2019版：中國急性胰腺炎診治指引全文

1、2019版：中國急性胰腺炎診治指南(全文)急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總體病死率約為5%,重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。為規(guī)范AP的臨床診治，中華醫(yī)學會消化病學分會于2013年頒布了中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)»1,經(jīng)過6年的推廣應(yīng)用，對提高我國AP的診治水平發(fā)揮了重要作用。近年來，國內(nèi)外對AP的研究取得較大進展，尤其是SAP的救治經(jīng)驗不斷積累，以內(nèi)科治療為主的多學科救治模式逐步得到認可。因

2、此，有必要在原指南的基礎(chǔ)上加以修訂，從而指導我國AP的臨床診治，進一步提高救治成功率。本指南采用建議評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)(gradingofrecommendationassessment,developmentandevaluation,GRADE)評估臨床證據(jù)的質(zhì)量(高、中、低)，同時采用推薦等級(強、中、弱)表示指南制定專家的建議。指南框架采用標準的疾病闡述流程(分類、病因、診斷、治療)，指南的推薦意見采用陳述條目方式表達，并由消化內(nèi)科、胰腺外科、重癥醫(yī)學科、急診科、放射診斷科和中醫(yī)科等領(lǐng)域?qū)＜彝镀边_成共識，共包含30條陳述。一、AP的分類推薦意見1:AP臨床上分為3類：輕癥急性胰

3、腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)、SAP。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強根據(jù)國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統(tǒng)(美國亞特蘭大)2,結(jié)合我國具體情況，規(guī)范AP的分類。AP按照臨床表現(xiàn)和預(yù)后的不同，可分為3類。1. .MAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，無需反復(fù)的胰腺影像學檢查，病死率極低。2. MSAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性(48h內(nèi)可以恢復(fù))器官功能衰竭，或伴有局部或

4、全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。3. SAP:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，必須伴有持續(xù)性(>48h)器官功能衰竭(persistentorganfailure,POF),如后期合并感染則病死率極高。推薦意見2:伴有感染的危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis,CAP)是一種新分類，值得臨床關(guān)注。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：中CAP是由SAP的定義衍生而來，伴有POF和胰腺或全身感染，病死率極高，值得臨床關(guān)注?；跊Q定因素的分類(determinant-basedclassification,DBC)方法與修訂的亞特蘭大分

5、類(revisionofAtlantaclassification,RAC)標準同年提出3,后續(xù)相關(guān)研究也提示器官功能衰竭和感染可能是決定AP預(yù)后的兩個獨立危險因素4,5。但是關(guān)于AP應(yīng)采用三分類還是四分類標準目前國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，最新的證據(jù)表明僅多器官功能衰竭是病死率直接相關(guān)的危險因素，但該研究的CAP例數(shù)過少，因此四分類原則在AP嚴重程度判斷上尚未顯現(xiàn)出顯著優(yōu)勢6。國內(nèi)相關(guān)研究指出RAC和DBC對AP的分類效力總體相仿，在判斷住院時間延長方面DBC略優(yōu)7,8,9。二、AP的病因AP可能存在多種病因，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能通過詳細詢問病史和全面的輔助檢查明確其病因，以利于對因

6、治療，防止復(fù)發(fā)。(一)常見病因推薦意見3:膽源性AP是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP增多明顯，需引起重視。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強膽石癥仍是我國AP的主要病因，其次是酒精性APo急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)診斷和處理時機至關(guān)重要，尤其應(yīng)注意膽道微結(jié)石。隨著我國人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高三酰甘油血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemicpancreatitis,HTGP)日漸增多，且呈年輕化、重癥化態(tài)勢，有超越酒精性AP成為第二大病因的趨勢，需引起重視10。其機制可能與三酰甘油分解的游離脂肪酸對胰腺的直接毒性作

7、用及其引起的胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)。當血清三酰甘油11.3mmol/L時，極易發(fā)生AP;當三酰甘油5.65mmol/L時，發(fā)生AP的危險性降低。(二)其他病因推薦意見4:內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是AP最常見的醫(yī)源性病因。對高危人群需采取積極措施預(yù)防。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強其他病因包括奧狄括約肌功能障礙(sphincterofOddidysfunction,SOD)、胰腺腫瘤、藥物和毒物、胰腺外傷、高鈣血癥、血管炎性、遺傳性、病毒或細菌感染、自身免疫性、a1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。經(jīng)臨床與影像、生物化學

