肝轉(zhuǎn)移瘤CT征象分析

1、肝轉(zhuǎn)移瘤CT征象分析         【摘要】  目的:研究肝轉(zhuǎn)移瘤CT征象。方法：回顧性分析44例肝轉(zhuǎn)移瘤患者的資料，并觀察其螺旋CT平掃及動脈期(HAP)和門脈期(PVP)增強(qiáng)的征象。結(jié)果:CT平掃44例中39例為多發(fā)病灶以結(jié)節(jié)或(和)巨塊出現(xiàn)，而結(jié)節(jié)可以低密度、等密度、高密度、鈣化及囊腫等多種形式出現(xiàn)，5例單發(fā)病灶1例單發(fā)巨塊型瘤灶(3cm)，1例等密度灶，3例低密度結(jié)節(jié)。HAP和PVP增強(qiáng)掃描36例，HAP瘤灶邊緣部出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，密度高于同層肝實(shí)質(zhì)低于主動脈，PVP瘤灶邊緣部的環(huán)形強(qiáng)化范圍不擴(kuò)大

2、，密度高于或等于同層肝實(shí)質(zhì)，此種方式見于4例巨塊型瘤灶及16例低密度結(jié)節(jié)灶，或PVP瘤灶邊緣部的環(huán)形強(qiáng)化下降，密度低于同層肝實(shí)質(zhì)，見于2例巨塊型瘤灶及10例低密度結(jié)節(jié)灶；2例低密度結(jié)節(jié)灶HAP等密度強(qiáng)化而PVP密度下降低于肝實(shí)質(zhì)；7例低密度結(jié)節(jié)HAP、PVP無強(qiáng)化；10例低密度結(jié)節(jié)HAP全瘤均勻或不均勻強(qiáng)化，PVP密度下降；2例囊性轉(zhuǎn)移瘤為囊壁不均勻強(qiáng)化及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，6例等密度灶及1例高密度結(jié)節(jié)瘤灶呈結(jié)節(jié)樣或邊緣環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)論：肝轉(zhuǎn)移瘤常見征象為多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，瘤灶大于1.0cm時(shí)以動脈供血為主，表現(xiàn)為HAP邊緣環(huán)形強(qiáng)化或全瘤均勻、不均勻強(qiáng)化而PVP強(qiáng)化密度下降呈等或低密度，其中典型征象表現(xiàn)為

3、“瞳孔征”或“牛眼征”；而少見征象為平掃病灶以高密度結(jié)節(jié)或等密度結(jié)節(jié)存在，HAP、PVP則表現(xiàn)為少血供/乏血供征象；不典型征象表現(xiàn)為單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤灶、全瘤均勻或不均勻強(qiáng)化及囊性瘤灶。 【關(guān)鍵詞】  肝腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤 X線計(jì)算機(jī) 斷層攝影肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤好發(fā)部位之一，尸檢發(fā)現(xiàn)2436的惡性腫瘤患者有肝轉(zhuǎn)移1。因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶具有非常重要的臨床意義。目前雙相增強(qiáng)螺旋CT掃描技術(shù)以其診斷肝轉(zhuǎn)移癌的敏感性和特異性(7085)、操作簡便、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于臨床2。本文回顧性分析2005_032007_02本科收集的44例肝轉(zhuǎn)移瘤患者CT征象資料，并總結(jié)該病常見的、典型的、少見的

4、及不典型的征象。1  資料與方法本組(男性29例，女性15例。年齡3180歲，平均61.6歲)均經(jīng)手術(shù)或活檢證實(shí)。結(jié)腸癌9例，直腸癌5例，胃食管癌7例，肝癌3例，胰腺癌3例，肺癌6例，乳腺癌2例，腎癌3例，鼻咽癌2例，卵巢癌1例，回盲部平滑肌肉瘤1例，食指黑色素瘤1例，小腸纖維肉瘤1例。除8例行平掃外，余36例均行全肝平掃加動脈期(HAP)和門脈期(PVP)增強(qiáng)掃描設(shè)備為PICKER PQ2000型螺旋CT機(jī)(Philips公司，荷蘭。掃描條件：120kV，175mAs，層厚8cm，層間距8cm)和SiemensSensation16螺旋CT機(jī)(Siemens公司，德國。掃描條件：1

