藥理學(xué)教案下載-樣章doc

1、藥理學(xué)教案下載-樣章.doc2006 /2007 學(xué)年第一學(xué)期教案授課對(duì)象中藥 專業(yè) 05級(jí) 1、2 班日期2006.11.7授課題目第十六章 抗心絞痛藥第十七章 抗心律失常藥單元學(xué)時(shí) 2教學(xué)目標(biāo)掌握硝酸甘油、普萘洛爾、硝苯地平抗心絞痛的作用和用途、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)。熟悉各類抗心絞痛藥的作用機(jī)制以及聯(lián)合用藥的意義。了解心絞痛與心肌供氧耗氧平衡的關(guān)系。了解心律失常的電生理基礎(chǔ)及抗心律失常藥的分類。教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配1簡(jiǎn)介心絞痛的臨床癥狀、分型、造成心肌缺血缺氧的原因。 15min2重點(diǎn)闡明硝酸酯類（硝酸甘油）、受體阻斷藥（普萘洛爾）、鈣拮抗藥（硝苯地平）抗心絞痛的機(jī)制、適應(yīng)證、主要不良反

2、應(yīng)及聯(lián)合用藥的優(yōu)缺點(diǎn)。 65min3小結(jié) 5min4簡(jiǎn)介心律失常的電生理基礎(chǔ)及抗心律失常藥的分類 15min本單元重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：硝酸酯類的作用，與受體阻斷藥聯(lián)合治療心絞痛的意義難點(diǎn)：心律失常的電生理基礎(chǔ)教學(xué)方法講授法配合案例法教具準(zhǔn)備多媒體課件課外作業(yè)配套習(xí)題集P75-82參考資料略課后小結(jié)與體會(huì) 因教學(xué)時(shí)數(shù)較少，抗心律失常藥是教學(xué)中的難點(diǎn)，但不是重點(diǎn)，故本次課重點(diǎn)講授抗心絞痛藥，采用比較、舉例、設(shè)疑，講清三類常用抗心絞痛藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合用藥的意義，各種給藥途徑的優(yōu)缺點(diǎn)，禁忌證等?？剐穆墒СＫ巸H簡(jiǎn)單介紹其分類和首選藥名稱。第十六章 抗心絞痛藥心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見癥狀，因冠狀

3、動(dòng)脈硬化、狹窄和（或）痙攣，心肌發(fā)生急劇而短暫的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)：突發(fā)性心前區(qū)及胸骨后陣發(fā)性絞痛或悶痛，可放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。WHO分型 勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 體力勞累、情緒激動(dòng)、初發(fā)型 心肌需氧量誘發(fā)惡化型 休息、舌下含硝酸甘油消失 自發(fā)性心絞痛 臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生） 變異型（冠脈痙攣） 與心肌耗氧量無關(guān)硝酸甘油不易緩解混合性心絞痛：勞累性心絞痛與自發(fā)性心絞痛合并存在初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛常稱為不穩(wěn)定型心絞痛。心肌缺血和缺氧的原因：心肌需氧或耗氧供氧 血氧供需失衡 代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、K+ 心肌植物神經(jīng)傳入纖維末梢 疼痛心肌耗氧量的決定因素是：心室壁的張力

4、、心率和心肌收縮力。心室壁的張力、心率、心肌收縮力 耗氧。 抗心絞痛藥作用環(huán)節(jié)：心肌供氧量：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)心肌耗氧量：擴(kuò)張外周血管，心臟前、后負(fù)荷，心室壁張力，心率、心肌收縮力常用的抗心絞痛藥物有：硝酸酯類；受體阻斷藥；鈣拮抗藥。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化，血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素，臨床使用抗血栓形成和抗血小板聚集的藥物如肝素、阿司匹林等有助于心絞痛的防治，降低心肌梗死的發(fā)生率。第一節(jié) 硝酸酯類硝 酸 甘 油(nitroglycerin)【體內(nèi)過程】 口服首關(guān)消除明顯，生物利用度僅為8%；舌下給藥可避免首關(guān)消除，25min起效，維持2030min。生物利用度

