醫(yī)療機構(gòu)健康體檢申請書

1、附件1承德市醫(yī)療機構(gòu)健康體檢申請書申請單位名稱：河北承德縣醫(yī)院 （章）法定代表人：吳家輔 （章）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號申請日期: 2014 年 4 月 10 日填表說明：1、填寫表1時，請在相應(yīng)的欄目前劃?！皩ｍ楏w檢”指征兵、高招、公務(wù)員等政策性體檢；“健康體檢場地內(nèi)設(shè)”指開展健康體檢的場所位于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部；“健康體檢場地外設(shè)”指開展健康體檢的場所在執(zhí)業(yè)地點以外。2、填寫表2時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)計范圍指執(zhí)業(yè)地點注冊在本醫(yī)療機構(gòu)的人員。3、填寫表3-1時，診療科目的填寫應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書上所登記的診療科目依次進行填寫；同一診療科目可以包含多個體檢項目；對應(yīng)每個體檢項目填寫收費價格。4、填寫表3-

2、2時，委托體檢項目包括但不限于檢驗項目。5、填寫表4時，僅填寫用于健康體檢的儀器設(shè)備情況。6、表3-1、表3-2、表4可復(fù)制。7、醫(yī)療機構(gòu)健康體檢申請書需法定代表人簽署意見，并加蓋單位公章。8、填表要求使用鋼筆、簽字筆或打印，文字要求簡練、清楚，不得空格，網(wǎng)上下載表格不得改變其樣式和規(guī)格，提交的文字資料全部要求使用A4紙。表1 健康體檢基本情況 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 承德縣醫(yī)院門診部（體檢中心）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號 所有制形式 全民 集體 民營 中外合資合作 其它 醫(yī)療機構(gòu)級別三級 二級 一級 門診部 診所 其他 隸 屬 關(guān) 系中央屬 市屬 區(qū)屬 其他 主管部門名稱 河北省承德縣衛(wèi)生局醫(yī)療機構(gòu)地

3、址 承德縣下板城鎮(zhèn)迎賓路花都底商 郵政編碼 電話 03143019411傳真法 定代表人姓名 吳家輔性別 男 學(xué)歷 本科職稱 正高職身份證話 務(wù)內(nèi) 容健康體檢 專項體檢門診服務(wù) 急診服務(wù) 病房服務(wù)收 費標 準政府定價自主定價特需定價健 康體 檢負 責(zé)人姓名 張金葉性別 女學(xué)歷 本科職稱 副主任醫(yī)師身份證話康體檢服務(wù)對 象社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外人員健康體檢場地獨立 相對獨立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè) 醫(yī)療機構(gòu)外設(shè)健康體檢開展時間 2013 年 3 月健康體檢建筑面積 6

4、80 m2健康體檢業(yè)務(wù)用房使用面積 600 m2健康體檢上一年工作量1.52萬人次床位數(shù) 無牙椅數(shù) 2個表2 健康體檢工作人員情況 人 員總 數(shù)38人其中衛(wèi)生技術(shù)人員23人其他技術(shù)人員12人行政后勤人員3人主檢醫(yī)生內(nèi)科主任醫(yī)師內(nèi)科副主任醫(yī)師外科主任醫(yī)師外科副主任醫(yī)師1人1人1人1人內(nèi)科醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人1人2人外科醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人2人1人婦科醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人1人眼科醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人耳鼻咽喉醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人口腔醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人放射醫(yī)生主任醫(yī)師副

5、主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人B超醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士1人1人心電圖醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人1人中 醫(yī)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1人檢驗人員主任檢驗師主任醫(yī)師副主任檢驗師副主任醫(yī)師主管檢驗師主治醫(yī)師檢 驗 師醫(yī)師檢 驗 士醫(yī)士臨檢2人3人生化2人2人免疫1人1人其他合計5人6人護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員2人2人4人2人其他衛(wèi)技人員技 師營養(yǎng)師技士營養(yǎng)士質(zhì)量控制人員醫(yī)生護理人員1人1人院感控制人員醫(yī)生護理人員1人1人信息技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員統(tǒng)計員1人1人表31 健康體檢項目目錄序號診 療 科 目項

6、目價格（元）備注1內(nèi)科內(nèi)科常規(guī)檢查免費按國家收費標準執(zhí)2外科外科常規(guī)檢查免費行，單位優(yōu)惠價格68折扣。3婦科常規(guī)檢查15元4口腔科常規(guī)檢查免費5五官科常規(guī)檢查免費6眼科眼底檢查15元7耳鼻喉科常規(guī)檢查免費8心電圖心電圖19元9顱腦多普勒54元10化驗血球分析25元11尿十項10元12肝功能42元13血糖 5 元14血脂四項28元15腎功能20元16乙肝六項34元17甲肝抗體14元18離子五項34元19血流變43元20癌胚抗原43元21甲胎蛋白43元22彩超甲狀腺彩超55元23乳腺彩超55元24腹部常規(guī)彩超100元25前列腺彩超55元26婦科常規(guī)彩超100元27放射胸片86元28胸透7 元29頸

7、椎片127元表32 委托其他醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢項目登記表受委托單位名稱法定代表人電話受委托單位地址負責(zé)人電話生化類外 送 項 目1 13252142631527416285172961830719318203292133102234112335122436受委托單位名稱法定代表人電話受委托單位地址負責(zé)人電話其他外 送 檢 驗 項 目1 61127123813491451015受委托單位名稱法定代表人電話受委托單位地址負責(zé)人電話其他外 送健 康 體 檢 項 目1 61127123813491451015表4 健康體檢儀器設(shè)備情況 名 稱數(shù) 量型號備 注主要儀器設(shè)備(1) 500mA X光機(2

8、) 800mA X光機1臺45IP(3) 1000m A以上X光機(4)數(shù)字化攝影CR(5) 數(shù)字化攝影DR(6) 尿液分析儀1臺G2B200 中國(7) 血液分析儀1臺KX21 日本(8) 免疫分析儀1臺Access2 美國(9) 生化分析儀1臺Unicel dxc 800 美國(10) 離心機1臺B320A(11) 彩色多普勒成像儀1臺SSD3500(12) 彩色超聲檢查儀(13) 黑白超聲檢查儀(14) 醫(yī)學(xué)影像工作站(15) 超聲熱敏打印機(16) 多導(dǎo)聯(lián)心電圖機1臺ECG9620P 上海光電(17)裂隙燈1臺XE58(18) 眼底彩色照相機1臺APSB(19) 非接觸眼壓儀1臺CANON TXf(20) (21)(22) (23) 普通設(shè)備信息化體檢系統(tǒng)體檢信息化程度單機版 網(wǎng)絡(luò)版 其他 目前未使用信息化管理系統(tǒng)正在準備使用軟件名稱(如無名稱，請注明開發(fā)商名稱)_軟件設(shè)計自主研發(fā)委托開發(fā)購入軟件與HIS系統(tǒng)打包采購、實施 其他_受檢者標識方式：條碼IC卡 磁卡手工編號 其他其他信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享情況： 檢驗系統(tǒng)接口 財務(wù)系統(tǒng)接口 HIS系統(tǒng)接口 影像系統(tǒng)接口網(wǎng)站地址：_表5 提交文件、證件及主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件1、醫(yī)療機構(gòu)健康體檢申請書一式四份 （ ）2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件 （ ）3、健康體檢從業(yè)人員花名冊及相關(guān)執(zhí)業(yè)