5、20kV，110120mAs，層間距8cm)。按體重1.5mL/kg計(jì)算造影劑總量，速率2.5mL/s,經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入后2530s后開始HAP掃描，60s開始PVP全肝掃描。2  結(jié)果CT平掃(表1)44例中單發(fā)病灶5例(3cm 1例，圖1、2)，多發(fā)病灶39例以結(jié)節(jié)或(和)巨塊出現(xiàn)，結(jié)節(jié)可以低密度、等密度、高密度、鈣化及囊腫等多種形式出現(xiàn)(圖3)。8例僅行平掃，其中1例為多發(fā)等密度灶，術(shù)中探查才發(fā)現(xiàn)3mm左右病灶多個(gè)。病灶大小1.012.0cm。表1  肝轉(zhuǎn)移瘤CT平掃征象（略）Table 1  The CT signs of hepatic metas

6、tases in noncontrast表2  肝轉(zhuǎn)移瘤HAP和PVP增強(qiáng)掃描征象（略）Table 2  The CT signs of hepatic metastases in postcontrast HAP and PVP圖1、2  結(jié)腸癌。肝左葉單發(fā)低密度巨塊病灶，HAP邊緣強(qiáng)化，高于肝實(shí)質(zhì)而低于主動脈；圖3  直腸癌。肝右葉多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，伴邊緣砂粒樣鈣化。圖4、5  結(jié)腸癌。HAP瘤灶邊緣不均勻強(qiáng)化，密度高于肝實(shí)質(zhì)低于主動脈，PVP邊緣強(qiáng)化下降，密度低于肝實(shí)質(zhì)。圖6、7  原發(fā)肝癌。肝右葉病灶HAP邊緣環(huán)形強(qiáng)化,密度大于

7、肝實(shí)質(zhì)小于主動脈，PVP邊緣環(huán)形強(qiáng)化不擴(kuò)大，密度仍大于肝實(shí)質(zhì)小于主動脈,圖8、9  原發(fā)肝癌。肝左葉病灶HAP呈全瘤均勻強(qiáng)化，密度高于正常肝，PVP密度迅速下降等于正常肝。圖10、11  黑色素瘤。多發(fā)高密度結(jié)節(jié)呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（略）Fig.1、2  Carcinoma of colon. Single mass was appeared ring_enhancement in HAP. Fig.3  Carcinoma of rectum. There was multi_node of hypodensity with marginal califica

8、tion. Fig.4、5  Carcinoma of colon. Hypodensity or isodensity_enhancement was showed in HAP but hypodensity in PVP. Fig.6、7  Hepatoma. Ring enhancement was showed in HAP, the area was no extension in PVP. Fig.8、9  Hepatoma. Homogeneous nodulated enhancement was showed in HAP and isoden

9、sity_enhancement in PVP. Fig.10、11  Melanoma. Multi_node of hyperdensity was appeared nodulated enhancementHAP和PVP增強(qiáng)掃描CT征象(表2)表現(xiàn)為多種強(qiáng)化方式，病灶同時(shí)存在。低密度巨塊(6例中出現(xiàn)7個(gè)巨塊型瘤灶)強(qiáng)化方式為2種HAP瘤灶邊緣部出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，密度高于同層肝實(shí)質(zhì)低于主動脈(圖1、2)，PVP瘤灶邊緣部的環(huán)形強(qiáng)化范圍不擴(kuò)大，密度高于或等于同層肝實(shí)質(zhì)，此種方式有4例。HAP瘤灶邊緣部出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，密度高于同層肝實(shí)質(zhì)低于主動脈，PVP瘤灶邊緣部的環(huán)形強(qiáng)化下降，密度

