神經(jīng)外科解剖

1、. 頭皮的解剖頭皮的解剖 頭皮的解剖：依次為頭皮的解剖：依次為皮膚，皮下組織，皮膚，皮下組織，帽狀腱膜，腱膜下層，骨膜。帽狀腱膜，腱膜下層，骨膜。1.1.皮膚：特點(diǎn)厚而致密，血管及淋巴豐富，皮膚：特點(diǎn)厚而致密，血管及淋巴豐富，內(nèi)含大量的汗腺、皮質(zhì)腺、毛囊及頭發(fā)，內(nèi)含大量的汗腺、皮質(zhì)腺、毛囊及頭發(fā)，發(fā)根穿過真皮直入皮下組織內(nèi)，因而易發(fā)根穿過真皮直入皮下組織內(nèi)，因而易于隱匿細(xì)菌。于隱匿細(xì)菌。.頭皮的解剖頭皮的解剖2.頭皮的解剖頭皮的解剖3.帽狀腱膜：為白色堅(jiān)韌的膜狀結(jié)構(gòu)，前帽狀腱膜：為白色堅(jiān)韌的膜狀結(jié)構(gòu)，前連額肌，后連枕肌，側(cè)方與顳淺筋膜融連額肌，后連枕肌，側(cè)方與顳淺筋膜融合。合。.頭皮的解剖頭皮

2、的解剖4.腱膜下層：為薄層疏松結(jié)締組織，與顱腱膜下層：為薄層疏松結(jié)締組織，與顱骨外膜疏松結(jié)合，其中有許多導(dǎo)血管與骨外膜疏松結(jié)合，其中有許多導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈竇相通。化膿感染時(shí)，感染可顱內(nèi)靜脈竇相通?；摳腥緯r(shí)，感染可沿導(dǎo)血管延入顱內(nèi)靜脈竇，引起顱內(nèi)感沿導(dǎo)血管延入顱內(nèi)靜脈竇，引起顱內(nèi)感染或栓塞。染或栓塞。.頭皮的解剖頭皮的解剖5.骨膜：貼附于顱骨表面，在顱縫處貼附骨膜：貼附于顱骨表面，在顱縫處貼附緊密，其余部位貼附疏松，故骨膜下血緊密，其余部位貼附疏松，故骨膜下血腫可被局限在一塊顱骨的范圍之內(nèi)。骨腫可被局限在一塊顱骨的范圍之內(nèi)。骨膜對顱骨的營養(yǎng)有一定的關(guān)系，但部分膜對顱骨的營養(yǎng)有一定的關(guān)系，但部分

3、骨膜被剝離后，顱骨常不至于壞死。骨膜被剝離后，顱骨常不至于壞死。.頭皮的血管、神經(jīng)及淋巴頭皮的血管、神經(jīng)及淋巴1.血管：頭皮的血液供應(yīng)非常豐富，動(dòng)靜脈之間血管：頭皮的血液供應(yīng)非常豐富，動(dòng)靜脈之間有多個(gè)吻合支，若頭皮創(chuàng)傷破裂，則出血兇猛，有多個(gè)吻合支，若頭皮創(chuàng)傷破裂，則出血兇猛，甚至導(dǎo)致休克。供應(yīng)頭皮的血管來自頸內(nèi)外動(dòng)甚至導(dǎo)致休克。供應(yīng)頭皮的血管來自頸內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)，有額動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、耳脈系統(tǒng)，有額動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、以及枕動(dòng)脈，與動(dòng)脈伴行得靜脈，其后動(dòng)脈、以及枕動(dòng)脈，與動(dòng)脈伴行得靜脈，其血液都回流至顱內(nèi)靜脈竇，僅枕和顳部的靜脈血液都回流至顱內(nèi)靜脈竇，僅枕和顳部的靜脈血

4、，部分回流至頸外靜脈，頭皮的靜脈借導(dǎo)血血，部分回流至頸外靜脈，頭皮的靜脈借導(dǎo)血管與板障靜脈、靜脈竇相通。管與板障靜脈、靜脈竇相通。.頭皮的血管、神經(jīng)及淋頭皮的血管、神經(jīng)及淋2.神經(jīng)：除面神經(jīng)分布于額肌、枕肌和耳周圍肌神經(jīng)：除面神經(jīng)分布于額肌、枕肌和耳周圍肌外，顱頂部頭皮的神經(jīng)都是感覺神經(jīng)。額部皮外，顱頂部頭皮的神經(jīng)都是感覺神經(jīng)。額部皮膚主要由三叉神經(jīng)第一支眶上神經(jīng)和滑車上神膚主要由三叉神經(jīng)第一支眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)分布。顳部皮膚主要由三叉神經(jīng)第三支下頜經(jīng)分布。顳部皮膚主要由三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的耳顳神經(jīng)分布。耳廓后面的皮膚由頸叢神經(jīng)的耳顳神經(jīng)分布。耳廓后面的皮膚由頸叢的分支耳大神經(jīng)分布。枕部

