無糖尿病癥狀；  ii. 血糖水平一般以中餐后至睡前血糖升高為主，而空腹血糖多輕微升高或正常；  iii. 腎糖閾降低，尿糖量與血糖量不成正比；  iv. 對胰島素反應(yīng)不一致，多數(shù)對胰島素較敏感，少數(shù)有拮抗現(xiàn)象；  v. 停用激素后尿糖消失，但隱性糖尿病者可轉(zhuǎn)為顯性糖尿病 4) 高危人群  i. 40 歲以上男性；  ii. 長期、大量使用激素的人群，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身

29、源性疾病，必須使用糖皮質(zhì)激素進行治療的；  iii. 有糖尿病家族史或原有糖尿病傾向；  iv. 肝臟病或血液病患者 因此這些人群在使用糖皮質(zhì)激素的時候應(yīng)該特別謹慎。 5) 預(yù)防類固醇糖尿病的發(fā)生 如何來預(yù)防類固醇糖尿病的發(fā)生是控制這類疾病的關(guān)鍵所在，在開始接受治療的時候應(yīng)做到以下幾點。首先應(yīng)該詢問有無糖尿病史及家族史，對用藥對象進行評估；在對高危人群在激素治療之前常規(guī)檢查血糖及尿糖；必要時做糖耐量實驗；在較大劑量糖皮質(zhì)激素治療 1014 天之后，要定期測量血糖和尿糖，以便早期發(fā)現(xiàn)及時治療。可見嚴格掌握糖皮質(zhì)激素的用藥指征，規(guī)范使用激素，對高危人群嚴密監(jiān)測血糖是降低類固醇糖

30、尿病發(fā)病率的要點。 下列哪項不是類固醇糖尿病的高危人群（）窗體頂端窗體底端A. 有糖尿病家族史或原有糖尿病傾向B. 40歲以上女性C. 長期、大量使用激素的人群，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身源性疾病，必須使用糖皮質(zhì)激素進行治療的D. 肝臟病或血液病患者正確答案：B解析：類固醇糖尿病的高危人群是40歲以上男性4. 抗精神病藥物 另一類致血糖異常升高的藥物是抗精神病類藥物，人們對這類藥物致血糖升高的認識是源于精神病人中糖尿病的發(fā)病率很高。因此對這類藥物與血糖之間的關(guān)系展開了研究。 上表顯示了幾種抗精神病類藥物對于血糖的影響，從這張表可以看出在非典型抗精神病藥物中，奧氮平和氯氮平致糖尿病的發(fā)病率比較高，

31、其中也有酮癥酸中毒并發(fā)癥的發(fā)生，約有不到一半的病例在停藥或者是換用其他藥物以后可以恢復(fù)。 致病機制包括： 1) 食欲增加，體重增加，肥胖可以使糖尿病的發(fā)病風險增加； 2) 受體拮抗作用； 抗精神病藥物可拮抗多種受體的作用，包括中樞多巴胺 D2 受體、 5-HT 受體、組胺 H1 受體、膽堿能受體等等。受體拮抗作用導致了血糖的異常變化。 3) 可引起急性胰腺炎（發(fā)病率 <0.01% ），胰腺的破壞可以導致繼發(fā)性的糖尿病發(fā)作； 4) 胰島素抵抗； 5) 瘦素（ Leptin ）：抗精神病藥物致新發(fā)糖尿病人群及服用氯氮平或奧氮平且尚未診斷為糖尿病者，其體內(nèi)瘦素水平均呈異常升高，提示這類藥物可能

32、是通過提高瘦素水平而導致血糖升高。 5. 藥物干擾血糖檢測結(jié)果 有些藥物可能不導致血糖異常，但是可以影響血糖的檢測結(jié)果?，F(xiàn)在的血糖檢測多是以葡萄糖脫氫酶的辦法來檢測的，這一方法對某些糖類物質(zhì)不能進行區(qū)分，比如口服木糖醇、注射類的麥芽糖、半乳糖藥物、含有環(huán)糊精的腹膜透析溶液產(chǎn)品等，患者在應(yīng)用含有這些成分的藥物時，可能導致血糖測定值升高，應(yīng)該加以辨別；還有致血糖測量值偏低的藥物，比如異丙嗪、維生素 C 等。因此血糖檢測方法的局限和某些藥物可能導致血糖假性異常，應(yīng)該引起重視。 五、藥源性血糖異常的防治 1. 預(yù)防為主 1） 嚴格掌握用藥的適應(yīng)征； 2） 對于不得不應(yīng)用有關(guān)藥物的人群，用藥期間嚴密監(jiān)測

