神經(jīng)外科診療規(guī)范

1、 神經(jīng)外科五種常見病診療規(guī)范 目錄1.高血壓腦出血診療規(guī)范2.頭皮裂傷診療規(guī)范3.急性硬腦膜外血腫診療規(guī)范4.急性硬腦膜下血腫診療規(guī)范5.腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤治療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范一、血腫部位： 基底節(jié)是常見的血腫部位，其次是丘腦、小腦、大腦皮質(zhì)、腦干。二、病因： 1急性高血壓 引起驚厥造成顱內(nèi)出血。 2慢性高血壓 是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。 3腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生腦出血的部位。 4物理因素 繼發(fā)于劇烈體力活動(dòng)，暴露于寒冷戶外等。三、臨床表現(xiàn) 腦內(nèi)血腫的病人會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙等癥狀，常經(jīng)過(guò)幾分鐘至幾小時(shí)的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。四、診斷1頭顱CT掃描：是

2、高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;2頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。五、鑒別診斷(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急，多見于青少年，常有意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性，可有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，腦脊液壓力增高，呈血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤等，可助診斷。(2)腦栓塞起病急，多見于風(fēng)濕性心臟病患者，可突然發(fā)生意識(shí)喪失，但恢復(fù)較快，腦脊液檢查正常，CT腦掃描可見低密度影，可資鑒別。(3)腦血栓形成發(fā)病較緩慢，多見于老年人，常有動(dòng)脈粥樣硬化病史，一般發(fā)生在休息或睡眠中，起病之初常無(wú)意識(shí)障礙，腦脊液壓力不高、透明，CT腦掃描可見低密度影，可助鑒別。(4)腦腫瘤起病緩慢，常有頭痛

3、、嘔吐且進(jìn)行性加重癥狀，體檢可有視神經(jīng)乳頭水腫及局灶性神經(jīng)體征等，可助鑒別。(5)其它原因所致昏迷如藥物中毒、低血糖及乙型腦炎等，均有各自病例特征，一般可與腦出血昏迷區(qū)別開來(lái)。六、治療 （一）早期處理 1控制血壓及血糖； 2了解凝血狀況； 3抗血管痙攣治療 必要時(shí)用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）； 4如果神志不清伴有反復(fù)嘔吐、氣道不通暢則考慮插管或氣管切開； 5處理顱內(nèi)壓增高； 6控制電解質(zhì)平衡； 7血管造影 對(duì)于45歲，以前有高血壓或丘腦、殼核、顱后窩出血的患者可不做DSA。血管造影只是排除動(dòng)靜脈畸形或其他原因?qū)е碌哪X內(nèi)出血。（二）外科治療 外科治療可以降低再出血、水腫或由于血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致壞死

4、引起的致殘率，采取外科治療措施必須針對(duì)具體神經(jīng)功能情況、出血多少和部位、年齡以及患者本人和家庭對(duì)疾病的關(guān)注程度。 適應(yīng)癥： 1經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無(wú)手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫。2幕上血腫量30ml，中線結(jié)構(gòu)移位1cm者。幕下血腫量10ml，直徑3cm，有腦干或第四腦室受壓者。3GCS評(píng)分13分，病人呈淺昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期。 禁忌癥:1有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者。2腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。3病人和家屬拒絕手術(shù)者。手術(shù)方法:開顱清除血腫：以往傳

5、統(tǒng)開顱手術(shù)多采用大骨瓣開顱，近期提倡進(jìn)行微創(chuàng)骨窗入路或顯微外科手術(shù)，我院在立體定向治療腦出血方面有優(yōu)勢(shì)，目的是一方面清除血腫和徹底止血，另一方面可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而將手術(shù)對(duì)患者的影響降至最低。七、康復(fù)治療：1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩，2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者肢體有肌力后 應(yīng)及時(shí)開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 八、預(yù)后：出血量較少且部位較淺者 一般1周后血腫開始自然溶解 血塊逐漸被吸收 ，腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕 ，患者意識(shí)也逐漸清醒 ，最終少數(shù)患者康復(fù)較好 ，多數(shù)患者則遺留不同程度的偏癱和失語(yǔ)等 1.預(yù)后較差的因素(1)血腫較大 嚴(yán)重腦組織破壞 已引起持續(xù)顱內(nèi)壓增高 (2)意識(shí)障礙明顯 (3)上消化道出血 (4)腦

