膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓(xùn)課程

1、膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓(xùn)課程先天性疾病感染性疾病代謝性疾病腫瘤寄生蟲病解解 剖剖 生生 理理解剖解剖1.肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管肝段、葉膽管肝段、葉膽管左、右肝管左、右肝管（左右肝管的不同點(diǎn)（左右肝管的不同點(diǎn)9090度度-150-150度導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)病率差異）度導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)病率差異）2.肝外膽管：肝外膽管：肝總管肝總管膽總管及膽囊膽總管及膽囊（肝外膽管的分段）（肝外膽管的分段）3.膽囊及膽囊三角（膽囊及膽囊三角（Calot三角三角)膽囊分頸、體、底部膽囊分頸、體、底部(Hartmann)膽囊三角：膽囊三角：由由膽囊管、肝總管、肝臟組成膽囊管、肝總管、肝臟組成生理功能生理功能（一）肝細(xì)胞：每

2、天分泌（一）肝細(xì)胞：每天分泌8008001000ml1000ml（二）膽囊：（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的濃縮和貯存 膽汁的排出膽汁的排出 膽囊的分泌功能膽囊的分泌功能（三）膽管：（三）膽管：膽管內(nèi)壓膽管內(nèi)壓 2.94kPa(30mmHg)2.94kPa(30mmHg)影影 像像 診診 斷斷（Diagnosis of ImageDiagnosis of Image）B型超聲掃描型超聲掃描(一一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) 95% 肝外膽管肝外膽管 70%左右左右 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管 60% (二二)鑒別診斷：鑒別診斷： 診斷阻塞性黃疸診斷阻塞性黃疸 90% (三三)診斷其他膽道

3、疾病診斷其他膽道疾病 (四四)術(shù)中術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石超：引導(dǎo)穿刺、取石X線檢查線檢查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 (二二)口服膽囊造影：口服膽囊造影： 碘普酸碘普酸腸吸收腸吸收膽汁排泄膽汁排泄膽囊濃縮膽囊濃縮( (三三) )靜脈膽管造影靜脈膽管造影 造影劑造影劑靜脈靜脈 經(jīng)肝經(jīng)肝膽汁排泄膽汁排泄膽管膽管( (四四) )經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流術(shù)

4、及置管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) Cholangiography Drainage, PTCD) 診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)， 了解肝內(nèi)外膽道情況。了解肝內(nèi)外膽道情況。 注意并發(fā)癥：出血、膽漏。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。 治療：治療：PTCDPTCD可解除膽道梗阻，可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄?？芍萌雰?nèi)支架，治療膽管狹窄。( (五五) )內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Endo

5、scopic Retrograd Cholangiopancreatography, Retrograd Cholangiopancreatography, ERCPERCP）自下而上了解膽道及胰管情況自下而上了解膽道及胰管情況治療：治療：1.Oddi1.Oddi括約肌切開取石，括約肌切開取石， 治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2.2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎( (六六) )術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影術(shù)中：經(jīng)膽囊

6、管插管行膽總管造影 經(jīng)經(jīng)T T管行膽道造影管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)術(shù)后：經(jīng)T T管行膽道造影管行膽道造影( (七七) )CT： 為無創(chuàng)檢查為無創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等核磁共振核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況可三維顯示膽道內(nèi)情況 先天性膽管擴(kuò)張癥 女性多見 男:女=1:34病因:1 .先天性胰膽管合流異常2 .先天性膽道發(fā)育不良3 .遺傳因素病理型 囊性擴(kuò)張型 息室樣擴(kuò)張型 膽總管開口部囊性脫垂型 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張型 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli病)臨床表現(xiàn)（多呈間歇性發(fā)作）臨床表現(xiàn)（多呈間歇性發(fā)作） 腹痛腹痛 . 右上腹持續(xù)性

7、鈍痛右上腹持續(xù)性鈍痛 腹部包塊腹部包塊 . 80%黃疸黃疸 . 間歇性間歇性并發(fā)癥結(jié)石形成（50%） 癌變（癌變率10%成人可達(dá)20%） 感染 肝硬化 囊腫破裂診斷及治療膽石癥 膽囊結(jié)石/膽管結(jié)石分類:膽固醇結(jié)石/ 膽色素結(jié)石/ 混合性結(jié)石膽膽 囊囊 結(jié)結(jié) 石石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）病因病因（一）代謝改變（一）代謝改變 1. 1. 膽固醇過飽和：膽固醇過飽和： 膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時(shí)析出結(jié)晶。改變、膽固醇過飽和時(shí)析出結(jié)晶。2 2膽紅素增高癥：膽紅素增高癥：（二）膽囊功能異常：（二