5、可達(dá)80%；經(jīng)皮膚吸收也能避免首關(guān)消除，而且持續(xù)時(shí)間較長。主要在肝內(nèi)代謝，從尿排出?！舅幚碜饔谩?降低心肌耗氧量 擴(kuò)張靜脈回心血量心室壁張力心臟前負(fù)荷心肌耗氧量 （心室容積）擴(kuò)張動(dòng)脈心臟后負(fù)荷心肌射血阻力 血壓心率心收縮力心肌耗氧量反射（+）交感神經(jīng) 治療量時(shí)：硝酸甘油心肌耗氧量心肌耗氧量2改善缺血區(qū)心肌的血液供應(yīng) 明顯擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管和開放側(cè)支循環(huán)，但對(duì)小動(dòng)脈血管作用很弱。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，缺血區(qū)小動(dòng)脈因缺氧而高度擴(kuò)張，而非缺血區(qū)血管的阻力相對(duì)較高，用藥后將迫使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)支循環(huán)流向缺血區(qū)，從而改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)（圖16-1）。圖16-1 硝酸甘油改善冠狀動(dòng)脈缺血區(qū)血供示意圖3

6、降低心室壁張力，增加心內(nèi)膜下血液供應(yīng) 擴(kuò)張靜脈回心血量，擴(kuò)張動(dòng)脈心臟射血阻力心室容積和室壁張力心內(nèi)膜下血管的壓力心內(nèi)膜下區(qū)域的血液供應(yīng)?！咀饔脵C(jī)制】 硝酸酯類能在平滑肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞中被降解產(chǎn)生一氧化氮（NO），NO能激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，使血管平滑肌松弛。【臨床用途】1心絞痛 對(duì)各型心絞痛都有效，用藥后能中止發(fā)作，也能預(yù)防發(fā)作。2急性心肌梗死 能減少心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血與供氧，抗血小板聚集和粘附作用，縮小梗死范圍。3心力衰竭 主要降低心臟前、后負(fù)荷。【不良反應(yīng)】1治療量：腦膜血管擴(kuò)張搏動(dòng)性頭痛，頭、面、頸

7、、皮膚血管擴(kuò)張顏面皮膚潮紅。2大劑量：直立性低血壓及暈厥。劑量過大血壓反射性興奮交感神經(jīng)心率、心肌收縮力心肌耗氧量，加劇心絞痛。3超劑量會(huì)引高鐵血紅蛋白癥。4連續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停藥12周可以恢復(fù)。其原因可能與生成NO過程中使巰基氧化，造成血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜巰基耗竭有關(guān)，補(bǔ)充含巰基的藥物如卡托普利、甲硫氨酸可對(duì)抗耐受性的發(fā)生。硝酸異山梨酯(isosorbide dinitrate，消心痛)作用似硝酸甘油但較弱，維持時(shí)間長。經(jīng)肝代謝，其代謝產(chǎn)物仍具有擴(kuò)張血管和抗心絞痛作用。舌下含23min起效，維持23h，用于緩解心絞痛的急性發(fā)作；口服15min起效，維持25h，用于治療和預(yù)防心絞痛的發(fā)作；緩

8、釋片（長效消心痛片）口服15min起效，持續(xù)20h，適用于預(yù)防心絞痛和心肌梗死后心衰的長期治療。第二節(jié) 受體阻斷藥 常用藥物有普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾及1受體阻斷藥阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。普 萘 洛 爾（propranolol）【藥理作用及機(jī)制】1降低心肌的耗氧量 （-）1受體心肌收縮力心率心肌耗氧量緩解心絞痛 心室容積心室射血時(shí)間心肌耗氧量（-）2受體冠狀動(dòng)脈痙攣 變異型心絞痛禁用2改善缺血區(qū)心肌供血 心率舒張期冠狀動(dòng)脈的灌流時(shí)間利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)改善心肌缺血區(qū)的供血和供氧。3促進(jìn)氧合血紅蛋白解離 能促進(jìn)氧合血紅蛋白的解離，而增加全身組織包括心肌的供氧。【臨

9、床用途】 治療穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)伴有高血壓或心律失常者更為適用；對(duì)心肌梗死也有效，能縮小梗死范圍。合用硝酸酯類，可以取長補(bǔ)短。硝酸甘油引起的反射性心率加快可被普萘洛爾所阻斷；而普萘洛爾引起的心室容積擴(kuò)大，可被硝酸甘油對(duì)抗。所以兩藥合用，可協(xié)同降低耗氧，并減輕不良反應(yīng)。但要注意兩者均可降壓，血壓過度下降，影響冠脈灌注，反而會(huì)加重心絞痛。第三節(jié) 鈣拮抗藥常用藥物有硝苯地平(nifedipine)、維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓(diltiazem)等?？蓡为?dú)用于抗心絞痛，也可與硝酸酯類和受體阻斷藥合用?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制】 （-）血管平滑肌、心肌細(xì)胞Ca通道 （-）