6、疝形成 (5)中樞性高熱 (6)去皮質(zhì)強(qiáng)直 (7)70歲以上高齡患者 (8)有呼吸道或泌尿道感染的并發(fā)癥 (9)復(fù)發(fā)性腦出血 (10)血壓過(guò)高或過(guò)低 心功能不全 這些患者可危及生命或留有嚴(yán)重的肢體癱瘓或長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙 。九：隨訪 一個(gè)月：隨訪血壓控制、血脂、血糖、康復(fù)鍛煉； 三個(gè)月：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康復(fù)鍛煉，必要時(shí)顱腦CT或MR 六個(gè)月：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康復(fù)鍛煉，必要時(shí)顱腦CT或MR 1年：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康復(fù)鍛煉，必要時(shí)顱腦CT或MR 3年：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸，必要時(shí)顱腦CT或MR參考文獻(xiàn)：臨床技術(shù)操作規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人

7、民軍醫(yī)出版社 自發(fā)性腦出血管理指南2010年 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) 頭皮裂傷診療規(guī)范頭皮裂傷系由銳器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小梁結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克。分類：1.頭皮單純裂傷2.頭皮復(fù)雜裂傷3.頭皮撕脫傷診斷：（一） 臨床表現(xiàn)1活動(dòng)性出血 創(chuàng)口有動(dòng)脈性出血。2休克 在創(chuàng)口較大、就診時(shí)間較長(zhǎng)的病人可出現(xiàn)出血性休克。3須檢查傷口深度、污染程度、有無(wú)異物、顱底有無(wú)骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性顱腦損傷處理。（二）輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血處置后進(jìn)行）1實(shí)驗(yàn)室檢查（常規(guī)） 血常規(guī)化驗(yàn)、凝血功能等。 血紅蛋白和紅血球壓積持

8、續(xù)下降表明出血嚴(yán)重程度。2影像學(xué)檢查1）可考慮行頭顱CT。2）頭顱MRI（必要時(shí)）。治療：1.頭皮單純裂傷：剃光裂口周圍至少8cm以內(nèi)的頭皮，在局麻或全麻下，用滅菌清水沖洗傷口，然后用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷凈創(chuàng)部和周圍頭皮，徹底清除可見的毛發(fā)、泥沙及異物等，再用生理鹽水至少500ml以上，沖凈肥皂泡沫。繼而用滅菌干紗布拭干創(chuàng)面，以碘酒、酒精消毒傷口周圍皮膚，對(duì)活躍的出血點(diǎn)可用壓迫或鉗夾的方法暫時(shí)控制，待清創(chuàng)時(shí)再一一徹底止血。常規(guī)鋪巾后由外及里分層清創(chuàng)，創(chuàng)緣修剪不可過(guò)多，以免增加縫合時(shí)的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應(yīng)清除，術(shù)畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時(shí)可將帽狀腱膜下疏松層向周圍行

9、分離，施行松解術(shù)之后縫合。必要時(shí)亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長(zhǎng)切口，以利縫合，一般不放皮下引流條。傷口較大且污染明顯者，縫合后應(yīng)作低位戳口置引流條，并于24小時(shí)后拔除。傷后23天也可一期清創(chuàng)縫合或部分縫合加引流。術(shù)后抗菌治療并預(yù)防性肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）（皮試陰性后）。2.頭皮復(fù)雜裂傷： 對(duì)復(fù)雜的頭皮裂傷進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備。機(jī)械性清潔沖洗應(yīng)在麻醉后進(jìn)行，以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應(yīng)。對(duì)頭皮裂口應(yīng)按清創(chuàng)需要有計(jì)劃地適當(dāng)延長(zhǎng)，或作附加切口，以便創(chuàng)口能夠一期縫合或經(jīng)修補(bǔ)后縫合。創(chuàng)緣修剪不可過(guò)多，但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除，以確保傷口的愈合能力。對(duì)殘缺的部分，可采用