8、）膽囊功能異常：粘膜功能異常，收縮功能異常，膽汁淤積和膽泥形成粘膜功能異常，收縮功能異常，膽汁淤積和膽泥形成 胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。 （三）促成核因子的存在（三）促成核因子的存在病理病理（一）急性膽囊炎（一）急性膽囊炎 膽囊管梗阻膽囊管梗阻 內(nèi)壓升高內(nèi)壓升高 粘膜層充血水腫粘膜層充血水腫急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎 波及全層，漿膜膿性滲出波及全層，漿膜膿性滲出化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 血循障礙，組織壞疽血循障礙，組織壞疽壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔膽囊穿孔彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎( (二二) )慢性膽囊炎慢性膽囊炎 膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽

9、囊炎癥反復(fù)發(fā)作 膽囊纖維組織增生膽囊纖維組織增生 膽囊管閉塞膽囊管閉塞 慢性炎細(xì)胞浸潤慢性炎細(xì)胞浸潤 膽囊積水膽囊積水 膽囊萎縮膽囊萎縮(三三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛（膽絞痛的特點(diǎn)）（膽絞痛的特點(diǎn)） 常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至 右肩背部，可伴惡心、嘔吐等消化道癥狀右肩背部，可伴惡心、嘔

10、吐等消化道癥狀2體征：右上腹壓痛，肌緊張，體征：右上腹壓痛，肌緊張， MurPhyMurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊征陽性，右上腹可及腫大膽囊( (膽囊積液膽囊積液白膽汁）白膽汁）3輔助檢查：輔助檢查： WBC: WBC: 早期：正常早期：正常 后期：升高后期：升高 B B 超：膽囊增大，壁增厚，雙層（雙軌征）超：膽囊增大，壁增厚，雙層（雙軌征）（二）慢性膽囊炎（二）慢性膽囊炎1癥狀：癥狀： 典型者多有膽絞痛病史典型者多有膽絞痛病史 不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，不典型者：腹脹、噯氣、隱痛， 有時(shí)右季肋部、腰有時(shí)右季肋部、腰 背部隱痛，易與胃背部隱痛，易與胃 病相混。病相混。2體征：可有右上

11、腹深壓痛，不適感體征：可有右上腹深壓痛，不適感3B B 超：可明確診斷超：可明確診斷鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍穿孔2、急性闌尾炎3、急性胰腺炎4、右側(cè)胸膜炎治治 療療（一）急性膽囊炎（一）急性膽囊炎1非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎 禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、 抗炎治療等抗炎治療等 2手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h72h以內(nèi)以內(nèi)(2)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病72h72h或術(shù)中解剖不清或術(shù)中解剖不清 (3) 膽總管探查、膽總管探查、T T管引流

12、：管引流： 疑有膽總管結(jié)石者疑有膽總管結(jié)石者（4 4）腹腔鏡膽囊切除術(shù)）腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石的并發(fā)癥（1）結(jié)石性急性膽囊炎（2）繼發(fā)性膽管結(jié)石（3）膽囊腸道瘺（4）Mirizzi綜合征（5）膽囊結(jié)石與胰腺炎膽總管探查指征：膽總管探查指征：a a有黃疸病史有黃疸病史b b術(shù)中捫到膽總管結(jié)石術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c c術(shù)前、術(shù)中造影見膽總管結(jié)石術(shù)前、術(shù)中造影見膽總管結(jié)石d d術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張1.5cm1.5cm， 或狹窄、炎癥者或狹窄、炎癥者e e胰腺有急性、慢性炎癥病變胰腺有急性、慢性炎癥病變f f膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬1

13、手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2非手術(shù)治療：無癥狀或有手術(shù)禁忌癥者非手術(shù)治療：無癥狀或有手術(shù)禁忌癥者 (1)(1)低脂飲食低脂飲食 (2)(2)利膽利膽 (3)(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸 (4)(4)超聲碎石治療超聲碎石治療 (5)中醫(yī)治療：排石治療中醫(yī)治療：排石治療（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石靜息性膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并糖尿病 膽管結(jié)石膽管結(jié)石：繼發(fā)性膽管結(jié)石 原發(fā)性膽管結(jié)石部位分為 肝外膽管結(jié)石（膽管遠(yuǎn)端） 肝內(nèi)膽管結(jié)石（左外葉及右 后葉）原發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（Primary Chole