10、Ca2+內(nèi)流 外周血管擴(kuò)張、心肌收縮力心肌耗氧量 冠狀血管擴(kuò)張冠脈血流量 防止缺血心肌細(xì)胞“鈣超載” 避免心肌壞死【臨床用途】 硝苯地平對(duì)變異型心絞痛最有效，也可用于穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死。思考題1常用于治療心絞痛的藥物有哪幾類？2為什么硝酸酯類藥物常與受體阻斷藥合用治療心絞痛？3簡(jiǎn)述硝酸甘油產(chǎn)生耐受性的機(jī)制及防治方法。4解釋硝苯地平治療心絞痛的機(jī)制。第十七章 抗心律失常藥心律失常是由于各種原因使心臟沖動(dòng)的形成或傳導(dǎo)發(fā)生障礙，而引起心動(dòng)節(jié)律或頻率的異常?？煞譃閮深悾壕徛托穆墒С?，如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，常用阿托品和異丙腎上腺素治療；快速型心律失常，如房性早搏、房性心動(dòng)過速、房顫、房

11、撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫等。本章重點(diǎn)介紹治療快速型心律失常的藥物。第一節(jié) 正常心肌細(xì)胞電生理一、心肌細(xì)胞的膜電位心肌細(xì)胞的靜息膜電位，膜內(nèi)負(fù)于膜外，約-90mV,處于極化狀態(tài)。心肌興奮時(shí)發(fā)生除極和復(fù)極，形成動(dòng)作電位，可分為5個(gè)時(shí)相（圖17-1）： 0相（除極化） 是Na+快速內(nèi)流所致，使靜息電位時(shí)細(xì)胞內(nèi)負(fù)電位反轉(zhuǎn)為正電位，即除極化。1相（快速復(fù)極初期） 由K+短暫外流所致。2相（緩慢復(fù)極期） Ca2+及少量Na+經(jīng)慢通道內(nèi)流與K+外流所致。3相（快速復(fù)極末期） K+外流加快所致。0相至3相的時(shí)程稱為動(dòng)作電位時(shí)程（APD）。4相（靜息期） 通過Na+ 、K+-ATP

12、酶的作用，排出Na+ 攝入K+，恢復(fù)靜息時(shí)的離子分布。二、心肌電生理特征1自律性 當(dāng)自律細(xì)胞復(fù)極到最大舒張電位（MDP）后，在沒有外來刺激的情況下，自動(dòng)緩慢除極，到達(dá)閾電位時(shí)，激發(fā)節(jié)律性動(dòng)作電位。心肌細(xì)胞的這種特征稱為自律性。2傳導(dǎo)性 心肌細(xì)胞任何部位發(fā)生的興奮都可傳至相鄰細(xì)胞，引起整塊心肌的興奮，這是心肌具有傳導(dǎo)興奮的功能，因心臟各部位的心肌結(jié)構(gòu)不同，傳導(dǎo)的速度有差異。3有效不應(yīng)期 從除極開始到這以前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（ERP），反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間，其時(shí)間長短與APD的長短變化相應(yīng)，但程度可不同。ERP數(shù)值越大就意味著心肌不起反應(yīng)的時(shí)間長，不易發(fā)生快速型心律失常。第

13、二節(jié) 心律失常發(fā)生的機(jī)制與抗心律失常藥的作用一、心律失常發(fā)生的機(jī)制 心律失常的發(fā)生由沖動(dòng)形成障礙及沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。(一)沖動(dòng)形成障礙 1自律性異常 2后除極和觸發(fā)活動(dòng) （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 1單純性傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯。 2折返激動(dòng) 是指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象（圖17-3），正常時(shí)浦肯野纖維A與B兩支同時(shí)向下傳導(dǎo)沖動(dòng)到心室肌，激發(fā)除極與收縮，而后沖動(dòng)在心室肌內(nèi)各自消失在對(duì)方的有效不應(yīng)期內(nèi)。如A支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，沖動(dòng)不能下傳，只有B支向下傳導(dǎo)，經(jīng)心肌逆行至A支，如果此時(shí)B支ERP已過，則沖動(dòng)再延著B支下傳到心室肌，然后沖動(dòng)繼續(xù)沿上述通路運(yùn)行