8、等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性胰腺炎(idiopathicpancreatitis)。小腸鏡操作術(shù)、外科手術(shù)等醫(yī)源性因素也可誘發(fā)AP。其中內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎(post-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis,PEP)發(fā)生率為4%8%。部分PEP會進展為SAP,因此對高危人群需采取積極措施預(yù)防11。PEP的高危人群包括女性、年輕、SOD、既往有AP發(fā)作史等人群12。已經(jīng)明確有效的預(yù)防PEP措施，包括術(shù)前或術(shù)后即時應(yīng)用NSAID肛栓口引噪美辛栓劑(商品名為消炎痛栓)50或100mg、術(shù)前大劑量生長抑素靜脈滴注、胰

9、管支架置入等12。三、AP的診斷(一)AP的臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左側(cè)腹部，多為鈍痛或銳痛，但腹痛的程度和部位與病情嚴重程度缺乏相關(guān)性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸腹脹和發(fā)熱等。(二)AP的并發(fā)癥.局部并發(fā)癥推薦意見5:AP的局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC)、急性壞死物積聚(acutenecroticcollection,ANC)、胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst,PPC)、包裹性壞死(wal

10、led-offnecrosis,WON)和感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強APFC、ANC、PPC、WON和IPN均為AP局部并發(fā)癥，可以為無菌性或感染性(>1)0先前提出的"胰腺膿腫"定義為"局部積聚的無明顯壞死組織的膿性物質(zhì)”，但這種情況極為罕見。為避免混淆，目前的局部并發(fā)癥不推薦采用“胰腺膿腫”這一術(shù)語。a由安饞博/宜加坨黑值我丁色雕A也?!住段駕肥悻網(wǎng)近位覺很相比哥*力曲.成眼承朝,小，上1宜也.町“事無就每瓶，性不比兩品網(wǎng)才府*除卜中在甲卜/總用小出時二二審理/峨r*卻白府n母

11、禽中出*ttcnaitffiv.Hsnafttfh.njvii探小工名*才鷲Hue日/以LL畸q*坪工理帆咂餐的看臺麥.另一件利的曲f國是值明4*給*¥我.it!BI東斯站餐廿款超。11'留5'-山電氏無3總也的再也急性胰腺炎的局部并發(fā)癥.全身并發(fā)癥推薦意見6:AP的全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)和

12、胰性腦病。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強(1)SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥，多發(fā)生于MSAP和SAP。AP發(fā)生時符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS:心率90次/min;體溫36C或38C；白細胞計數(shù)4X109/L或12乂109/L;呼吸頻率20次/min或二氧化碳分壓32mmHg(1mmHg=0.133kPa)。SIRS持續(xù)存在將會增加AP發(fā)生器官功能衰竭的風險。(2)器官功能衰竭：AP相關(guān)器官功能衰竭主要為呼吸循環(huán)和腎衰竭，是AP最嚴重的全身并發(fā)癥，也是SAP致死的主要原因。器官功能衰竭可根據(jù)改良Marshall評分2評定(表2)。一個器官評分2分則定義為器官功能衰竭；器官功能

13、在48h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官功能衰竭，否則為POF;>2個器官衰竭并持續(xù)48h以上則為持續(xù)性多器官功能衰竭(persistentmultipleorganfailure)。腸道功能衰竭在SAP中也可發(fā)生，但目前其定義和診斷標準尚不明確。iTSFitHi印"同NMit4卜|v|-4»Jt網(wǎng),昨4砒NUKf-HN.>M-id1軸忖樂辟廉畔門門朋門|對作1斷，-41<IMJI4Jll*454>4砰-Hh*.4li,/1小由人牙.帚E守工：式4I.L!4埠RW1|.，F(xiàn)*I妁玷3h-X|J一"I，IU-iauimijqtiI?ifi表2改良Mars

14、hall評分系統(tǒng)(3)膿毒癥：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高(50%80%)13。膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。(4)IAH和ACS。推薦意見7:IAH和ACS是AP的嚴重全身并發(fā)癥，容易導致器官功能衰蝎，需密切監(jiān)測。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強在SAP中，嚴重的腸道屏障功能障礙和高內(nèi)毒素水平可引起IAH和ACS,促炎反應(yīng)誘發(fā)積液、腹水和后腹膜水腫，也可因過度的補液治療導致IAH14。ACS會導致腹腔和腹腔外重要臟器發(fā)生功能障礙，病死率明顯升高。膀胱壓測定是判斷腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominalpressure)的間接指標。腹腔內(nèi)壓力持續(xù)或反復(fù)>12mmHg或

