2019執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱主要新增知識(shí)點(diǎn)

1、2019 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱主要新增知識(shí)點(diǎn)（實(shí)踐技能）頸肩痛【基本知識(shí)】（一）概述頸肩痛是一組臨床常見(jiàn)癥狀，是指后枕部、頸項(xiàng)部、肩背部等處的疼痛，常 伴有頸部僵硬、頸肩部活動(dòng)受限或上肢放射痛等癥狀。 可發(fā)生頸肩痛的疾病較多， 以頸椎病和頸項(xiàng)部肌筋膜炎為最多見(jiàn)。頸肩痛僅僅是一組臨床癥狀， 其表現(xiàn)多樣，關(guān)鍵是做好鑒別診斷， 明確病因， 進(jìn)行恰當(dāng)治療。（二）常見(jiàn)病因及分類 頸椎病是指因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所導(dǎo)致的脊 髓、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)受壓而表現(xiàn)出的一系列臨床癥狀和體征。1. 頸椎間盤退行性變是導(dǎo)致頸椎病發(fā)生和發(fā)展的最基本原因。由于椎間盤退變而使椎間隙狹窄， 關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，脊

2、柱活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎 關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶及項(xiàng)韌帶等結(jié)構(gòu)變性、增生、鈣化。退變逐步進(jìn)展， 最終出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫的表現(xiàn)。2. 損傷（1）急性損傷：各種原因所致頸部骨與軟組織外傷。曾經(jīng)發(fā)生的急性頸項(xiàng)部軟 組織創(chuàng)傷，未經(jīng)及時(shí)正確治療，轉(zhuǎn)化為慢性創(chuàng)傷性炎癥。（2）慢性勞損：長(zhǎng)期低頭伏案工作，頸部處于單一的固定姿勢(shì)，或肩部持續(xù)性 負(fù)重，形成慢性勞損。（3）各種急、慢性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎病。3. 頸部結(jié)構(gòu)性異常（1）頸推先天性椎管狹窄： 是指在胚胎或發(fā)育過(guò)程中椎弓根過(guò)短， 使椎管矢狀徑小于正常 （ 14-16m）。在此基礎(chǔ)上

3、，即使頸椎輕度退行性變，也可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀而發(fā)病。（2）頸椎曲度異?；虿环€(wěn)：機(jī)體為維持局部或全身的平衡狀態(tài)而使肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)， 有時(shí)或可急 性發(fā)作。4. 環(huán)境因素 寒冷和潮濕因素影響肌肉筋膜的營(yíng)養(yǎng)和代謝， 天氣狀況對(duì)頸肩痛的發(fā)病影響 較大。5. 心理因素 抑郁癥、強(qiáng)迫癥、慢性焦慮狀態(tài)與頸肩痛的發(fā)生有一定關(guān)系。6. 其他因素 包括風(fēng)濕性疾病、頸部軟組織感染、結(jié)核、骨的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、脂肪 瘤、纖維瘤、血管瘤等也有一定關(guān)聯(lián)（三）臨床特點(diǎn)1. 急性損傷 有明顯的外傷史，損傷后頸肩部疼痛、腫脹、功能受限。局部壓痛，骨折部 位棘突上叩痛頸椎可能有后突或側(cè)突畸形， 并有活動(dòng)障礙。 頸椎骨折脫位

4、壓迫脊 髓可有脊髓損傷表現(xiàn)。2. 慢性勞損 多有長(zhǎng)期伏案工作史， 主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)肩背部的慢性疼痛， 晨起或天氣變化 及受涼后癥狀加重，活動(dòng)后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉痙 攣、頸項(xiàng)僵直、活動(dòng)受限。遭遇天氣變化，寒冷潮濕或身體過(guò)度勞累及精神緊張 時(shí)癥狀加重。 該病易被漏診或過(guò)度檢查治療。 體格檢查時(shí)可在疼痛區(qū)域內(nèi)觸摸到 明顯的痛點(diǎn)、痛性結(jié)節(jié)（筋膜脂肪疝）、索狀物局部肌肉痙攣，嚴(yán)重者頸椎活動(dòng) 受限，但無(wú)神經(jīng)受損的表現(xiàn)。3. 退行性病變中年以上病人，頸肩部疼痛可為單純頸痛，或伴有頭痛、頭暈、上肢放射性 疼痛及麻木、 四肢無(wú)力、行走不穩(wěn)及各種交感神經(jīng)癥狀。 有時(shí)會(huì)因某個(gè)姿勢(shì)改變 時(shí)突然

5、劇烈疼痛，頸部處于強(qiáng)直被動(dòng)體位。4. 炎癥性病變（1）結(jié)核性脊椎炎： 腰椎最易受累其次為胸椎，頸椎并不多見(jiàn)。疼痛局限于頸項(xiàng)部，呈隱痛、鈍痛或酸痛夜間明顯，活動(dòng)后加劇。伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱 畸形、冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。（2）化膿性脊椎炎： 本病不多見(jiàn)，常因敗血癥、外傷、頸椎手術(shù)所致。疼痛劇烈，有明顯壓痛、叩痛，伴畏寒、高熱等全身中毒癥狀。5. 脊椎腫瘤以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見(jiàn)， 如前列腺癌、 甲狀腺癌、 乳腺癌等轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨 髓瘤累及頸椎，其表現(xiàn)為頑固性疼痛劇烈而持續(xù)?！静∈凡杉c(diǎn)】（一）現(xiàn)病史 要深人了解病人的年齡、性別、職業(yè)特點(diǎn)、從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)短及發(fā)病誘因，注意 不同類型頸椎