10、低于同層肝實(shí)質(zhì)，此種方式有2例(圖4、5)。等密度灶HAP明顯均一結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化密度高于同層肝實(shí)質(zhì)，PVP密度下降與同層肝實(shí)質(zhì)相等1例；等密度結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化5例。低密度結(jié)節(jié)強(qiáng)化方式存在以下5種HAP邊緣環(huán)形強(qiáng)化，全瘤不均勻強(qiáng)化，密度大于同層肝實(shí)質(zhì)小于主動脈，PVP邊緣環(huán)形強(qiáng)化不擴(kuò)大，密度仍大于同層肝實(shí)質(zhì)小于主動脈，此種方式16例(圖6、7)；10例HAP邊緣環(huán)形強(qiáng)化密度大于同層肝實(shí)質(zhì)小于主動脈，PVP強(qiáng)化程度迅速下降，低于正常肝實(shí)質(zhì)；2例出現(xiàn)HAP邊緣等密度強(qiáng)化，而PVP密度迅速下降，低于同層肝實(shí)質(zhì)；7例HAP及PVP邊緣及瘤內(nèi)均無強(qiáng)化，PVP因周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯而使瘤灶邊界顯示清晰；

11、HAP瘤灶呈全瘤均勻或不均勻強(qiáng)化，密度高于正常肝，PVP密度迅速下降，低于或等于正常肝，此種強(qiáng)化方式有10例(圖8、9)。高密度結(jié)節(jié)呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(圖10、11)1例。囊性病灶HAP、PVP強(qiáng)化方式為囊壁不均勻強(qiáng)化及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化2例。         3  討論肝轉(zhuǎn)移癌常見的原發(fā)病灶主要來源于消化系癌、肺癌、乳腺癌和鼻咽癌等，最常見為結(jié)直腸腺癌，還可來源于惡性黑色素瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺癌、泌尿生殖系惡性腫瘤和皮膚癌；肝轉(zhuǎn)移性肉瘤罕見，主要源于消化道平滑肌肉瘤和腹膜后平滑肌肉瘤2。肝臟由于其特殊的解剖和雙

12、重血供,致使肝臟易發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤。不論從動脈還是從門脈轉(zhuǎn)移來的惡性腫瘤細(xì)胞，多在門脈末端的小靜脈或(和)Disse腔內(nèi)形成小癌栓，繼之通過內(nèi)皮細(xì)胞間的篩孔樣缺損或通過腫瘤細(xì)胞釋放蛋白溶解酶對基底膜造成的局部小缺損進(jìn)入血管周圍間質(zhì)，然后在腫瘤生長因子的作用下不斷生長繁殖。在門脈末端Disse腔內(nèi)形成小癌栓時(shí)，主要由門脈供血；隨著腫瘤的不斷增大，腫瘤血供主要由肝動脈或門脈來供血。當(dāng)瘤直徑為200m時(shí)，主要由肝竇供血，在肝動脈血供較少的較大轉(zhuǎn)移瘤中，門脈參與50%以上的供血，包括腫瘤邊緣，瘤中央的血供1/3由門脈提供4。當(dāng)腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，其血供大多由肝動脈提供，少數(shù)主要由門脈供血。轉(zhuǎn)移瘤的這種血供變化在

13、早期(10mm)主要由門脈、中晚期(20mm)主要由肝動脈供血的具體機(jī)制，目前尚不清楚3,4。肝轉(zhuǎn)移瘤病灶可以是富血供、少血供及乏血供，同1例中不同瘤灶可以多種血供形式存在。本組富血供瘤灶36例，少/乏血供瘤灶為2例及7例；富血供及少血供瘤灶均以動脈供血為主，與病灶均大于1.0cm有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符4。本組以多發(fā)低密度結(jié)節(jié)常見,螺旋CT HAP和PVP增強(qiáng)掃描以動脈血供多見，表現(xiàn)為HAP邊緣環(huán)形強(qiáng)化或/及全瘤均勻、不均勻強(qiáng)化而PVP強(qiáng)化密度下降呈等或低密度，其中典型表現(xiàn)為PVP環(huán)形等或低密度強(qiáng)化而瘤內(nèi)為低密度無強(qiáng)化區(qū)，即瞳孔征或牛眼征。此征是轉(zhuǎn)移性肝腫瘤有別于原發(fā)性肝癌的重要征象6，病理研究