15、16cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）定義為IAH。IAH分為4級：I級，腹腔內(nèi)壓力為1215mmHg;n級，腹腔內(nèi)壓力為1620mmHg;m級，腹腔內(nèi)壓力為2125mmHg;IV級，腹腔內(nèi)壓力為25mmHg。當出現(xiàn)持續(xù)性膀胱壓20mmHg（27cmH2O）,并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時，就可以診斷ACS。（5）胰性腦?。阂刃阅X病是AP的嚴重全身并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、澹妄、語言障礙、肢體僵硬和昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機制不明。（三）AP的輔助檢查.血清酶學推薦意見8:血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性升高3倍以上時要考慮AP,二者的活性高低與病情嚴重程度不呈相關(guān)性。證

16、據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性升高3倍以上時應(yīng)考慮APo與淀粉酶相比，脂肪酶活性升高出現(xiàn)更早且持續(xù)更久15。血清淀粉酶活性一般在AP發(fā)作后612h內(nèi)升高，35d恢復(fù)正常；血清脂肪酶活性一般在AP發(fā)作后48h內(nèi)升高，24h達峰值，814d恢復(fù)正常。因此，對于發(fā)病12h后至3d內(nèi)就診的患者，淀粉酶的靈敏度更高；而對于早期或者后期就診的患者，脂肪酶的靈敏度可能更高。血清淀粉酶和脂肪酶的活性高低與病情嚴重程度不相關(guān)。1 .血清標志物推薦意見9:能反映AP嚴重程度的血清標志物包括CRP、尿素氮、血肌酊、血鈣和降鈣素原等，對MSAP和SAP需加以監(jiān)測。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強血清CRP

17、是反映SIRS或感染的重要指標，發(fā)病72h后的血清CRP>150mg/L提示AP病情較重。尿素氮持續(xù)升高(>7.5mmol/L)、血細胞比容升高(>44%)、血肌酊進行性上升都是病情重癥化的指標。血鈣水平降低通常提示胰腺壞死嚴重。降鈣素原水平的升高也可作為有無繼發(fā)局部或全身感染的參考指標。2 .影像學診斷推薦意見10:胰腺CT檢查有助于明確AP診斷并判斷胰腺壞死和滲出的范圍，磁共振胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)有助于判斷膽源性AP病因，內(nèi)鏡超聲有助于膽道微結(jié)石診斷。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強胰腺CT平掃

18、有助于AP起病初期明確診斷，胰腺增強CT可精確判斷胰腺壞死和滲出的范圍，并判斷是否存在胰腺外并發(fā)癥，通常建議起病57d后進行。改良的計算機斷層掃描嚴重指數(shù)(modifiedcomputedtomographyseverityindex,MCTSI)評分16有助于評估AP的嚴重程度(表3)。在MSAP或SAP的病程中，建議每12周隨訪CT檢查。MRI檢測胰腺水腫比增強CT靈敏，也能判斷局部并發(fā)癥，MRCP檢查有助于判斷膽總管有無結(jié)石存在。對于部分特發(fā)性胰腺炎患者，內(nèi)鏡超聲有助于明確有無胰腺微小腫瘤、膽道微結(jié)石和慢性胰腺炎。k狂卡除*腰囊韭中M止雷國U帽O(jiān)屬立修員史I¥34*TM*3*內(nèi)

19、即*t*眩芭北野年配并JLMKX3*；此焦/>陽“,黑*1芹，忖M|>£*4以&羸*£«*孑Ih厘前i*VL星，尸指輔費（THIQ*凰W；改良的計算機斷層掃描嚴重指數(shù)評分（四）AP的完整診斷推薦意見11:AP的完整診斷應(yīng)包括AP分類、病因，以及全身或局部并發(fā)癥。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強.診斷標準:急性、突發(fā)持續(xù)劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性）正常參考值上限3倍；增強CT或MRI呈AP典型影像學改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）0臨床上符合上述3項標準中的2項，即可診斷為APo1 .分類診斷：MAP:符合AP診斷標準，不