14、，形成折返激動(dòng)。如單次折返在心電圖上表現(xiàn)為早搏，連續(xù)發(fā)生者可引起陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速；如多個(gè)微型折返同時(shí)發(fā)生，則可引起心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。二、抗心律失常藥的基本作用（一）降低自律性 藥物抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流（如奎尼?。?，抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流（如維拉帕米）能使4相自動(dòng)除極的速率減慢，降低自律性。藥物促進(jìn)K+外流而增大MDP負(fù)值（如利多卡因），使其遠(yuǎn)離閾電位，也能降低自律性。（二）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) 通過促進(jìn)或加速復(fù)極可減少EAD的發(fā)生。DAD所致的觸發(fā)活動(dòng)，與細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多和短暫Na+內(nèi)流有關(guān)，因此鈣拮抗藥和鈉通道阻滯藥（利多卡因）對(duì)之有效。（三）改變膜反應(yīng)性而改

15、變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動(dòng) 1通過抑制Na+內(nèi)流，降低膜的反應(yīng)性，減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，取消折返沖動(dòng)，如奎尼丁。 2通過促進(jìn)K+外流，增強(qiáng)膜的反應(yīng)性，加速傳導(dǎo)，消除單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返沖動(dòng)，如苯妥英鈉。（四）延長ERP，消除和防止折返的發(fā)生 1延長APD、ERP，以延長ERP更顯著，絕對(duì)延長ERP。如奎尼丁、胺碘酮。 2縮短APD、ERP，以縮短APD更為顯著，為相對(duì)延長ERP。如利多卡因、苯妥英鈉。 3促使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一，也有助于消除折返，復(fù)極不均也是誘發(fā)心律失常的因素。三、抗心律失常藥分類 根據(jù)藥物對(duì)心肌電生理的影響，將抗心律失常藥分為四類：其中類又

16、分為A、B、C三個(gè)亞類： （一）類 鈉通道阻滯藥 1A類 適度阻滯鈉通道，如奎尼丁、普魯卡因等。 2B類 輕度阻滯鈉通道，如利多卡因、苯妥英鈉等。 3C類 重度阻滯鈉通道，如普羅帕酮等。 （二）類 受體阻斷藥，如普萘洛爾、美托洛爾等。 （三）類 延長動(dòng)作電位時(shí)程藥，如胺碘酮、溴芐胺等。 （四）類 鈣拮抗藥，如維拉帕米、地爾硫卓等。第三節(jié) 常用的抗心律失常藥一、類 鈉通道阻滯藥 （一）A類藥物奎 尼 丁(quinidine) 從金雞納樹皮中提取的生物堿，為奎寧的右旋體。 【藥理作用】 奎尼丁與心肌細(xì)胞膜的鈉通道結(jié)合，阻滯鈉通道，適度抑制Na+內(nèi)流，對(duì)K+的外流和Ca2+內(nèi)流也有抑制作用。 1降低

17、自律性 抑制Na+內(nèi)流，使4相舒張期自動(dòng)除極化的速率減慢，斜率減小，使心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性降低。其中對(duì)異位起搏點(diǎn)有強(qiáng)大的抑制作用，治療量對(duì)正常竇房結(jié)的自律性影響較小。 2減慢傳導(dǎo) 抑制0相Na+內(nèi)流，使0相上升速率減慢（抑制膜反應(yīng)性），振幅降低，使心房肌、心室肌和浦肯野纖維的傳導(dǎo)減慢，可使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向阻滯，從而消除折返性心律失常。 3延長有效不應(yīng)期 能減慢2相Ca2+內(nèi)流和3相K+外流，使復(fù)極時(shí)間延長。對(duì)ERP延長更明顯，從而有利于消除折返沖動(dòng)引起的心律失常。 4其他 阻斷M受體，有阿托品樣抗膽堿作用；還可阻斷受體使血管擴(kuò)張，血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。上述

18、二種作用均可使竇性頻率增加。 【臨床用途】 適用于房顫、房撲；轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動(dòng)過速；治療頻發(fā)性室上性和室性早搏，在電復(fù)律前后使用可提高電復(fù)律的成功率和安全性。 【不良反應(yīng)】 1胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹瀉 2心臟毒性 奎尼丁抑制心肌收縮力，阻斷受體使血管擴(kuò)張引起低血壓。對(duì)原有竇房結(jié)功能低下或房室傳導(dǎo)阻滯者，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩，甚至心跳停止。偶見奎尼丁暈厥或猝死。 3金雞納反應(yīng) 即長期用藥出現(xiàn)耳鳴、聽力減退、頭痛、視物模糊，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄等癥狀。 【禁忌證】 嚴(yán)重心肌損害、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、強(qiáng)心苷中毒及對(duì)奎尼丁過敏者禁用。普魯卡因胺（procainamide）是普魯卡因