6、病的臨床特點(diǎn)。 頸椎病是頸肩部疼痛的常見(jiàn)病因， 但頸肩部疼痛并 不等同于頸椎病。 年輕人的頸肩痛常常是頸項(xiàng)部肌膜纖維織炎， 與長(zhǎng)期低頭伏案 工作姿勢(shì)相關(guān)。頸項(xiàng)部急性軟組織損傷可轉(zhuǎn)變?yōu)槁詣?chuàng)傷性炎癥， 表現(xiàn)為頸肩痛。 老年病人的頸肩痛尚需與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎進(jìn)行鑒別。 枕大神經(jīng)炎引起的頸部疼 痛也并不少見(jiàn)。頸肩痛還可見(jiàn)于頸部外傷、感染等情況。采集要點(diǎn)如下：1. 起病時(shí)間起病時(shí)間是問(wèn)診的第一步， 外傷、 感染等病人可以準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛時(shí)間， 慢性疲 勞損傷僅能出大概時(shí)間，但大多能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛加重的時(shí)間。2. 起病緩急 疼痛出現(xiàn)的緩急因不同疾病而異， 頸部外傷、 感染性病變起病急驟， 如交通事 故所致頸部

7、第二章病史采集急性損傷。 頸部姿勢(shì)不正所致疼痛往往也呈急性發(fā)病 狀態(tài)，如頸椎小關(guān)節(jié)素亂綜合征常于晨起突然發(fā)病， 頸部軟組織慢性疲勞損傷起 病緩慢。3. 疼痛部位不同疼痛部位， 相關(guān)引發(fā)的疾病有所不同。 頸椎及其軟組織病變引起的疼痛多 在病變部位。 枕大神經(jīng)炎的壓痛部位在枕外隆突旁斜方肌附著點(diǎn)。 粘連性肩關(guān)節(jié) 囊炎的壓痛部位多在肱二頭肌間溝、肩峰端、肩胛岡上肌、肩胛岡下肌部位。4. 疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)可初步判斷病變的性質(zhì)， 骨折和急性扭傷多為銳痛， 化膿性炎癥呈 跳痛，頸部軟組織慢性勞損為脹痛， 頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的疼痛致放電樣疼 痛。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎有時(shí)也表現(xiàn)為銳痛。5. 疼痛的程度 急

8、性外傷、炎癥、突出的間盤壓迫神經(jīng)根、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等的疼痛劇烈， 往往難以忍受， 影響睡眠。 頸部軟組織慢性勞損引起的疼痛一般輕微模糊， 甚至 感覺(jué)頭部昏昏沉沉。6. 疼痛的誘因及緩解因素粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎常于局部受涼時(shí)發(fā)病， 局部溫?zé)嶂委熆梢跃徑狻?頸椎間盤突 出壓迫神經(jīng)根的疼痛每于急、 慢性損傷后發(fā)病， 頸部制動(dòng)可使之緩解。 頸部軟組 織慢性勞損在頸椎過(guò)度疲勞時(shí)發(fā)病，休息及理療可緩解。7. 疼痛的演變過(guò)程頸部軟組織慢性勞損可以反復(fù)發(fā)作，經(jīng)去除誘發(fā)因素可得到良好緩解及治愈。 粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎表現(xiàn)為自愈過(guò)程。頸椎病可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重。8. 伴隨癥狀除頸肩痛外， 不同病因表現(xiàn)為不同的伴隨癥狀，

9、如神經(jīng)根型頸椎病可有上肢放 射痛，脊髓型頸椎病可伴隨四肢無(wú)力， 椎動(dòng)脈型頸椎病活動(dòng)頸椎時(shí)頭暈， 交感神 經(jīng)型頸椎病伴有交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀， 粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎伴隨肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明 顯受限，枕大神經(jīng)炎伴有頭痛等。9. 診療經(jīng)過(guò)患病以來(lái)是否到醫(yī)院就診 ?做過(guò)哪些檢查 ?結(jié)果如何 ?治療和用藥情況，療效如何?10. 患病以來(lái)一般情況問(wèn)診飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項(xiàng)，以了解全身般情 況。（二）相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診1. 既往史有無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史及其他慢性病史， 有無(wú)藥物和食物過(guò)敏史， 有無(wú)頸肩部外傷及手術(shù)史。2. 生活習(xí)慣及職業(yè)特點(diǎn)睡眠姿勢(shì)不正及枕頭的高低不合適，

10、 可致小關(guān)節(jié)紊亂綜合征及誘發(fā)頸椎病。 長(zhǎng) 時(shí)間低頭動(dòng)作易導(dǎo)致頸部軟組織疲勞損傷。 工作環(huán)境濕冷可致頸項(xiàng)部肌筋膜炎及 粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎?！纠}】 簡(jiǎn)要病史：女性， 48歲。頸肩部疼痛并向左上肢放射，加重 1 周。 本例病人最可能是神經(jīng)根型頸椎病引起的頸肩痛。相關(guān)的病史采集應(yīng)包括： （一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診 （1）起病情況：頸部是否受傷，是否頸部過(guò)度疲勞，包括睡眠姿勢(shì)等可能引起 發(fā)病的因素。 是突然發(fā)病還是緩慢起病， 疼痛是否持續(xù)存在。 有無(wú)緩解和緩解因 素，包括體位、制動(dòng)等。（2）頸肩痛的性質(zhì)和程度：是急性銳痛還是持續(xù)性脹痛，有否伴隨癥狀，疼痛 可否忍受。（3）頸肩痛的部位疼痛什么部位最明顯，是頸部還是肩部。2.診療經(jīng)過(guò)（1）是否到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。1）影像學(xué)檢查：如頸