20、伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并發(fā)癥；MSAP:伴有一過性（48h內(nèi)可以恢復(fù)）器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發(fā)癥；SAP:伴有POF（48h）,改良Marshall評分）2分。急性生理學和慢性健康狀況評價n（APACHEII）、床旁急性胰腺炎嚴重度評分、日本急性胰腺炎嚴重度評分（BISAPJSS）和MCTSI評分等評分系統(tǒng)也有助于判斷AP的病情嚴重程度17,18。2 .病因診斷:包括膽源性AP、酒精性AP、HTGP、PEP等（詳見病因部分）.完整診斷:應(yīng)包括AP診斷、分類診斷、病因診斷和并發(fā)癥診斷（表4）3件電的工*伊翟3H中T耳-阻忤1牽耳I：薛3正主株曾同狀*再*上也由電世甘量mefr

21、it急性胰腺炎的完整診斷舉例四、AP的治療MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶和補液治療為主，補液只要補充每天的生理需要量即可，一般無需進行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于MSAP和SAP需進行器官功能維護，應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，合理使用抗菌藥物，處理局部和全身并發(fā)癥，以及鎮(zhèn)痛等。（一）器官功能的維護主要針對伴有器官功能衰竭的SAP,要采取積極的救治措施，包括針對循環(huán)衰竭的早期液體復(fù)蘇、針對呼吸或腎衰竭的支持，以及針對IAH的處理19,20。1.早期液體復(fù)蘇推薦意見12:早期液體復(fù)蘇時推薦采用”目標導向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：中早期液體

22、復(fù)蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足，建議采用"目標導向治療"策略。具體補液措施可分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素或多巴胺）維持血壓。補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)（天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白卜0.9%氯化鈉溶液和平衡液（乳酸林格液）。擴容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例（推薦初始比例為2：1）,并控制輸液速度（在快速擴容階段可達510mLkg-1h-1）0推薦意見13:早期液體復(fù)蘇時需設(shè)立復(fù)蘇終點，每隔46h評估液體需求，避免補液過度。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強液體復(fù)蘇在保障初期快速擴容的同時

23、也應(yīng)避免過度的液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。復(fù)蘇成功的指標包括：尿量0.51mLkg1h1、平均動脈壓65mmHg、心率120次/min、尿素氮<7,14mmol/L(如果尿素氮>7.14mmol/L，在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、血細胞比容35%44%。入院后的2448h,應(yīng)每隔46h評估液體需求21,22。在達到復(fù)蘇指標后，應(yīng)控制液體輸注速度和輸液量，并可通過小劑量應(yīng)用利尿劑避免組織水腫。推薦意見14:乳酸林格液、0.9%氯化鈉溶液作為晶體液均可用于液體復(fù)蘇，不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉作為膠體液應(yīng)用于液體復(fù)蘇。證據(jù)質(zhì)量：弱推薦等級：強液體復(fù)蘇晶體液的選擇中

24、，對使用乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液不作傾向性推薦，但亦有研究表明乳酸林格液更有優(yōu)勢。膠體液的選擇中，應(yīng)用羥乙基淀粉可能增加多器官功能障礙與持續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)的比例，且對生存率無明顯改善，故不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉作為膠體液應(yīng)用于液體復(fù)蘇23,24,25。2 .呼吸機輔助通氣SAP發(fā)生急性肺損傷時應(yīng)給予鼻導管或面罩吸氧，將氧飽和度維持在95%以上，并動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。當進展至急性呼吸窘迫綜合征時，應(yīng)加強監(jiān)護，及時采用機械通氣呼吸機支持治療。3 .CRRT推薦意見15:CRRT可用于伴有腎衰竭的SAP治療，需嚴

25、格控制其用于SIRS的適應(yīng)證，同時需注意血源性感染的風險。證據(jù)質(zhì)量：弱推薦等級：弱治療急性腎衰竭的重點是支持治療、穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時行血液凈化治療。CRRT的指征：伴急性腎衰竭或尿量00.5mLkg-1h-1;早期伴2個或2個以上的器官發(fā)生功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等?？陕?lián)合持續(xù)，性靜脈-靜脈血液濾過(continuousvenous-venoushemofiltation,CVVH)和持續(xù)性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)兩種模式。CRRT控制SIRS的

