腰麻與聽力損害（Hearing impairment following spi

1、腰麻與聽力損害（Hearing impairment following spinal    腰麻后聽力損害是圍術(shù)期一種少見的麻醉并發(fā)癥，然而它的發(fā)生率遠(yuǎn)比許多數(shù)麻醉學(xué)家所料想的要多。同腰麻后頭痛這一并發(fā)癥相比，由于腰麻后聽力損害的臨床癥狀往往不明顯，除非做相關(guān)的聽功能檢查，否則這種聽力損害可能并不引起人們的注意。 1 聽力相關(guān)解剖和生理的簡(jiǎn)要概述 內(nèi)耳由耳蝸和前庭器官組成。耳蝸的主要作用是把傳遞到耳蝸的機(jī)械振動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁犐窠?jīng)纖維的神經(jīng)沖動(dòng)。耳蝸是由一條骨質(zhì)管腔圍繞一錐形骨軸旋轉(zhuǎn)2½2¾周所構(gòu)成。在耳蝸管的橫斷面上有2個(gè)分界膜，一為斜行

2、的前庭膜，一為橫行的基底膜。此二膜將管道分為3個(gè)腔，分別稱為前庭階、鼓階和蝸管。前庭階在耳蝸底部與卵圓窗膜相接，內(nèi)充外淋巴；鼓階在耳蝸底部與圓窗膜相接，也充滿外淋巴。鼓階中的外淋巴在耳蝸?lái)敳客ㄟ^(guò)蝸孔與前庭階中的外淋巴交通。蝸管是一個(gè)充滿內(nèi)淋巴的盲管?；啄ど嫌新曇舾惺芷髀菪?，螺旋器由內(nèi)、外毛細(xì)胞及支持細(xì)胞等組成。在蝸管的近蝸軸側(cè)有一行縱向排列的內(nèi)毛細(xì)胞，靠外側(cè)有35行縱向排列的外毛細(xì)胞。每一個(gè)毛細(xì)胞的頂部表面都有上百條排列整齊的纖毛，稱為聽毛。毛細(xì)胞的頂部與內(nèi)淋巴接觸，其底部則與外淋巴相接觸。毛細(xì)胞的底部有豐富的聽神經(jīng)末梢。當(dāng)行波引起基底膜振動(dòng)時(shí)，毛細(xì)胞頂部纖毛的彎曲或偏轉(zhuǎn)是對(duì)聲波振動(dòng)刺激的

3、一種特殊反應(yīng)形式，也是引起毛細(xì)胞興奮并將機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)樯镫姷拈_始。 耳蝸導(dǎo)水管(cochlear aqueduct)將鼓階與蛛網(wǎng)膜下隙直接連通起來(lái)，所以外淋巴的成分與腦脊液幾乎完全相同。內(nèi)淋巴由位于蝸管外側(cè)壁的血管紋及其附近細(xì)胞產(chǎn)生，由位于膜迷路的內(nèi)淋巴囊吸收。一個(gè)開放的耳蝸導(dǎo)水管可使外淋巴的壓力與變化的腦脊液壓力快速達(dá)到平衡；而內(nèi)淋巴的壓力調(diào)節(jié)則主要通過(guò)改變內(nèi)淋巴的生成和吸收來(lái)進(jìn)行，因此內(nèi)淋巴的壓力調(diào)節(jié)就較為緩慢和微弱。 2 腰麻后聽力損害的臨床表現(xiàn) 腰麻或硬膜穿破后發(fā)生的臨床或亞臨床的耳聾已見諸報(bào)道。然而，由于沒(méi)有進(jìn)行大規(guī)模的關(guān)于腰麻后聽力損害的聽功能檢查，似乎很少有麻醉學(xué)家認(rèn)識(shí)到這種并發(fā)

4、癥的發(fā)生率究竟有多大，但肯定要比料想的多。而且，腰麻后聽力損害的具體表現(xiàn)和發(fā)病形式是多種多樣的。 關(guān)于腰麻后聽力損害的第一例報(bào)道是在1914年。1956年，Vandam 和Dripps1報(bào)道了9277例腰麻病人的聽力損害情況，其中0.4%的病人感到聽覺(jué)困難，如聽力下降、耳鳴、蜂鳴音或轟鳴音，但當(dāng)時(shí)對(duì)這些病人幾乎沒(méi)有作任何聽功能檢查，也沒(méi)有采集到與聽力損害有關(guān)的數(shù)據(jù)。Michel 等2報(bào)道了9例發(fā)生在脊髓造影術(shù)后、診斷性硬膜穿破后的耳聾。這些聽力缺失幾乎一律發(fā)生在低頻區(qū)(125 Hz1 000 Hz)，其中有6例是雙側(cè)耳聾。在這9例病人中，有6例在一個(gè)月內(nèi)未經(jīng)任何治療而獲得痊愈。除上述報(bào)道外，還