10、轉(zhuǎn)移皮瓣的方法，將清創(chuàng)創(chuàng)面閉合，供皮區(qū)保留骨膜，以中厚斷層皮片植皮覆蓋之。3. 頭皮撕脫傷 清創(chuàng)縫合方法已如前述，原則上除小心保護(hù)殘蒂之外，應(yīng)盡量減少縫合時(shí)的張力，可采用帽狀腱膜下層分離，松解裂口周圍頭皮，然后予以分層縫合。若張力過(guò)大，應(yīng)首先保證皮瓣基部的縫合，而將皮瓣前端部分另行松弛切口或轉(zhuǎn)移皮瓣加以修補(bǔ)。參考文獻(xiàn)：王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) 臨床技術(shù)操作規(guī)范 急性硬腦膜外血腫診療規(guī)范硬腦膜外血腫是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。診斷（一）臨床表現(xiàn)1頭部外傷史 一般在傷后數(shù)小時(shí)至12日內(nèi)。2意識(shí)障礙 意識(shí)改變受原發(fā)性腦損傷及其后的血腫形成的繼發(fā)腦損傷的影響，常見幾種類型： 原發(fā)性腦損傷較輕，如腦震蕩

11、，有一過(guò)性意識(shí)障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前有一段數(shù)小時(shí)的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過(guò)程。 原發(fā)性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時(shí)無(wú)中間清醒期，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。 原發(fā)性腦損傷甚輕或原發(fā)性腦損傷很局限，不存在原發(fā)昏迷，只當(dāng)血腫增大腦疝形成后出現(xiàn)昏迷。3 頭皮血腫或挫傷 4 瞳孔變化 在血腫形成后的早期，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，即之?dāng)U大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；同側(cè)眼瞼下垂。晚期對(duì)側(cè)瞳孔亦散大。5錐體束征 早期血腫對(duì)側(cè)肢體力弱，逐漸進(jìn)行性加重。晚期出現(xiàn)雙側(cè)肢體的去大腦強(qiáng)直。6生命體征 表現(xiàn)為進(jìn)行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。7其他 昏迷前有頭痛、煩躁不

12、安；嘔吐、遺尿和癲癇等。（二）輔助檢查頭顱CT掃描 該項(xiàng)檢查可明確是否有血腫形成，血腫定位，計(jì)算出血量，中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位及有無(wú)腦挫傷等情況。典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影。治療（一）非手術(shù)治療僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)證如下：1. 病人意識(shí)無(wú)進(jìn)行性惡化。2. 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)進(jìn)行性加重。3. 無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。4. 顳區(qū)20ml，大腦凸面血腫量30ml，顱后窩血腫10ml，無(wú)明顯占位效應(yīng)（中線結(jié)構(gòu)移位5mm）、環(huán)池和側(cè)裂池4mm。但特別需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病人意識(shí)、瞳孔和生命體征變化，必要時(shí)行頭顱CT復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)病情變化或血腫增大，應(yīng)立即行手術(shù)治

13、療。（二）手術(shù)治療的適應(yīng)證1. 有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。2. CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。3. 幕上血腫量30ml、顳區(qū)血腫量20ml、幕下血腫量10ml。4. 病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。 療效標(biāo)準(zhǔn) 1治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于GOS級(jí)。 2好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語(yǔ)、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)者，相當(dāng)于GOS級(jí)。 3未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOS級(jí)。隨訪： 術(shù)后2天，3月，12月隨訪顱腦CT，其余根據(jù)患者病情及時(shí)隨訪。參考文獻(xiàn)：王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) 臨床技術(shù)操作規(guī)范

14、 顱腦創(chuàng)傷治療指南急性硬腦膜下血腫診療規(guī)范急性硬腦膜下血腫是指?jìng)?日內(nèi)出現(xiàn)血腫癥狀者。一、診斷1臨床表現(xiàn) 臨床癥狀較重，傷后僅1-2小時(shí)即可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸的瀕死狀態(tài)。 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙的變化中有中間清醒或好轉(zhuǎn)期者少見，多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深。 顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯。 腦疝癥狀出現(xiàn)較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫一側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，病理性呼吸等癥狀。 局灶癥狀較多見，偏癱、失語(yǔ)可來(lái)自腦挫傷或/和血腫壓迫。2輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感

