神經外科醫(yī)院感染

1、神經外科醫(yī)院感染神經外科醫(yī)院感染一、神經外科醫(yī)院感染總論一、神經外科醫(yī)院感染總論二、二、神經外神經外科手術部位感染（科手術部位感染（SSISSI）三、神經外科醫(yī)院獲得性肺炎（三、神經外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）神經外科醫(yī)院感染總論神經外科醫(yī)院感染總論神經外科醫(yī)院感染發(fā)生率： 神經外科患者具有病情重、住院時間長、手術創(chuàng)傷大、侵入性操作多、昏迷及臥床時間長等特點。我國神經外科醫(yī)院感染率6.379.60%，高于同期醫(yī)院感染患病率的3.23%。神經外科重癥監(jiān)護病房（ICU）的醫(yī)院感染患病率更高，約為20%，這是因為患者病情更重，侵入性醫(yī)療操作更多，且病房較易發(fā)生耐藥菌株流行，更易發(fā)生感染感染。神

2、經外科醫(yī)院感染總論 神經外科醫(yī)院感染常見部位：神經外科醫(yī)院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手術部位感染等。 一項薈萃分析對38834例神經外科住院患者的分析顯示：呼吸道感染占神經外科醫(yī)院感染的54，泌尿道感染占14，手術部位感染為13.2，血源性感染為2.8。 神經外科醫(yī)院感染中最常見的醫(yī)院獲得性肺炎（）和手術部位感染（）的病原菌分布及抗感染治療進行詳細闡述。神經外科醫(yī)院感染總論神經外科醫(yī)院感染常見病原菌： 神經外科醫(yī)院感染病原菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌，以前兩者為主。 革蘭陰性菌約占神經外科醫(yī)院感染病原菌的59.880.3，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌

3、、鮑曼不動桿菌等； 革蘭陽性菌占神經外科醫(yī)院感染病原菌的15.143.1，主要是凝固酶陰性葡萄球菌以及金黃色葡萄球菌。 HAP的主要致病菌中，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌最為常見。神經外科醫(yī)院感染總論 術后顱內感染以革蘭陽性菌多見，占顱內感染分離菌的比例可達47.2，革蘭陰性菌約為45.7。腦脊液分離菌中最常見的包括凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。神經外科醫(yī)院感染總論神經外科常見病原菌耐藥現(xiàn)狀： 革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林耐藥率分別高達68和93.3，對常用抗菌藥物均高度耐藥，但對萬古霉

4、素、替考拉寧、利奈唑胺仍保持高度敏感性； 革蘭陰性病原菌中腸桿菌科細菌產生超廣譜內酰胺酶（）的比例可高達75，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿莫西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、多數(shù)三代、四代頭孢菌素均顯示較高的耐藥率，對碳青霉烯類、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星等耐藥率低。神經外科醫(yī)院感染總論 銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率較低，但是近年來對碳青霉烯類和三代頭孢菌素的耐藥率逐漸增高，部分地區(qū)亞胺培南的耐藥率高達36.4。 鮑曼不動桿菌對多數(shù)臨床常用抗菌藥物的耐藥率均超過30，僅對頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素和替加環(huán)素等保持較低的耐

5、藥率。神經外科醫(yī)院感染總論 感染危險因素：侵入性操作；意識障礙；高齡；住院時間長。神經外科醫(yī)院感染總論神經外科SSI的主要危險因素還包括：手術持續(xù)時間長(4 h)；再次手術者；國家醫(yī)院感染監(jiān)測(National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS)危險評分0分等。神經外科醫(yī)院感染總論 神經外科抗菌藥物選擇依據(jù)：預防用藥的選擇主要根據(jù)引起術后感染最可能的致病菌種類而定。 藥物選擇原則： 有效 不良反應少 給藥方便 價格低神經外科醫(yī)院感染總論神經外科醫(yī)院感染治療策略： 對出現(xiàn)感染癥狀或體征，臨床診斷為醫(yī)院感染的患者，在送檢病原學標本后，立即進行抗感染經驗治