19、的衍生物，屬于廣譜抗心律失常藥。作用似奎尼丁，主要用于室性心律失常，如室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等。但對(duì)房顫和房撲療效較差。常見厭食、惡心、嘔吐等。靜注可出現(xiàn)低血壓。長期用藥可發(fā)生紅斑狼瘡綜合征，停藥后可消失。房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，心衰、低血壓、及肝功能不全者慎用。（二）B類藥物利 多 卡 因（lidocaine）為局麻藥，抗室性心律失常安全、速效?！倔w內(nèi)過程】 首關(guān)消除明顯，不宜口服。靜脈注射后12min顯效，作用僅維持20min左右，以靜脈點(diǎn)滴維持療效。主要在肝臟代謝，約有5%10%以原形經(jīng)腎排出?！舅幚碜饔谩?主要作用于希-普系統(tǒng)，對(duì)心房幾乎無作用。1降低自律性 在極低濃度時(shí)能減慢浦肯野

20、纖維4相除極速率，使4相斜率降低，降低自律性, 并提高心室的致顫閾。2對(duì)傳導(dǎo)的影響 治療量對(duì)浦肯野纖維的傳導(dǎo)無明顯影響，但在心肌缺血時(shí)，抑制0相Na+內(nèi)流，傳導(dǎo)明顯減慢，可使單向阻滯變成雙向阻滯，消除折返。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)低K+時(shí)，利多卡因則能促進(jìn)3相K+的外流，靜息膜電位加大，0相上升速率及幅度加大，傳導(dǎo)加快，有利于消除單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返。3對(duì)有效不應(yīng)期的影響 由于促進(jìn)K+外流而加速復(fù)極，能縮短浦肯野纖維及心肌的APD和ERP，但縮短APD更為顯著，相對(duì)延長ERP，有利于消除折返?！九R床用途】 主要用于室性心律失常，室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、可作為首選藥物。此外，對(duì)各種器質(zhì)性心臟病引起的室性

21、心律失常及強(qiáng)心苷中毒和外科手術(shù)引起的室性心律失常均可應(yīng)用。【不良反應(yīng)】 可見嗜睡、頭痛、視物模糊等癥狀，過量可引起竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降、驚厥等?！窘勺C】 嚴(yán)重的室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。苯 妥 英 鈉（phenytoin sodium）是抗癲癇藥，亦用于抗心律失常。作用似利多卡因，能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+ -K+-ATP酶，為強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常的首選藥，由于加速傳導(dǎo)，故對(duì)強(qiáng)心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過速效果更佳。對(duì)心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常也有效。靜注過快可引起心律失常, 如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心室顫動(dòng)以及低血壓、呼吸抑制等。嚴(yán)

22、重心功能不全、心動(dòng)過緩、貧血、白細(xì)胞減少癥和孕婦禁用。美 西 律（mexiletine）作用似利多卡因，可口服，常用于維持利多卡因的療效?？捎糜谥委熓倚栽绮?、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)及洋地黃中毒引起的心律失常等。口服有胃腸道反應(yīng)，靜脈注射時(shí)可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等。重度心功能不全、心源性休克、緩慢型心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者禁用。（三）C類藥物普 羅 帕 酮（propafenone，心律平）【藥理作用】 屬于廣譜抗心律失常藥，能抑制0相和舒張期Na+的內(nèi)流，有受體和鈣通道的阻滯作用。1降低自律性 抑制Na+的內(nèi)流，降低浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的自律性。2明顯減慢傳導(dǎo)速度 可使心房、心室和浦肯