33、血糖； 3） 保持適當飲食、運動； 4） 用藥應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情及時調(diào)整藥物的種類和劑量； 5） 對特殊人群做到個體化用藥； 比如肝腎功能障礙的患者，或者是老年病人應(yīng)當適當調(diào)整給藥劑量或者給藥間隔。 6） 長期應(yīng)用降糖藥物的患者，當身體應(yīng)激狀態(tài)（如重度感染、急性心梗、腦血管意外等）解除后，應(yīng)及時調(diào)整降糖藥的劑量； 7） 注意藥物相互作用，比如非甾類抗炎藥和磺脲類之間的相互作用； 8） 避免誤服降糖藥物。 因此對于糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者在使用降糖藥物的時候，應(yīng)該從小劑量起始，而且要根據(jù)病情以及調(diào)整藥物的，根據(jù)患者病情及時調(diào)整藥物的種類和劑量，并嚴密監(jiān)測血糖，防止和及時處理低血糖的

34、發(fā)生，避免嚴重并且致命的并發(fā)癥出現(xiàn)。 2. 出現(xiàn)嚴重的血糖異常后，應(yīng)及時停用可疑藥物；如確實需繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)藥物特點謹慎用藥或更換類似藥物。 1） 藥源性高血糖 i. 必要時用胰島素或服用降糖藥物，對癥處理； ii. 酮癥酸中毒患者應(yīng)迅速補液，應(yīng)用胰島素，且對癥治療。 2） 藥源性低血糖 i. 盡快補充葡萄糖，將血糖升高至正常水平，防止低血糖的復(fù)發(fā)；ii. 必須進行嚴密觀察； iii. 病情嚴重時考慮應(yīng)用升血糖藥物：胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等。 正確答案：B解析：類固醇糖尿病的高危人群是40歲以上男性4. 抗精神病藥物 另一類致血糖異常升高的藥物是抗精神病類藥物，人們對這類藥物致血糖升高的認識

35、是源于精神病人中糖尿病的發(fā)病率很高。因此對這類藥物與血糖之間的關(guān)系展開了研究。 上表顯示了幾種抗精神病類藥物對于血糖的影響，從這張表可以看出在非典型抗精神病藥物中，奧氮平和氯氮平致糖尿病的發(fā)病率比較高，其中也有酮癥酸中毒并發(fā)癥的發(fā)生，約有不到一半的病例在停藥或者是換用其他藥物以后可以恢復(fù)。 致病機制包括： 1) 食欲增加，體重增加，肥胖可以使糖尿病的發(fā)病風險增加； 2) 受體拮抗作用； 抗精神病藥物可拮抗多種受體的作用，包括中樞多巴胺 D2 受體、 5-HT 受體、組胺 H1 受體、膽堿能受體等等。受體拮抗作用導致了血糖的異常變化。 3) 可引起急性胰腺炎（發(fā)病率 <0.01% ），胰腺的破壞可以導致繼發(fā)性的糖尿病發(fā)作； 4) 胰島素抵抗； 5) 瘦素（ Leptin ）：抗精神病藥物致新發(fā)糖尿病人群及服用氯氮平或奧氮平且尚未診斷為糖尿病者，其體內(nèi)瘦素水平均呈異常升高，提示這類藥物可能是通過提高瘦素水平而導致血糖升高。 5. 藥物干擾血糖檢測結(jié)果 有些藥物可能不導致血糖異常，但是可以影響血糖的檢測結(jié)果?，F(xiàn)在的血糖檢測多是以葡萄糖脫氫酶的辦法來檢測的，這一方法對某些糖類物質(zhì)不能進行區(qū)分，比如口服木糖醇、注射類的麥芽糖、半乳糖藥物、含有環(huán)糊精的腹膜透析溶液產(chǎn)品等，患者在應(yīng)用含有這些成分的藥物時，可能導致血糖測定值升高，應(yīng)該加以辨別；還有致血糖測量值偏低的藥物，比如異丙嗪、維生