5、有幾項(xiàng)關(guān)于腰麻后耳聾的研究。在一項(xiàng)研究中，14例病人有6例在低頻區(qū)有聽功能檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微的聽力缺失，他們都在17個(gè)月內(nèi)自愈3。Walsted 等4對(duì)34例病人在腰麻前和腰麻后都作了聽功能測(cè)定，大多數(shù)病人在500 Hz處有一微小但明顯的閾移。而其中的一個(gè)病人則發(fā)展成了在低頻區(qū)嚴(yán)重的單側(cè)耳聾，直到硬膜外輸注血液補(bǔ)丁后才有所好轉(zhuǎn)。Gultekin 等5用純音測(cè)聽法對(duì)腰麻下行疝修復(fù)術(shù)的病人在術(shù)前和術(shù)后分別作了聽功能測(cè)定。其中14例病人(32)經(jīng)聽功能檢查后，可發(fā)現(xiàn)低頻區(qū)的聽力缺失，但這些病人主觀上都沒(méi)有感覺(jué)到聽力困難。對(duì)這些病人的腰麻操作均使用22 G Quincke 穿刺針。作者還發(fā)現(xiàn)使用布比卡因

6、時(shí)耳聾的發(fā)生率要比使用丙胺卡因時(shí)少一些。 Hussain 等6用純音測(cè)聽法對(duì)35例在腰麻(24 G Sprotte 穿刺針)下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的病人進(jìn)行了檢測(cè)，他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天有5例病人發(fā)生了低頻區(qū)的耳聾，其中有3例是單側(cè)耳聾，2例是雙側(cè)耳聾。所有病人都在術(shù)后5天內(nèi)未經(jīng)任何治療而痊愈。與之相反的是，F(xiàn)inegold 等7對(duì)44例在腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的病人作聽功能檢查后，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)聽力缺失。這些病人一半使用的是25 G Quincke 穿刺針，另一半使用的是24 G Sprotte 穿刺針。這是我們發(fā)現(xiàn)的唯一一項(xiàng)不支持“腰麻與聽力損害相關(guān)聯(lián)”的研究。聽敏度可以受激素變化的影響，但圍產(chǎn)期激素變化與聽

7、力之間的聯(lián)系尚未得到證實(shí)。對(duì)上述結(jié)果差異性的解釋，可能與各自研究的方法學(xué)不統(tǒng)一有關(guān)。 在一項(xiàng)研究中，100例病人在腰麻下接受了擇期泌尿外科手術(shù)，有8例遭受了顯著的聽力損害8。其中3例通過(guò)聽功能測(cè)定發(fā)現(xiàn)在低頻區(qū)有30 dB的缺失。這些病人都未經(jīng)任何治療而很快痊愈。在另一項(xiàng)研究中，100例病人在腰麻下接受了擇期泌尿外科或普外科手術(shù)，有16例病人存在通過(guò)聽功能檢查所能證實(shí)的耳聾9。這些耳聾只發(fā)生在125 Hz2000 Hz的區(qū)域，通常是在術(shù)后第2天被發(fā)現(xiàn)。所有病人都在術(shù)后3天內(nèi)自愈。 還有人比較了30歲以下患者與60歲以上患者腰麻后耳損害的發(fā)生率10。52的年輕患者和16的老年患者在低頻區(qū)(125

8、Hz500 Hz)有明顯的聽力缺失。在言語(yǔ)頻率(500 Hz2000 Hz)和更高的頻率兩組都沒(méi)有聽力損害。所有病人沒(méi)有臨床表現(xiàn)，沒(méi)有病人感覺(jué)到自己有聽力缺失，也沒(méi)有病人發(fā)生硬膜穿破后頭痛(Post Dural Puncture Headache，PDPH)。 總之，上述研究表明，1050的腰麻病人存在低頻率的聽力缺失，其中不到四分之一的病人有明顯的臨床癥狀或顯著的耳聾。 3 腰麻后聽力損害的影響因素 腰麻穿刺針的口徑似乎對(duì)腰麻后聽力損害的發(fā)生有一定的影響。這種聽力損害也許是腦脊液漏的結(jié)果，即使這種腦脊液漏還不足以引起PDPH(硬膜穿破后頭痛)時(shí)，而聽力損害也可發(fā)生。Fog 等11發(fā)現(xiàn)在14例