5、皮膚由第二頸神經(jīng)的分支耳大神經(jīng)分布。枕部皮膚由第二頸神經(jīng)的枕大神經(jīng)和頸叢的枕小神經(jīng)分布。如枕大神的枕大神經(jīng)和頸叢的枕小神經(jīng)分布。如枕大神經(jīng)附近的瘢痕、粘連可引起枕大神經(jīng)痛。經(jīng)附近的瘢痕、粘連可引起枕大神經(jīng)痛。. 顱骨的解剖顱骨的解剖 顱骨分為腦顱和面顱。顱骨分為腦顱和面顱。腦顱由腦顱由8 8塊骨組成。其中塊骨組成。其中不成對不成對的有額骨、篩骨、的有額骨、篩骨、蝶骨和枕骨，蝶骨和枕骨，成對成對的有的有顳骨和頂骨。顳骨和頂骨。它們共同它們共同構(gòu)成顱腔。顱腔的頂是構(gòu)成顱腔。顱腔的頂是穹窿形的顱蓋，由額骨、穹窿形的顱蓋，由額骨、枕骨和頂骨構(gòu)成。枕骨和頂骨構(gòu)成。.腦膜腦膜 腦的表面有三層被膜腦的表面有

6、三層被膜 由外向內(nèi)依次是硬由外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。1.硬腦膜由兩層堅(jiān)硬致密的膠質(zhì)纖維構(gòu)成，硬腦膜由兩層堅(jiān)硬致密的膠質(zhì)纖維構(gòu)成，缺乏彈性，在兩層之間有薄層的網(wǎng)狀組缺乏彈性，在兩層之間有薄層的網(wǎng)狀組織，有血管和神經(jīng)從中通過。其外層附織，有血管和神經(jīng)從中通過。其外層附于顱骨內(nèi)表面，稱為骨膜層，內(nèi)層則稱于顱骨內(nèi)表面，稱為骨膜層，內(nèi)層則稱為腦膜層。為腦膜層。.腦膜腦膜2.蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管及蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管及神經(jīng)。蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間是硬腦膜下神經(jīng)。蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間是硬腦膜下腔，與軟腦膜之間是蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)腔，與軟腦膜之間是蛛網(wǎng)膜下腔，

7、腔內(nèi)有蛛網(wǎng)膜小梁，充滿腦積液。有蛛網(wǎng)膜小梁，充滿腦積液。.腦膜腦膜3.軟腦膜：軟腦膜薄且透明，緊貼于腦的軟腦膜：軟腦膜薄且透明，緊貼于腦的表面，伸入到腦的溝裂中。腦的血管在表面，伸入到腦的溝裂中。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支成網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜內(nèi)分支成網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進(jìn)至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟軟腦膜也隨血管進(jìn)至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟腦膜形成的皺襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)腦膜形成的皺襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。叢，分泌腦脊液。. 腦的組成腦的組成腦大腦腦干間腦小腦.腦脊液腦脊液 在珠網(wǎng)膜下腔和腦室中，充滿無色透明在珠網(wǎng)膜下腔和腦室中，充滿無色透明的液體的液體腦脊液。正常成年人腦

8、脊液的腦脊液。正常成年人腦脊液的總量為總量為100-150ML，其比重為，其比重為1，呈，呈弱弱堿性堿性。腦室內(nèi)的。腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢是產(chǎn)生腦脊液的是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)，每日的分泌量約在主要結(jié)構(gòu)，每日的分泌量約在400-500ML。. 腦脊液的流動(dòng)方向腦脊液的流動(dòng)方向腦和珠網(wǎng)膜下腔腦和珠網(wǎng)膜下腔第三腦室第三腦室第四腦室第四腦室腦脊液腦脊液.瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常成人瞳孔成圓形，正常成人瞳孔成圓形，直徑直徑2-4mm,雙側(cè)對稱雙側(cè)對稱等大等圓，對光反射靈敏。等大等圓，對光反射靈敏。觀察時(shí)要用聚光集中的電筒，對準(zhǔn)兩眼中間照觀察時(shí)要用聚光集中的電筒，對準(zhǔn)兩眼中間照射，對比觀察兩側(cè)瞳孔大小、形

