《口服抗栓藥物相關消化道損傷防治專家共識》（2021）要點匯總

1、口服抗栓藥物相關消化道損傷防治專家共識（2021）要點引言口服抗栓藥物治療是心血管疾病防治的重要措施?？顾ㄖ委熢讷@益的同時可導致消化道損傷甚至出血。常用口服抗栓藥物常用口服抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物，主要用于血栓性疾病的預防和治療?？诜寡“逅幬镏饕ǎ?（1）環(huán)氧化酶（COX）抑制劑： 主要為阿司匹林；（2）P2Y12 受體拮抗劑：主要為氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷等。口服抗凝藥物包括： （1）維生素K拮抗劑（VKA）：主要為華法林；（2）直接口服抗凝藥（DOACs）：包括a因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）和a因子抑制劑（即直接凝血酶抑制劑，如達比加群）2 類藥物?？?/p>

2、服抗栓藥物相關消化道損傷及機制口服抗栓藥物可導致消化道損傷并出現(xiàn)消化道癥狀，如上腹不適、燒心、反酸、惡心、納差和腹痛等，也可導致消化道出血。胃腸道黏膜和黏膜下組織血管豐富，服用抗栓藥物時，在胃酸、多種消化酶以及幽門螺旋桿菌（Hp）的作用下更容易出血。一、抗血小板藥物阿司匹林主要通過抑制COX-1介導的前列腺素合成以及局部刺激作用導致胃腸黏膜損傷，引起黏膜糜爛、潰瘍和出血等并發(fā)癥；服用的前3個月發(fā)生消化道出血的風險最高，所導致的消化道損傷常與劑量相關。P2Y12受體拮抗劑作用于血小板P2Y12受體，通過抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集發(fā)揮抗血小板作用；可抑制血小板衍生生長因子和血小板源性

3、血管內(nèi)皮生長因子的釋放，阻礙新生血管生成，延緩黏膜修復并可加重胃腸道黏膜損傷。二、抗凝藥物單純抗凝或抗凝聯(lián)合抗血小板治療均顯著增加消化道出血的風險 ，局部和全身作用導致消化道損傷或易損部位（包括胃腸道惡性腫瘤）的出血。消化道損傷和出血的風險評估和預防一、消化道損傷高風險人群的特點服用抗栓藥物發(fā)生消化道損傷和出血的危險因素包括：老年（>65歲），既往有消化道疾病，尤其是消化道潰瘍或出血病史，胃食管反流，Hp感染，服用類固醇皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥（NSAIDs），聯(lián)用其他抗栓藥，煙酒過量，藥物濫用，以及情緒應激等。二、不同抗栓藥物的消化道損傷風險研究顯示，氯吡格雷（75mg/d）誘導消化道

4、出血風險低于大劑量阿司匹林（325mg/d），但與小劑量阿司匹林（100mg/d）相似，引起癥狀性上消化道潰瘍的發(fā)生率高于阿司匹林；氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用時消化道出血的風險增加。對于消化道潰瘍出血的患者，出血停止后阿司匹林聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）發(fā)生消化道出血的風險低于氯吡格雷。薈萃分析顯示，替格瑞洛和普拉格雷導致的消化道出血風險高于氯吡格雷。不同抗凝藥物引起消化道出血的風險不同。三、消化道損傷風險的預防使用抗栓藥物前，應評估消化道損傷的風險并采取防治措施。建議對于有消化性潰瘍病史、消化不良及胃食管反流癥狀的患者進行Hp篩查，根除Hp可降低潰瘍發(fā)生風險 。應根據(jù)患者的年齡、心血管疾病危險因素

5、、合并癥及聯(lián)合用藥等評估血栓及出血風險，在獲益超過風險的前提下使用抗栓藥物并根除Hp。老年人各臟器功能減退，胃腸道黏膜防御能力下降，使用抗栓藥物時出血風險增加，應監(jiān)測相關不良反應，如消化道癥狀和出血傾向。對于存在高出血風險和出血傾向的患者，需進行綜合評估決定是否調(diào)整抗栓藥物的劑量和種類，如有條件可進行實驗室檢測評估抗栓藥物的療效，必要時加用PPI或 H2 受體拮抗劑（ H2RA）等進行胃腸道保護。消化道損傷的治療一、抗栓藥物的調(diào)整發(fā)生消化道損傷及出血時，建議評估心血管疾病的風險后調(diào)整抗栓治療方案，并給予消化道藥物及/或內(nèi)鏡診治、排查消化道腫瘤。發(fā)生消化道癥狀或微小出血，應嚴密觀察出血情況，可繼

6、續(xù)服用抗栓藥物，并予PPI等胃腸道保護藥物治療。使用三聯(lián)抗栓藥物治療出現(xiàn)消化道少量出血的患者，降級為雙聯(lián)抗栓藥物治療并聯(lián)用PPI。服用雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）或抗凝聯(lián)合抗血小板藥物雙聯(lián)治療的患者，考慮抗栓藥物減量或換用療效較弱的 P2Y12 受體拮抗劑（如將替格瑞洛替換為氯吡格雷）并聯(lián)用PPI。  消化道出血導致血紅蛋白下降>20g/L和/或需住院治療的患者，若無血流動力學異常，服用三聯(lián)抗栓藥物治療的患者，改為單聯(lián)抗血小板和/或抗凝治療；服用DAPT改為抗血小板單藥治療，抗血小板單藥治療者可繼續(xù)服用或減少劑量。服用抗凝藥物的患者，除血栓風險較高者（如植入機械瓣膜或