14、ithesPrimary Choleithes）病因病因 膽道感染和膽汁淤滯膽道感染和膽汁淤滯: : 基本因素基本因素（一）寄生蟲感染：（一）寄生蟲感染： 1 1致膽道感染致膽道感染 2 2蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染（二）膽道感染：膽道感染大腸桿菌繁殖大腸桿菌繁殖 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 產(chǎn)生產(chǎn)生-葡萄糖脫酸酶葡萄糖脫酸酶 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石游離膽紅素游離膽紅素+ +鈣鈣（三）膽汁淤滯（三）膽汁淤滯：梗阻病理病理 原發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石 急性膽管炎急性膽管炎 化膿性膽管炎化膿性膽管炎 膽管潰瘍膽管潰瘍 敗血癥、中毒性休克敗血癥、中毒性休克

15、 膽道出血膽道出血 膽管狹窄膽管狹窄 肝硬化肝硬化臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷(一一)癥狀：癥狀： Charcot Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)CharcotCharcot三聯(lián)征三聯(lián)征 休克、精神癥狀休克、精神癥狀 （Reynoids)Reynoids)肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀： 高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。（二）體征：（二）體征： 劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：（三）輔助檢查：1肝功：梗阻性黃疸：總膽

16、紅素肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素 11膽紅素膽紅素 尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性2 2B B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石3 3CTCT：4 4PTC或或ERCP： 肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴(kuò)張肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴(kuò)張鑒別診斷1.腎絞痛2.腸絞痛3.壺腹癌和胰頭癌治治 療療（一）急性發(fā)作期的治療原則（一）急性發(fā)作期的治療原則1 1手術(shù)原則：手術(shù)原則： 解除膽道梗阻，減壓引流膽汁解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2 2其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)（其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBDENBD） 或或PTCDPTCD（1）術(shù)前準(zhǔn)備：）術(shù)前準(zhǔn)備： 大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素大劑量廣譜抗菌素

17、、激素、維生素（2）手術(shù)：）手術(shù)： 簡單有效，以切開減壓、引流膽汁簡單有效，以切開減壓、引流膽汁 為目的。為目的。（二）擇期手術(shù)的治療原則（二）擇期手術(shù)的治療原則1手術(shù)治療手術(shù)治療原則：原則： (1) (1)盡可能取盡結(jié)石盡可能取盡結(jié)石 (2)(2)解除膽管梗阻狹窄解除膽管梗阻狹窄 (3)(3)保證術(shù)后膽管引流通暢保證術(shù)后膽管引流通暢方法方法: (1)膽管切開取石，膽管切開取石，T管引流，管引流， 包括高位膽管切開成型、取石。包括高位膽管切開成型、取石。 (2)內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合吻合 (3)肝葉部分切除術(shù)肝葉部分切除術(shù)注意：可行術(shù)中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影，注意

18、：可行術(shù)中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等或用膽道探查、手法檢查等2溶石療法：溶石療法： 通過通過T管灌注溶石藥物管灌注溶石藥物3機(jī)械取石方法：機(jī)械取石方法： 通過通過T管瘺道置入膽道鏡取石管瘺道置入膽道鏡取石4中西醫(yī)結(jié)合治療：中西醫(yī)結(jié)合治療：手術(shù)方式1.膽總管切開取石加T管引流術(shù)2.膽腸吻合術(shù)：Roux-en-Y3.Oddi括約肌成形術(shù)4.經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) T 型管的處理注意事項(xiàng)觀察記錄時(shí)間造影及造影注意事項(xiàng)膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥（Ascariasis of Biliary Tract）病病 因因1.腸功能紊亂腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)括約肌功能失調(diào)病病 理：理：蛔蛔 蟲蟲 入入 膽膽 道道不全阻塞膽道不全阻塞膽道 完全阻塞膽道完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心蟲體形成結(jié)石核心 無黃疸無黃疸 細(xì)菌進(jìn)入細(xì)菌進(jìn)入膽汁逆入胰管膽汁逆入胰管膽管炎膽管炎胰腺炎胰腺炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣腹痛：突發(fā)，鉆頂樣 體征輕體征輕 間隙性間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.4.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： WBCWBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高