9、狀及對光反射，射，對比觀察兩側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射，在將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的在將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接反射和間接對光反射，注意對光反射是否直接反射和間接對光反射，注意對光反射是否靈敏，并準(zhǔn)確記錄靈敏，并準(zhǔn)確記錄。.瞳孔的觀察瞳孔的觀察 顱腦損傷時(shí)的瞳孔變化顱腦損傷時(shí)的瞳孔變化1、傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側(cè)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側(cè)瞳孔散大瞳孔散大,可能為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。可能為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。2、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢

10、體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝。意識障礙，提示腦受壓或腦疝。3、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。.瞳孔的觀察瞳孔的觀察 4、雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，則可能是橋、雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，則可能是橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應(yīng)用腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥所致。鎮(zhèn)靜藥所致。5、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定，對光反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定，對光反應(yīng)差，常為腦干損傷的特征。差，常為腦干損傷的特征。6、眼球震顫為小腦或腦干損傷。、眼球震顫為小腦或腦干損傷。 .顱神經(jīng)顱神經(jīng)

11、嗅神經(jīng)嗅神經(jīng)視神經(jīng)視神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)外展神經(jīng)面神經(jīng)面神經(jīng)聽神經(jīng)聽神經(jīng)舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)舌下神經(jīng)舌下神經(jīng).顱神經(jīng)顱神經(jīng) 第一對叫做嗅神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)鼻子的嗅覺. 第二對叫做視神經(jīng)，主管眼睛的視物功能. 第三對動(dòng)眼神經(jīng)，主管眼球向上、向下向內(nèi)等方向的運(yùn)動(dòng)和上瞼上提及瞳孔的縮小. 第四對滑車神經(jīng)，主管眼球向外下方的運(yùn)動(dòng). 第五對三叉神經(jīng)，此神經(jīng)分為兩部分，較大的一部分負(fù)責(zé)面部的痛、溫、觸等感覺；較小的一部分主管吃東西時(shí)的咀嚼動(dòng)作。 大的感覺神經(jīng)又分為三支： 第一支叫做眼支，主要負(fù)責(zé)眼裂以上之皮膚、粘膜的感覺，如額部皮膚、瞼結(jié)膜、角

12、膜等處的感覺。 第二支叫做上頜支、主管眼、口之間的皮膚、粘膜之感覺，如頰部、上頜部皮膚、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感覺.。 第三支叫做下頜支，主管口以下的皮膚、粘膜之感覺，如下頜部皮膚、口腔粘膜下部及下牙的感覺。.顱神經(jīng)顱神經(jīng) 第六對外展神經(jīng)，主管眼球向外方向的運(yùn)動(dòng)。 第七對面神經(jīng)，主管面部表情肌的運(yùn)動(dòng)，此外還主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味覺感覺。 第八對前庭蝸神經(jīng)，由兩部分組成，一部分叫做聽神經(jīng)，主管耳對聲音的感受.另一部分叫做前庭神經(jīng)，其主要作用是保持人體的平衡。 第九對舌咽神經(jīng)，主管咽喉部粘膜的感覺，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味覺，益與第十對迷走神經(jīng)一起主管咽喉部

13、肌肉的運(yùn)動(dòng)。 第十對迷走神經(jīng)，除與第九對舌咽神經(jīng)一起主管咽喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)外，還負(fù)責(zé)心臟、血管、胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)。 第十一對副神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)頸、聳肩等運(yùn)動(dòng)。 第十二對舌下神經(jīng)，主管舌肌運(yùn)動(dòng)。.肌力分級肌力分級 0級級：完全癱瘓：完全癱瘓 級級：可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)：可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng) 級級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 級級：可克服地心引力而做有限的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：可克服地心引力而做有限的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 級級；能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但力量不足；能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但力量不足 級級：正常肌力：正常肌力.格拉斯哥昏迷分級格拉斯哥昏迷分級 在國

14、際上由于詞匯翻譯有差異，影響判斷病人在國際上由于詞匯翻譯有差異，影響判斷病人意識的準(zhǔn)確性，為了便于溝通，國際上均采用意識的準(zhǔn)確性，為了便于溝通，國際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。它是從病人的睜眼、語格拉斯哥昏迷計(jì)分法。它是從病人的睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分15分，分，最低分最低分3分。分。14-12分為輕度昏迷，分為輕度昏迷，11-9分為分為中度昏迷，中度昏迷， 8-4分為重度昏迷，且預(yù)后極差。分為重度昏迷，且預(yù)后極差。.格拉斯哥昏迷分級格拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 計(jì)計(jì)分分言語反應(yīng)言語反應(yīng) 計(jì)計(jì)分分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)計(jì)分分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼

15、 4回答正確回答正確 5遵醫(yī)囑活動(dòng)遵醫(yī)囑活動(dòng) 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2語無倫次語無倫次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睜眼不能睜眼 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活動(dòng)不能活動(dòng) 1. 失語分類失語分類失語運(yùn)動(dòng)性失語運(yùn)動(dòng)性失語感覺性失語感覺性失語混合性失語混合性失語.失語分類失語分類 運(yùn)動(dòng)性失語：運(yùn)動(dòng)性失語：患者對他人語言能夠理患者對他人語言能夠理解，但部分或完全不能用語言表達(dá)，閱解，但部分或完全不能用語言表達(dá)，閱讀時(shí)能理解詞意，合并有書寫障礙。主讀時(shí)能理解詞意，合并有書寫障礙。主要由于額

16、下回后部受損所致。要由于額下回后部受損所致。.失語分類失語分類 感覺性失語感覺性失語：表示為患者不能理解他：表示為患者不能理解他人的語言，聽力尚好，也能發(fā)音，但發(fā)人的語言，聽力尚好，也能發(fā)音，但發(fā)出的詞匯雜亂無章。無語言表達(dá)能力，出的詞匯雜亂無章。無語言表達(dá)能力，且閱讀和書寫都有障礙。主要是由于顳且閱讀和書寫都有障礙。主要是由于顳上回后部受損所致。上回后部受損所致。.意識的觀察意識的觀察? 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷.腰穿腰穿.腰穿腰穿 腰穿檢查常取34或45腰椎間隙進(jìn)行，這樣就不會(huì)損傷脊髓神經(jīng)。再者腦脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和

17、白細(xì)胞外，大部分是水，而且循環(huán)得很快。成人腦脊液總量為120150毫升，其產(chǎn)生的速度24小時(shí)為400500毫升，每天更新45次，也就是說腦脊液不斷產(chǎn)生，不斷吸收，經(jīng)常處于不斷更新狀態(tài)，以保持動(dòng)態(tài)平衡。所以，腰穿時(shí)取出24毫升腦脊液，10分鐘即可補(bǔ)足，對身體不會(huì)產(chǎn)生影響。因此，如果病情需要作腰穿檢查時(shí)，病人和家屬應(yīng)和醫(yī)生很好地配合。 .腰穿術(shù)后為什么要去枕平臥腰穿術(shù)后為什么要去枕平臥46個(gè)小個(gè)小時(shí)，不是更多或更少？時(shí)，不是更多或更少？ 腰穿時(shí)脊髓腔中的腦脊液部分喪失，顱內(nèi)壓力腰穿時(shí)脊髓腔中的腦脊液部分喪失，顱內(nèi)壓力要高于脊髓腔壓力，腦脊液必然從顱內(nèi)流向脊要高于脊髓腔壓力，腦脊液必然從顱內(nèi)流向脊髓

18、腔，去枕平臥就是去除重力因素所致流動(dòng)過髓腔，去枕平臥就是去除重力因素所致流動(dòng)過快。快。為什么是為什么是46小時(shí)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間后脊髓腔和小時(shí)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間后脊髓腔和顱內(nèi)之間腦脊液流動(dòng)基本恢復(fù)原有平衡，腦脊顱內(nèi)之間腦脊液流動(dòng)基本恢復(fù)原有平衡，腦脊液生成也一定程度補(bǔ)充腰穿時(shí)所失去。液生成也一定程度補(bǔ)充腰穿時(shí)所失去。 .顱壓高的癥狀顱壓高的癥狀 頭疼頭疼 嘔吐嘔吐 視乳頭水腫視乳頭水腫.顱內(nèi)壓分級顱內(nèi)壓分級 正常壓力為正常壓力為5-15mmHg 輕度增高：輕度增高：15-20mmHg 中度增高：中度增高：21-40mmHg 重度增高：大于重度增高：大于40mmHg 一般多將壓力大于一般多將壓力大于20mmHg作為需要采作為需要采取降顱壓處理的界限。（取降顱壓處理的界限。（兒童為051kPa）。 .腦灌注壓腦灌注壓 對于重型顱腦損傷伴昏迷者（對于重型顱腦損傷伴昏迷者（GCS8）應(yīng)進(jìn)行應(yīng)進(jìn)行ICP監(jiān)護(hù)，而且同時(shí)行腦灌注壓監(jiān)護(hù)，而且同時(shí)行腦灌注壓（CPP）監(jiān)測。這樣不但能了解腦血流）監(jiān)測。這樣不但能了解腦血流量，同時(shí)也可了解腦供氧量。量，同時(shí)也可了解腦供氧量。 腦灌注壓腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓-平均顱內(nèi)壓平均顱內(nèi)壓 正常值為：正常值為：70-90mmHg.特殊藥物特殊藥物 20% 甘露醇甘露醇：臨床用于降低顱內(nèi)壓，減：臨