6、療，針對不同感染部位選擇可覆蓋主要致病菌的抗菌藥物。再根據(jù)療效，參考細菌培養(yǎng)和藥敏結果，決定是否調整用藥。神經外科醫(yī)院感染總論經驗性用藥參考依據(jù)主要有：各類感染的病原學分布和當?shù)丶毦退幥闆r；既往抗菌藥物使用情況；病情的嚴重度；藥物的藥代動力學藥效當動力學(PKPD)特點。神經外科SSI定義與發(fā)病率(1)定義：神經外科SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腦膜炎)。手術后30 d內發(fā)生的感染以及體內植入人工材料(或裝置)的手術后1年內發(fā)生的感染，都屬于SSI 。(2)我國顱腦手術后顱內感染發(fā)生率為26，病死率高達21。神經外科SS

7、I神經外科手術按照切口污染程度可分為4類：感染手術：包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等手術，手術后感染發(fā)生率為3080；污染手術：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4 h的手術，感染發(fā)生率1025；清潔污染手術：包括進入鼻旁竇或乳突的手術，修補顱骨骨折或無菌技術有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為68150；清潔手術：為選擇性非急癥手術，手術感染率為2650。神經外科SSI診斷1.切口淺部組織感染：皮膚或皮下組織感染；2.切口深部組織感染：包括帽狀腱膜下、顱骨膜或脊髓等組織感染；3.器官腔隙感染：顱內感染，包括腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等。神經外科SSI危險因素 神經

8、外科SSI危險因素包括：1.腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏；2.術后切口外引流；3.手術放置異物(如分流管、顱骨修補材料、人工腦膜、電極板等)；4.手術切口污染；5.手術持續(xù)時間長(4 h)；6.再次手術者；7.伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)。神經外科SSI常見病原菌 神經外科SSI中，顱內感染的病原菌以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見，手術切口感染病原菌主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。神經外科SSI常見病原菌 Mohnafin監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，外科患者腦脊液常見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(28)，金黃色葡萄球菌(21.5)，不動桿菌屬(14)，肺炎克雷伯菌(5.6)，大腸埃

9、希菌(5.6)，銅綠假單胞菌(4.7)。神經外科SSI常見病原菌 中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的腦脊液常見分離菌依次為：凝固酶陰性葡萄球菌(425)，不動桿菌屬(119)，腸球菌屬(87)，銅綠假單胞菌(61)，金黃色葡萄球菌(60)，大腸埃希菌(53)，肺炎克雷伯菌(51)等。 兩項監(jiān)測結果顯示腦脊液常見分離菌分布基本相似。神經外科SSI病原菌耐藥情況近年來全國各監(jiān)測網中腦脊液分離菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)1.凝血酶陰性葡萄球菌 ：對萬古霉素、利奈唑胺為0，對替考拉寧為05%；2.金黃色葡萄球菌：對萬古霉素、利奈唑胺為0，對替考拉寧為041.5；3.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：對萬古霉素

10、、利奈唑胺、替考拉寧為0；4.肺炎鏈球菌：對利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺為0；神經外科SSI病原菌耐藥情況5.糞腸球菌：對利奈唑胺、替考拉寧為0，對萬古霉素為01.9；6.屎腸球菌：對利奈唑胺、替考拉寧為0，對萬古霉素為2.94.3；7.不動桿菌：對頭孢哌酮舒巴坦為1214.8，對亞胺培南為24.826.9，對美羅培南為29.3，對頭孢吡肟為59.559.7，對阿米卡星為55.768.8。其中鮑曼不動桿菌對多黏菌素為0，對米諾環(huán)素為24，對頭孢哌酮舒巴坦為25.7，對亞胺培南為56.4，對阿米卡星為57.6，對美羅培南為60，對頭孢吡肟為74.3；神經外科SSI病原菌耐藥情

11、況8.大腸埃希菌：對亞胺培南為029，對美羅培南為04.9，對頭孢哌酮舒巴坦為2.16，對阿米卡星為620.6，對哌拉西林他唑巴坦為210.4；9.銅綠假單胞菌：對頭孢哌酮舒巴坦為2031.5，對亞胺培南為22.233.9，對美羅培南為25.927.3，對環(huán)丙沙星為26.329.1，對阿米卡星、頭孢毗肟為28.135，對頭孢他啶為2536.8。神經外科SSI的抗菌治療選擇抗菌藥物治療神經外科SSI感染的治療原則： 病原檢測，明確診斷； 藥物應對細菌有良好的抗菌活性； 藥物能通過血腦屏障進入腦脊液； 若聯(lián)合用藥，應選擇互相有協(xié)同作用的配伍。 常用抗菌藥物腦膜通透性1.能通過血腦屏障的抗菌藥物：氯