15、染免疫、備血。 （必選） 血?dú)夥治?、超敏TNT、血型，尿常規(guī)、便常規(guī)。（可選）2神經(jīng)影像學(xué)檢查 頭顱CT 頭顱CT掃描 在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)，有助于診斷。(必選） 頭顱MRI （ 必要時(shí)）不僅可以了解具體腦損傷部位、范圍及其周圍腦水腫情況，而且尚可推測(cè)預(yù)后。(必選） （3）心電圖、胸片或胸部CT（必選） （4）心臟超聲、頸部超聲、下肢血管超聲、肺功能。（可選）二、治療：保守治療：出血量較少，無(wú)進(jìn)行性意識(shí)惡化，血腫厚度<10mm，中線移位<5mm的急性硬膜下血腫。保守治療不成功或無(wú)進(jìn)行性意識(shí)惡化，血腫厚度10mm，中線移位5mm的急性硬膜下血腫，手術(shù)治療采用骨瓣開顱血腫清

16、除和/或去骨瓣減壓術(shù)。 三、療效標(biāo)準(zhǔn) 1治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于GOS級(jí)。 2好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語(yǔ)、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)者，相當(dāng)于GOS級(jí)。3未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOS級(jí)。四、隨訪： 術(shù)后2天，3月，12月隨訪顱腦CT，其余根據(jù)患者病情及時(shí)隨訪。參考文獻(xiàn)：王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) 臨床技術(shù)操作規(guī)范 顱腦創(chuàng)傷治療指南 腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤治療規(guī)范神經(jīng)膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來(lái)的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的一大類原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的總稱，是顱內(nèi)腫瘤中最常見的一種。分類(1) 星形細(xì)胞(2) 少突膠質(zhì)細(xì)胞(三)室

17、管膜細(xì)胞(四)混合型膠質(zhì)瘤(五)脈絡(luò)叢乳突狀瘤(六)未確定來(lái)源的神經(jīng)上皮性腫瘤性母細(xì)胞瘤(七)神經(jīng)細(xì)胞(八)松果體細(xì)胞(九)胚胎性腫瘤二、臨床表現(xiàn)1病史 依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異。一般其發(fā)病緩慢，但位于腦脊液通道附近的腫瘤，因繼發(fā)腦積水可導(dǎo)致病程相對(duì)較短。2. 癥狀和體征 顱內(nèi)壓增高 癥狀的發(fā)展通常呈緩慢、進(jìn)行性加重的過(guò)程，少數(shù)有中間緩解期。典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫。 局灶癥狀與體征 大腦半球腫瘤 位于大腦半球，如位于功能區(qū)或其附近，可早期表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。精神癥狀 主要表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退。如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差。亦可有脾氣暴躁、易激

18、動(dòng)或欣快等。癲癇發(fā)作 包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開始的抽搐，有些表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常。錐體束損傷 腫瘤對(duì)側(cè)半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失。繼而病變對(duì)側(cè)腱反射亢進(jìn)、肌張力增加和病理反射陽(yáng)性。感覺異常 主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如腫瘤對(duì)側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體感覺等。失語(yǔ)和視野改變 如腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球額下回后部和顳枕葉深部，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。三、輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染免疫、備血。 （必選） 血?dú)夥治?、超敏TNT、血型，尿常規(guī)、便常規(guī)。（可選）2神經(jīng)影像學(xué)檢查 頭顱CT、增強(qiáng)CT和MRI、增強(qiáng)MRI 根據(jù)腫瘤組織形成的異常密度和信號(hào)區(qū)，以及腫瘤對(duì)腦室和腦池系統(tǒng)的壓迫移位來(lái)判斷。 （必選） （3）心電圖、胸片或胸部CT（必選） （4）心臟超聲、頸部超聲、下肢血管超聲、肺功能 、腦血管造影、 腦電圖 。（可選） 四、診 斷 1臨床癥狀和體征。 2CT或MRI可確診。 3腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤鑒別。 4注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒別。 五、 鑒別