14、證實(shí)等、低密度無強(qiáng)化區(qū)由受壓萎縮的肝細(xì)胞和(或)纖維組織組成；外層為高密度強(qiáng)化帶，其主要病理學(xué)表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)受壓，肝竇充血，結(jié)締組織增生，炎性細(xì)胞浸潤和血管增生等5。平掃以高密度結(jié)節(jié)及等密度結(jié)節(jié)存在、灶內(nèi)鈣化征象較少見，增強(qiáng)時(shí)HAP、PVP邊緣及瘤內(nèi)始終無強(qiáng)化和HAP邊緣等密度強(qiáng)化而PVP密度低于肝實(shí)質(zhì)，此種少/乏血供征象較少見。肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化較少見，原發(fā)腫瘤常為大腸癌，其他可見于鼻咽癌、胃腺癌、乳腺癌等的肝轉(zhuǎn)移。在不明原發(fā)腫瘤的患者作腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化時(shí)，應(yīng)想到原發(fā)灶為結(jié)腸癌的可能。肝臟特殊轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、羽毛狀或團(tuán)塊狀高密度影，也可表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀鈣化、細(xì)砂粒樣鈣化，少見的為斑

15、點(diǎn)狀鈣化，邊緣尚清，密度不均勻，肝臟鈣化性轉(zhuǎn)移灶可位于肝臟邊緣，也可位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)(圖3)，大小不一。腫瘤內(nèi)鈣化機(jī)制可為：腫瘤原發(fā)性或治療后繼發(fā)性壞死、出血所引起的營養(yǎng)不良性鈣化；腫瘤的異位內(nèi)分泌導(dǎo)致鈣鹽沉著等，它同時(shí)也反映了疾病過程的中止。單發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)(包括單發(fā)巨塊瘤灶)、全瘤均勻或不均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)及囊性瘤灶為不典型CT征象，需分別與原發(fā)型肝癌、肝血管瘤及肝囊腫、肝臟囊腺癌鑒別。單發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤，瘤灶1.0cm以上，與單發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌、小肝癌及巨塊型肝癌單從CT征象難以鑒別，因它們均主要由肝動脈供血，但門脈在肝轉(zhuǎn)移瘤通過肝竇直接或(和)間接地對腫瘤供血，因此肝轉(zhuǎn)移瘤PVP強(qiáng)化密度減低程度不及原發(fā)型肝癌

16、，而原發(fā)型肝癌常伴有門脈主支及二級分支癌栓，臨床常有慢性乙肝、肝硬化病史，血AFP升高。全瘤均勻或不均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強(qiáng)化多為連續(xù)且低于同層主動脈，而肝血管瘤邊緣強(qiáng)化環(huán)為不連續(xù)且強(qiáng)度等于主動脈。結(jié)合臨床有原發(fā)腫瘤病史，囊性轉(zhuǎn)移瘤的診斷不難，但對于囊壁強(qiáng)化不明顯的薄壁囊性轉(zhuǎn)移灶，CT上與肝囊腫的鑒別有一定困難。肝臟囊腺癌也有類似的表現(xiàn)，如以囊性成分為主，見到囊壁、壁結(jié)節(jié)和分隔。囊性轉(zhuǎn)移瘤囊內(nèi)分隔少見，且為粗大的不全分隔，具有轉(zhuǎn)移腫瘤的共同特征，即病灶多為多發(fā)，形態(tài)呈類圓形，囊性轉(zhuǎn)移和實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)移可以共存，但實(shí)質(zhì)性病灶均很小，當(dāng)腫瘤1cm時(shí)，多表現(xiàn)為實(shí)性病灶，隨著腫瘤增大，囊性區(qū)逐漸增大，這

17、也反映了轉(zhuǎn)移瘤隨著腫瘤的生長從實(shí)性腫瘤到腫瘤壞死液化的變化過程；而囊腺癌中的分隔極為常見，常較多而纖細(xì)，甚至形成多房的改變；另外，肝臟囊腺癌一般為單發(fā)病灶，而囊性轉(zhuǎn)移瘤多為多發(fā)病灶。【參考文獻(xiàn)】  1周康榮. 中華影像學(xué)： 肝膽胰脾卷M. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2002. 3967.2錢駿譯 肝轉(zhuǎn)移癌診斷與治療M 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 200390-99.3Kan Z， Ivancev K， Lunderquist A， et al In vivo microscopy of hepatic tumors in animal models： adynamic investigation of blood supply to hepatic metastasesJ. Radiology， 1993， 18(7)： 621-626.4Haugeberg G， Strohmeyer T， Lierse W， et al The vascula_rization of liver metastasesJ Cancer Res Oncol， 1988, 11(4)： 415-