9、用22 G 穿刺針作腰麻的病人中有13例在可聽區(qū)有10 dB或更多的聽力缺失，而且在低頻區(qū)有更為明顯和嚴(yán)重的缺失。而在對(duì)照組用26 G 穿刺針作腰麻的14例病人中僅有4例發(fā)生了相似的聽力損害，并且沒(méi)有人發(fā)生明顯(> 10 dB)的缺失。在一項(xiàng)報(bào)道中12，有9例病人用26 G 穿刺針作了腰麻，其中只有1例被發(fā)現(xiàn)在低頻區(qū)有嚴(yán)重但短暫的耳聾，有趣的是這例病人也發(fā)生了PDPH。在另一項(xiàng)100例病人的研究中，50例病人用20 G或22 G 穿刺針作了腰麻，通過(guò)聽功能檢查，在術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)10的病人在250 Hz500 Hz區(qū)域有明顯的聽力減退，但他們?cè)?天內(nèi)都自愈13。而在另50例使用24 G或2

10、5 G 穿刺針的病人中，聽功能檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)聽力減退。Oncel 等14在術(shù)前和術(shù)后用純音測(cè)聽法于125 Hz處評(píng)估聽力缺失。15例病人被分成3組，一組接受硬膜外麻醉，另外兩組分別用22 G和25 G 穿刺針實(shí)施腰麻。在硬膜外麻醉組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)聽力損害；22 G組比25 G組發(fā)生了更為顯著和嚴(yán)重的聽力缺失。所有病人都沒(méi)發(fā)生PDPH。作者提出，作為反映腦脊液漏的指標(biāo)，聽力損害的檢測(cè)也許比PDPH的表現(xiàn)更為敏感。 穿刺針的類型在腰麻后聽力損害中似乎也起到了一定的作用。通過(guò)聽功能檢查，Sundberg 等15比較了用22 G“平口” (Quincke)穿刺針和用22 G“錐尖” (Whitacre)穿刺

11、針實(shí)施腰麻后所致的聽力缺失。在Quincke組，25例病人中有6例被觀察到在1 000 Hz以下的聽力缺失；而相似的情況，在Whitacre組的23例病人中僅有兩例。此外，在這些聽力缺失的病人中，Quincke組的平均聽力水平要顯著低于Whitacre組。這項(xiàng)研究指出，穿刺針的類型和口徑與腰麻后聽力損害的聯(lián)系如其與PDPH發(fā)生率的聯(lián)系很相似，暗示兩者有相似的發(fā)病機(jī)理。Lamberg 等16通過(guò)聽功能檢查，比較了單次腰麻(25 G Quincke 穿刺針)和連續(xù)腰麻(19 G Touhy 和22 G catheter 穿刺針)后的聽力缺失情況。沒(méi)有人發(fā)生PDPH或自己能覺(jué)察到的耳聾。然而術(shù)后發(fā)現(xiàn)

12、，單次腰麻組中有9例(43)，連續(xù)腰麻組中有7例(37)發(fā)生了超過(guò)10 dB的聽力缺失。此結(jié)果似乎也與PDPH的原因和發(fā)生率相一致。 總之，腰麻后聽力損害與PDPH和腦脊液漏似乎有著相同的影響因素：年齡、穿刺針的口徑和類型。至于與機(jī)體激素水平的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。 4 腰麻后聽力損害的機(jī)理 腦脊液漏會(huì)造成腦脊液壓力降低。腦脊液壓力的變化通過(guò)開放的耳蝸導(dǎo)水管被迅速傳遞到內(nèi)耳外淋巴。內(nèi)淋巴壓力和外淋巴壓力的相對(duì)平衡維持著內(nèi)耳正常的結(jié)構(gòu)形態(tài)。這種壓力平衡一旦被打破就有可能導(dǎo)致半規(guī)管功能障礙和聽力損害。穿破硬膜和腦脊液漏所造成的腦脊液壓力下降會(huì)導(dǎo)致外淋巴壓力迅速相應(yīng)地下降，而內(nèi)淋巴系統(tǒng)的反應(yīng)則要慢許