12、霉素，磺胺嘧啶，復方磺胺異嗯唑，甲硝唑，利奈唑胺；2. 大劑量時能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮；3.不能通過血腦屏障的抗菌藥物：氨基糖苷類，多黏菌素，大環(huán)內酯類，四環(huán)素類和克林霉素。經驗性治療 根據(jù)細菌流行病學分析，神經外科術后顱內感染主要致病菌中革蘭陽性菌以葡萄球菌屬為主，革蘭陰性菌以不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主。 耐藥性革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺高度敏感 ； 革蘭陰性菌對三代、四代頭孢菌素，頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感率高，腸桿菌科對碳青霉烯類高度敏感。 經驗治療應聯(lián)合使用

13、覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物。病原菌目標治療葡萄球菌屬： 對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)感染，推薦萬古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平。在非炎性狀態(tài)下，利奈唑胺透過血腦屏障能力優(yōu)于萬古霉素。利奈唑胺的藥物腦脊液濃度血漿濃度在非炎癥性腦膜炎時為6670，炎癥性腦膜炎時可達1.22.3倍。利奈唑胺對MRSA和MRCNS有高度活性(100)。 對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌可選苯唑西林，如敏感，可考慮替莫西林(TMPC)。病原菌目標治療球菌屬： 對氨芐西林敏感的腸球菌屬，選用氨芐西林單用或聯(lián)合慶大霉素； 若對氨芐西林耐藥，選用萬古霉素聯(lián)合利福平； 對萬古霉

14、素耐藥菌株(VRE)，選用利奈唑胺或替考拉寧。病原菌目標治療腸桿菌科細菌： 對于產ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，參考藥敏可選用碳青霉烯類或-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑復合制劑如頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦； 非產ESBLs菌株，參考藥敏可選用第三、四代頭孢菌素，也可選用氨曲南。病原菌目標治療銅綠假單胞菌： 可用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶或碳青霉烯類。病原菌目標治療不動桿菌屬： 不動桿菌屬對頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素等耐藥率低，治療可以選用頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素等。碳青霉烯依然可選，尤其對于MDR或者PDR菌株。神經外科SSI感染預防1.遵循嚴格的無菌技術、

15、輕柔的手術操作以及一整套相關的外科原則。2. 患者體溫術后每6 h測量1次,術后1、3 d檢查手術切口,術后78 d拆線后,再次檢查傷口、量體溫、血常規(guī)檢查，必要時可取腦脊液樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)。3.任何時候患者體溫一旦超過38，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做腦脊液樣本的細胞學檢查和細菌培養(yǎng)，每隔1 d進行1次外周血常規(guī)檢查。1. 在神經外科清潔手術中，圍手術期應用預防性抗菌藥物有減少術后感染的作用。2.在神經外科，金黃色葡萄球菌和MRCNS是最易引起SSI的病原菌，預防用抗菌藥物應根據(jù)本院的細菌耐藥狀況選擇藥物。3.用藥時機在切皮前30min應靜脈給藥，并且在2030

16、 min內滴完，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達到有效藥物濃度。如選用萬古霉素，應在術前2h應用。4.常用頭孢菌素半衰期在12 h，若手術時問較長或失血量超過1500 ml可在34 h后重復給藥1次，使有效藥物濃度覆蓋手術全程。半衰期較長(如半衰期為78 h的頭孢曲松)的藥物一般無需追加劑量。神經外科SSI預防性抗菌藥物應用神經外科SSI預防性抗菌藥物應用5.堅持短程用藥原則，一般常規(guī)擇期手術后不必繼續(xù)使用預防性抗菌藥物。若手術前已有污染發(fā)生(如開放性創(chuàng)傷)或患者有感染危險因素，可將用藥時間延長到2448 h。神經外科HAP HAP是我國常見醫(yī)院感染類型，HAP病死率在2050，重癥H

