機動車駕駛人身體條件證明——樣表

1、附件2機機動動車車駕駕駛駛人人身身體體條條件件證證明明樣樣表表申申請請人人填填報報事事項項申申請請人人信信息息姓姓 名名李李四四性性別別男男出出生生日日期期19XX19XX年年XXXX月月XXXX日日國國 籍籍中中國國身身份份證證明明名名稱稱身身份份證證 號號碼碼4012 3812 345678900 X申申 請請 / / 已已 具具 有有 的的準準駕駕車車型型代代號號C1檔檔案案編編號號4403XXXXXX照照片片郵郵寄寄地地址址廣廣東東省省深深圳圳市市南南山山區(qū)區(qū)XXXXXXXXXXXXXX聯(lián)聯(lián)系系電電話話136123456789申申告告事事項項本本人人如如實實申申告告 具具有有 不不具具

2、有有 下下列列疾疾病病或或者者情情況況器質性心臟病 癲 癇 美尼爾氏癥 眩 暈 癔 病震顫麻痹 精神病 癡 呆影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病三年內有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依 賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實情況和真實意思表示，如果不屬實本人自愿承擔相應的法律責任。醫(yī)醫(yī)療療機機構構填填寫寫事事項項身身高高(cm)(cm)辨辨色色力力紅紅 綠綠 色色 盲盲有有 無無（醫(yī)醫(yī)療療機機構構章章）視視力力左左眼眼單單眼眼視視力力障障礙礙是是 否否優(yōu)優(yōu)眼眼水水平平視視野野是是否否矯矯正正是是 否否右右眼眼是是 否否年年 月月 日日聽聽力力佩佩

3、戴戴助助聽聽裝裝置置是是 否否左左耳耳軀軀干干和和頸頸部部運運 動動 功功 能能 障障 礙礙有有 無無右右耳耳上上肢肢左左上上肢肢下下 肢肢左左下下肢肢 右右下下肢肢右右上上肢肢雙雙下下肢肢缺缺失失或或者者喪喪失失運運動動功功能能障障礙礙是是否否能能夠夠自自主主坐坐立立是是 否否申申請請方方式式本本人人申申請請 委委托托 代代理理申申請請委委托托代代理理人人信信息息姓姓名名身身份份證證明明名名稱稱號號碼碼聯(lián)聯(lián)系系地地址址電電話話備備注注：機機動動車車駕駕駛駛人人身身體體條條件件證證明明自自體體檢檢之之日日起起6 6個個月月內內有有效效。申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代

4、理理人人簽簽字字： 申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字

5、字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生

6、生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請請人人簽簽字字： 李李四四 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：填填 表表 說說 明明 一、使用黑色、藍色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改。 二、標注有“”符號的為選擇項目，選擇后在“”中劃“”。 三、本表所設各欄均應認真填寫。其中，“本人申

7、告事項”欄和“本人簽字”必須由本人填寫；“醫(yī)療機構填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由經辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于單眼視力障礙的，應當寫明優(yōu)眼的水平視野；對于肢體不健全的，應當寫明肢體缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人簽字”必須由代理人填寫。申申請請機機動動車車駕駕駛駛證證的的身身體體條條件件 按照機動車駕駛證申領和使用規(guī)定（公安部令第139號）規(guī)定， 申請機動車駕駛證的人，應當符合下列身體條件：1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準駕車型的，身高為155厘米以上。申請中型客車準駕車型的，身高為150厘米以上；2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大

8、型貨車、無軌電車或者有軌電車準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數視力表5.0以上。申請其他準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數視力表4.9以上。單眼視力障礙，優(yōu)眼裸視力或者矯正視力達到對數視力表5.0以上，且水平視野達到150度的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車、殘疾人專用小型自動擋載客汽車準駕車型的機動車駕駛證；3、辨色力：無紅綠色盲；4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設備能夠達到以上條件的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證；5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運動功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者左手有三指健全，且雙手手掌完整的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車準駕車型的機動車駕駛證；6、下肢：雙下肢健全且運動功能正常，不等長度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者喪失運動功能的，可以申請小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證；7、軀干、頸部：無運動功能障礙；8、右下肢、雙下肢缺失或者喪