13、多。內(nèi)淋巴的壓力調(diào)節(jié)主要通過(guò)改變內(nèi)淋巴在血管紋的生成和在內(nèi)淋巴囊的吸收來(lái)進(jìn)行。所以，腦脊液壓力的急劇下降會(huì)使內(nèi)淋巴壓力大大超過(guò)外淋巴壓力，從而導(dǎo)致前庭膜和基底膜的變形。結(jié)果使毛細(xì)胞所在位置破裂，進(jìn)而發(fā)生聽力損害。這種機(jī)理在幾篇報(bào)道中已被作為假說(shuō)。Walsted 等17在1991年提出了這一機(jī)理。后來(lái)，在神經(jīng)外科病人的前瞻性研究以及在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)了腦脊液丟失與低頻區(qū)聽力損害之間的聯(lián)系?！奥犃p害的程度與腰麻穿刺針口徑相關(guān)”的這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持這一理論，即腰麻后聽力損害與PDPH有著共同的發(fā)病機(jī)理：腦脊液從蛛網(wǎng)膜下隙的漏出。 基底膜變形和聽力損害也可由腦脊液壓力的急劇上升所致。在一項(xiàng)報(bào)道中，H

14、ardy18認(rèn)為硬膜外腔注射造成腦脊液壓力急劇上升，并立即通過(guò)耳蝸導(dǎo)水管傳至外淋巴，進(jìn)而導(dǎo)致基底膜變形和低頻區(qū)的急性聽力損害。 最后，如果腰麻后聽力損害與PDPH有著相同的發(fā)病機(jī)理，那么幾個(gè)疑問(wèn)就會(huì)隨之而來(lái)：為什么并不是所有腰麻后聽力損害的病人都伴隨有前庭癥狀？為什么并不是每一個(gè)患嚴(yán)重PDPH的病人都伴隨有聽力損害？為什么有一些聽力損害是單側(cè)的？對(duì)于第一個(gè)問(wèn)題，腦脊液壓力變化向前庭器官的傳遞較為緩慢，而且前庭器官對(duì)耳蝸內(nèi)、外淋巴的不平衡不太敏感。另外，這種聽力損害可以是亞臨床的，如果不作聽功能檢查可能并不引起人們的注意。對(duì)于第二個(gè)問(wèn)題，有7成人的耳蝸導(dǎo)水管存在解剖上的梗阻，有30成人的耳蝸導(dǎo)水

15、管存在功能性的梗阻。對(duì)于這些病人，腦脊液的壓力變化并不能傳遞到外淋巴，所以嚴(yán)重的PDPH并不伴有聽力損害。這同樣可以解釋單側(cè)耳聾的現(xiàn)象。而且，耳蝸導(dǎo)水管的梗阻和蝸窗的機(jī)械順應(yīng)性也能夠緩沖腦脊液壓力的變化。 上述報(bào)道表明，絕大多數(shù)腰麻后聽力損害發(fā)生在低頻區(qū)。這可能是由基底膜的物理特性決定的。耳蝸底部是高頻率信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)，此處的基底膜窄、厚、硬，所以對(duì)不在它共振范圍內(nèi)的壓力改變有抵抗作用。而在耳蝸?lái)敳渴堑皖l率信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)，此處基底膜的順應(yīng)性要大的多。傳遞至此的壓力變化可導(dǎo)致此處基底膜移位，使蝸軸與耳蝸蓋膜的正常聯(lián)系被破壞，從而導(dǎo)致低頻區(qū)的聽力損害。 5 腰麻后聽力損害的處理和預(yù)后 如果腰麻后聽力損害與PDPH有著相同的發(fā)病機(jī)理，那么它們的處理和預(yù)后應(yīng)該是相似的。腰麻后聽力損害的病人有95以上未經(jīng)任何治療而痊愈。有幾個(gè)學(xué)者報(bào)到腰麻后聽力損害的病人輸注硬膜外血液補(bǔ)丁后聽覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)。Lybecker 等19前瞻性地研究了硬膜外血液補(bǔ)丁對(duì)硬膜穿破后患嚴(yán)重PDPH病人的聽力的影響。他們?cè)谳斪⒂材ね庋貉a(bǔ)丁的1 h前和1 h后分別在幾個(gè)頻率段上作了聽功能測(cè)試。在16例病人中有12例聽力有明顯的好轉(zhuǎn)；有一半病人在輸注硬膜外