17、AP病死率高達70以上。據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調查，HAP導致平均住院日延長31d，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上。神經外科HAP發(fā)病率在611694，高于我國平均HAP發(fā)病率233。神經外科HAP定義1. HAP是指入院后48 h或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期。2.分型：根據(jù)發(fā)生時間，HAP分為早發(fā)性和遲發(fā)性。早發(fā)性HAP是指發(fā)生在住院4 d內的HAP，遲發(fā)性HAP是指發(fā)生在住院5 d后的HAP。但若早發(fā)性HAP存在多重耐藥(MDR)病原菌危險因素，則應該按照遲發(fā)性HAP治療。神經外科HAP危險因素1.自身相關因素：高齡，意識障礙，長期住院，應激反應。2.醫(yī)源性因素

18、：呼吸道侵入性操作(氣管插管、氣管切開、機械通氣等)，H2受體阻滯劑的應用，使用免疫抑制劑，感染控制措施不利。HAP的預防措施 1.患者取半坐位以減少吸入危險性； 2.診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度； 3.醫(yī)護人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和 有效措施之一； 4.盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間； 5.減少鼻胃插管和縮短留置時間； 6.盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護劑取代之。HAP常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀1.主要病原菌分布：神經外科HAP病原菌以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見；而革蘭陽性

19、菌則以金黃色葡萄球菌為主，并有增加趨勢，尤其是MRSA。2.早發(fā)性HAP的病原菌主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌，對常用抗菌藥物的敏感性較高，預后較好；而遲發(fā)性HAP或VAP的病原菌還包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌等，耐藥性高，而且可能存在MDR菌株，病死率較高。感染MDR病原菌的危險因素既往90 d內接受過抗菌藥物治療;本次住院時間t5 d；所在社區(qū)或病區(qū)的細菌耐藥率高；居住在養(yǎng)老院或護理院；免疫抑制疾病或免疫抑制治療。HAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。

20、肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。白細胞10109L或4109/L，伴或不伴細胞核左移。胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。HAP的病原學診斷準確的病原學診斷對HAP處理非常重要。HAP患者除呼吸道標本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次。呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。在免疫損害宿主應重視特殊病原體(真菌、杰氏肺孢子菌、分支桿菌、病毒)的檢查。為減少上呼吸道菌群污染，建議采用侵入性下呼吸道防污染采樣技

21、術。在ICU內HAP患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測，指導臨床治療。不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、軍團菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應注意監(jiān)測。HAP經驗性治療 初始經驗治療應根據(jù)當?shù)氐牟≡植己湍退幥闆r，并結合患者近期抗菌藥物使用情況，選擇最佳的抗感染治療方案，覆蓋常見病原菌，迅速控制感染。 初始經驗治療的關鍵是判斷患者是否具有MDR病原菌感染的危險因素。 HAP經驗性治療 對于沒有MDR危險因素的早發(fā)性HAP患者，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌，初始經驗治療可以選擇三

22、代頭孢菌素如頭孢曲松，或氨芐西林舒巴坦，或厄他培南。 對于青霉素過敏患者，可以考慮氨曲南聯(lián)合克林霉素HAP經驗性治療 對于遲發(fā)性或者有MDR危險因素的HAP，常見病原體還包括銅綠假單胞菌、產ESBL腸桿菌科細菌、不動桿菌、MRSA、嗜肺軍團菌， 初始必須接受聯(lián)合治療，以保證有效控制感染，避免病情進展。 臨床可以選擇-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦)、抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶)、抗假單胞菌的碳青霉烯類，加用一種抗假單胞菌氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)；如懷疑MRSA可加用利奈唑胺或萬古霉素、替考拉寧；如懷疑嗜肺軍團菌，聯(lián)合方案中應該包括新大環(huán)內酯類如阿奇霉素。HAP經驗性治療 HAP的初始抗菌治療應該采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分患者可以轉為口服給藥。應選用生物利用度高的藥物，以保證達到有效濃度。例如，對于MRSA的HAP，利奈唑胺口服劑型具有等同于靜脈劑型的生物利用度，適用于病情改善并且胃腸道能夠耐受口服給藥的患者。病原菌目標治療 開始初始經驗治療4