26、效果目前無強有力的臨床證據(jù)支持，因此需謹慎采用，應(yīng)用時需控制CRRT的次數(shù)和持續(xù)時間。CRRT需要留置大靜脈置管，因此也有增加血源性感染的風險。4 .ACS的處理推薦意見16:合并IAH或ACS的SAP患者需密切監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，同時采取積極的非手術(shù)干預(yù)措施，必要時外科干預(yù)。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強ACS的病死率極高。對于存在過度補液情況、合并腎衰竭，以及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者，建議持續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力。當腹腔內(nèi)壓力持續(xù)或反復(fù))12mmHg時，推薦采用非手術(shù)治療，包括胃腸減壓、腹內(nèi)減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應(yīng)性、適量補液、控制循環(huán)容量和改善腸道功能，目標是將腹腔內(nèi)壓力維持在&l

27、t;15mmHg26,27,28。在經(jīng)積極的非手術(shù)干預(yù)治療后，腹腔內(nèi)壓力仍>20mmHg的患者，如同時存在其他器官功能障礙和衰竭風險，應(yīng)采取更積極的外科干預(yù)治療，直至剖腹手術(shù)減壓29,30。5 .其他器官功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血可應(yīng)用PPL對于SAP患者還應(yīng)特別注意維護腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征和排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，可應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。還可應(yīng)用中藥，如芒硝等外敷以利于腸道功能的改善。（二）抑制胰

28、腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，也可對抗SIRS,對于預(yù)防PEP也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP進展有關(guān)的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。（三）營養(yǎng)支持推薦意見17:MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強既往認為AP需要禁食，避免刺激胰液分泌，讓胰腺休息。MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質(zhì)、

29、低脂或正常脂含量，軟食或普食，但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，限制了部分AP患者早期進食。推薦意見18:對于MSAP和SAP患者，推薦盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強MSAP和SAP患者通常無法耐受經(jīng)口飲食，需放置胃腸道營養(yǎng)管輸注要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機視病情的嚴重程度和胃腸道功能的恢復(fù)情況而定，只要患者胃腸動力能夠耐受，建議盡早（入院后2472h）實行腸內(nèi)營養(yǎng)31,32,33,34。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)指標，以

30、及血脂、血糖等水平，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量與劑型，可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡為整蛋白質(zhì)類制劑。早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染性胰周壞死和其他嚴重并發(fā)癥的風險35,360推薦意見19:腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下可采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進食。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：中37腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下可采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進食。止匕外，經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)有誤吸的風險，需注意監(jiān)測有無胃潴留，因此目前對于鼻胃管的使用尚需謹慎（四）抗菌藥物應(yīng)用推薦意見20:在評估胰腺壞死范圍的基礎(chǔ)上，

31、對于MSAP和SAP患者可酌情使用抗菌藥物。證據(jù)質(zhì)量：高推薦等級：強預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用一直存在爭議38,若有胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關(guān)性感染，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學證據(jù)選擇抗菌藥物。近年來研究仍表明，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用非但不能降低胰腺壞死感染風險，反而會增加多重耐藥菌和真菌感染的風險，故對于MSAP和SAP患者，不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物，但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死（壞死面積30%50%）和POF的患者，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可能有益，但仍需進一步研究來驗證。推薦意見21:胰腺壞死感染可先經(jīng)驗性使用抗菌藥物，再根據(jù)細針穿刺物、引流液或血液細菌培養(yǎng)結(jié)果

32、選擇針對性抗菌藥物。證據(jù)質(zhì)量：弱推薦等級：強對于胰腺壞死感染的患者，可先經(jīng)驗性使用抗菌藥物，再根據(jù)細針穿刺結(jié)果選擇針對性的抗菌藥物19,但細針穿刺陽性率較低，也可參考引流液或血液培養(yǎng)結(jié)果。對于ABP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕幬锏膽?yīng)用應(yīng)遵循"降階梯”策略，選擇抗菌譜針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主的脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、嘍諾酮類、第3代頭抱菌素、甲硝嚏等，療程為714d,特殊情況下可延長應(yīng)用。不推薦常規(guī)抗真菌治療，臨床上無法用細菌感染解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)