23、野纖維的傳導(dǎo)速度明顯減慢。3延長ERP和APD 但是減慢傳導(dǎo)的程度強(qiáng)于延長ERP的程度，故易引起折返，導(dǎo)致心律失常。限用于危及生命的心律失常。4阻斷受體，在治療上發(fā)揮一定的效果?！九R床用途】 適用于室性早搏、室上性及室性心性過速?！静涣挤磻?yīng)】 常見惡心、嘔吐、味覺改變、頭痛、眩暈等，一般不需停藥。嚴(yán)重時(shí)可致心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全等。【禁忌證】 心源性休克、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能低下者禁用。與其他抗心律失常藥合用時(shí)不良反應(yīng)可能會(huì)加重。二、類 受體阻斷藥 本類藥物通過阻斷受體對(duì)心臟發(fā)揮影響，高濃度有膜穩(wěn)定作用。常用藥物有普萘洛爾、美托洛爾等。普 萘 洛 爾能減慢4相自動(dòng)除極化的速

24、率，使竇房結(jié)、心房、浦肯野纖維的自律性降低，此作用在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)尤為明顯；也能降低兒茶酚胺所致的DAD而防止觸發(fā)活動(dòng)，延長房室結(jié)ERP。 主要用于室上性心律失常，包括竇性心動(dòng)過速、房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，尤其是交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的各種心律失常，以及由運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲亢和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常療效較好。對(duì)急性心肌梗死患者，長期使用可減少心律失常的發(fā)生及再梗死率，從而降低死亡率。 可誘發(fā)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心力衰竭等不良反應(yīng)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。美 托 洛 爾（metoprolol）作用似普萘洛爾但較弱。主要用

25、于兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常效果較好。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、低血壓及孕婦禁用。三、類 延長動(dòng)作電位時(shí)程藥 本類藥物又稱鉀通道阻滯藥，減少K+外流，明顯延長APD和ERP，延長心肌的復(fù)極過程。胺 碘 酮(amiodarone，乙胺碘呋酮)【體內(nèi)過程】 口服吸收慢而不全，生物利用度約40%左右，個(gè)體差異很大，需連續(xù)用藥1周才出現(xiàn)作用，有效血藥濃度為0.5 2mg/L。母藥及代謝產(chǎn)物的脂溶性均很高，在組織內(nèi)蓄積可達(dá)數(shù)月之久。全部消除需4個(gè)月。停藥后作用可持續(xù)1個(gè)月左右?！舅幚碜饔谩?阻滯心肌細(xì)胞膜鉀通道，抑制心肌復(fù)極過程。也能阻滯鈉、鈣通道，非競(jìng)爭(zhēng)地阻斷、受

26、體及阻斷T3、T4與其受體的結(jié)合，發(fā)揮抗心律失常作用。1降低自律性和減慢傳導(dǎo) 能降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性，減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度，與其阻滯鈉、鉀通道及拮抗受體有關(guān)。2延長ERP 長期口服能明顯延長心房和浦肯野纖維的APD及ERP，與阻滯鉀通道有關(guān)。3其他 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌的耗氧量和保護(hù)缺血心肌等作用。【臨床用途】 用于各種室上性及室性心律失常，能使陣發(fā)性房撲、房顫及室上性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對(duì)室性心律失常，如早搏、室性心動(dòng)過速療效可達(dá)80%左右。對(duì)預(yù)激綜合征合并房顫或室性心動(dòng)過速者其療效可達(dá)90%以上?！静涣挤磻?yīng)】 常見竇性心

27、動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長等；長期服用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、肝功能異常、眼角膜微粒沉著，一般不影響視力，停藥后可自行恢復(fù)。最為嚴(yán)重但罕見的是肺間質(zhì)纖維化改變，長期用藥者定期胸部X片檢查, 一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥，并用腎上腺皮質(zhì)激素治療。由于本品含高濃度的碘，長期用藥者要監(jiān)測(cè)血清T3、T4水平?！窘勺C】 心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長綜合征、甲狀腺功能障礙和碘過敏者禁用。四、類 鈣拮抗藥本類藥物通過阻滯鈣通道，抑制依賴Ca2+的慢反應(yīng)細(xì)胞的電生理活動(dòng)，發(fā)揮抗心律失常作用。常用藥物有維拉帕米、地爾硫卓等。維 拉 帕 米(verapamil，異搏定)【體內(nèi)過程】 口服吸收迅速, 首關(guān)消除明顯，故生物利用度僅為10%35%，口服后0.51h起效，作用維持6h左右。靜脈注射量?jī)H為口服量的1/10，注射后立即起效，維持20min左右。大部分在肝臟代謝，75%由腎臟排出?！舅幚碜饔谩?阻滯心肌細(xì)胞膜鈣通道，使鈣內(nèi)流受阻，抑制慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)和房室結(jié)的功