7、心臟輔助裝置等），應減少劑量或停用抗凝藥物。當存在血流動力學異?；蚪?jīng)積極治療后仍持續(xù)出血時，停用所有抗栓藥物?？鼓幬飳е峦{生命的出血時應給予拮抗劑。  對于出血風險高的患者，建議使用小劑量阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合PPI治療。不能耐受常用口服抗血小板藥物的患者，可考慮選用胃腸反應較少且出血風險較低的藥物，如吲哚布芬及西洛他唑，詳見常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應性人群診療專家共識。二、消化道損傷的治療方案（一）常用胃腸道保護藥物1. 常用抑酸藥：  PPI是防治上消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H2RA和黏膜保護劑。建議消化道損傷高風險患者聯(lián)用PPI，病情穩(wěn)定后間斷服

8、用PPI或改為H2RA。PPI不能減少下消化道出血的風險，尚無有效預防下消化道出血的藥物。  2. 常用黏膜保護藥：  替普瑞酮為胃黏膜保護藥，具有改善潰瘍和胃黏膜病變的作用，可減少胃腸道癥狀和胃黏膜損傷。（二）消化道出血的治療對于血流動力學不穩(wěn)定的消化道大出血患者，應積極進行容量復蘇。血紅蛋白<70g/L 應輸注懸浮紅細胞至 7090g/L，心血管疾病患者血紅蛋白<80g/L 應輸注懸浮紅細胞至80100g/L，必要時輸注血小板?？鼓幬飳е碌耐{生命的消化道大出血應給予拮抗劑。（1）服用華法林的患者，應使用維生素K、4因子凝血酶原復合體濃縮物（4F

9、-PCC）逆轉(zhuǎn)。如沒有4F-PCC，可使用新鮮冷凍血漿。如需行內(nèi)鏡診治，應將國際標準化比值(INR) 糾正到<2.5。（2）服用達比加群的患者，靜脈注射達比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑依達賽珠單抗。（3）服用a因子抑制劑的患者，可靜脈注射a 競爭性拮抗劑Andexanet-alpha（重構無活性凝血因子a）。非大出血患者經(jīng)局部止血治療后，根據(jù)個體特點、出血性質(zhì)和抗栓治療強度等決定是否停用口服抗栓藥物。推薦根據(jù)年齡、實驗室檢查和合并癥進行消化道出血ABC評分（表 2），早期識別高死亡風險 (8分) 的患者，密切監(jiān)測并進行針對性處理。經(jīng)積極治療仍有活動性出血時，應權衡利弊，緊急或24h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查明確出

10、血部位、性質(zhì)并進行止血治療。上消化道再出血風險高的患者應盡早靜脈使用大劑量PPI（如奧美拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑），之后根據(jù)內(nèi)鏡下分型和療效調(diào)整。必要時，行介入或外科止血治療。消化道出血停止后抗栓治療的重啟策略抗栓治療中斷時心血管事件的發(fā)生風險增加，消化道出血停止后盡快重啟抗栓治療可改善預后。應根據(jù)患者的消化道和心血管風險，評估是否可縮短抗栓藥物使用時長、換用藥效較弱的P2Y12受體拮抗劑、減少抗栓藥物劑量或調(diào)整抗凝藥物種類，制定個體化抗栓治療和胃腸道保護方案，逐步恢復抗栓治療。  心血管病高?；颊呖顾ㄖ委煱l(fā)生上消化道出血時，應積極使用PPI，并進行內(nèi)鏡檢查及治療，出血

11、停止后應盡早恢復抗栓治療。  口服抗凝藥物導致的消化道出血停止后是否需要重啟抗凝治療，需評估患者的血栓和再出血風險。以下情況不需重啟抗凝治療： （1）非瓣膜性心房顫動患者 CHA2DS2-VASc 評分男性<2分或女性<3分；（2）3個月前首次出現(xiàn)靜脈血栓栓塞（有明確可逆病因）；（3）3 個月前行生物人工瓣膜置換術但無心房顫動發(fā)作；（4）暫時性服用抗凝藥（術后預防性用藥、無左心室血栓形成的急性前壁心肌梗死后用藥、左心耳封堵術后用藥）。高血栓風險患者出血停止后應盡快恢復口服抗凝藥物，密切監(jiān)測再出血風險并采取個體化策略，經(jīng)醫(yī)生與患者充分溝通重啟抗凝藥物的獲益和風險后確定治療方案 。消化道出血后7d 內(nèi)恢復華法林治療再出血風險增加，肝素或低分子肝素橋接不降低再出血或血栓栓塞風險，建議消化道出血停止后7d 優(yōu)先選用DOACs，恢復原用DOACs的低劑量，或試用阿哌沙班2.5mg，2次/d，或艾多沙班1530mg，1次/d，后續(xù)根據(jù)患者的臨床情況進行調(diào)整，有條件者根據(jù) DOACs 療效評估的實驗室指