33、用抗真菌藥，同時進行血液或體液真（五）益生菌應(yīng)用益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚未達成共識。益生菌可能對于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用，但尚需進一步臨床評價。（六）急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療推薦意見22:不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的ABP,不建議急診行ERCPo證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的ABP不建議急診行ERCPo內(nèi)鏡超聲可在ERCP術(shù)前早期識別膽總管結(jié)石并避免不必要的介入操作39;導管內(nèi)超聲（intraductalultrasonography,IDUS）檢查可發(fā)現(xiàn)膽道造影和MR

34、CP遺漏的膽管小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石40o推薦意見23:伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP,推薦入院24h內(nèi)行ERCP;伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)行ERCP。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強伴有膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP,推薦在入院24h內(nèi)施行ERCP;有膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)施行ERCP410推薦在有條件的單位，對于懷疑或確診ABP,如有：臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、感染等膽管炎癥狀；持續(xù)性膽道梗阻結(jié)合膽紅素5mg/dL（86師ol/L）;病情進展表現(xiàn)，如疼痛加劇，白細胞計數(shù)升高，生命體征惡化；腹部超聲和CT檢查顯示膽總管或

35、胰管有結(jié)石嵌頓。滿足以上任意1項即符合ERCP指征，可行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)42oERCP術(shù)前需禁食68h,復(fù)查凝血功能應(yīng)滿足INR1.5,血小板計數(shù)75X109/L,可預(yù)防性使用嘍諾酮類或頭抱菌素類抗菌藥物預(yù)防革蘭陰性菌感染。推薦意見24:輕癥ABP伴膽囊結(jié)石的患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強識別并處理潛在病因是預(yù)防AP復(fù)發(fā)最有效的手段，因此對所有AP患者建議常規(guī)行腹部超聲檢查膽囊結(jié)石，必要時行MRCP或內(nèi)鏡超聲排查膽總管結(jié)石。為減少胰腺炎復(fù)發(fā)，ABP伴膽囊結(jié)石的患者應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)。MAP伴膽囊結(jié)石的患者，在排除膽總管結(jié)石的情況下，建議在當次發(fā)病出院前完成膽

36、囊切除術(shù)，以避免在患者出院等待手術(shù)期間再次發(fā)作AP,減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生43,44o對于中度重癥以上ABP或不適合膽囊切除術(shù)的患者，可先行ERCP內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，以減少AP二次打擊的短期風險45,但不能預(yù)防膽結(jié)石相關(guān)的膽囊疾病，即膽絞痛和膽囊炎，建議與外科醫(yī)師協(xié)商，在胰周滲出和積液穩(wěn)定吸收的情況下，盡早（術(shù)后13個月）實施膽囊切除術(shù)46。（七）局部并發(fā)癥的處理推薦意見25:APFC可待PPC形成后（一般6周）、有癥狀時行進階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強沒有感染征象的部分APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。部分無癥狀假性囊腫和W

37、ON可自行吸收。APFC可待PPC形成后（一般6周）考慮行進階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)（不限定手術(shù)方式）47。對于有癥狀或合并感染、最大徑6cm的假性囊腫和WON可施行微創(chuàng)引流治療。在引流之前需針對性選擇增強CT、MRI、MRCP、內(nèi)鏡超聲等排除囊性腫瘤、假性動脈瘤、腸憩室和非炎癥性的液體積聚等情況48o推薦意見26:胰周液體積聚、感染性壞死引流可選擇CT或超聲引導下的經(jīng)皮引流術(shù)，也可選擇內(nèi)鏡超聲引導下的經(jīng)胃、十二指腸引流術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦等級：強有感染征象的患者可先予廣譜抗菌藥物抗感染，根據(jù)穿刺液培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗菌藥物。壞死伴感染是壞死組織清除術(shù)治療的指征，從傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)變?yōu)檫M階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)，即首先選擇CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneouscatheterdrainage,PCD）或內(nèi)鏡超聲經(jīng)胃、十二指腸穿刺弓|流(endoscopictransluminaldrainage,ETD),然后在PCD基礎(chǔ)上選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)，在ETD基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)和以外科腹腔鏡為基礎(chǔ)的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)等多種方式49,可減輕胰周液體積聚和壓力。究竟采用何種治療方式取決于患者的一般情況、病變部位、操作器械和條件等因素。胰周液體積聚、感染性壞死引流可選擇CT或超聲引導下的經(jīng)皮引