門診各科室醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分)

1、門診各科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）考核項目及分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分原因得分1、首診負(fù)責(zé)制（7分）首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。凡病人掛號到哪科，哪科的醫(yī)師先接診，認(rèn)真檢查和處理，并認(rèn)真書寫病歷。需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系他科會診，共同商量解決。凡急、危、重癥來院就診，接診醫(yī)生必須認(rèn)真進(jìn)行診治和搶救；并根據(jù)病情需要請他科會診，未轉(zhuǎn)入他科治療前均由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)。杜絕科室之間、醫(yī)師之間推諉病人。做不到，扣5分在家值班的醫(yī)師接到電話必須20分鐘到位，不得以任何原因推諉病人。因自身原因不能按時到位扣2分；推諉病人不出診，扣科室10分，個人加倍。復(fù)合傷或涉及多科室的危重癥搶救，在未明確由哪一科室主管之前

2、，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室必須從病人利益出發(fā)，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)處理并及時作病歷記錄。做不到，扣有關(guān)科室5分患者、家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，應(yīng)把情況寫清楚并有患者或委托人簽字。做不到，扣5分2、查房制度（3分）留觀患者必須在留觀的24小時內(nèi)有上級醫(yī)生查房。做不到，扣3分就診病人兩次不能確診要有上級醫(yī)生會診意見。做不到，扣3分3、疑難病例討論制度（5分）按規(guī)定組織參加疑難病例討論，討論人員應(yīng)由三級醫(yī)師組成。討論記錄規(guī)范，不得出現(xiàn)未記錄發(fā)言人具體意見、無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等不規(guī)范情況。未執(zhí)行扣5分/次，記錄不規(guī)范，每例減5分。三次就診診斷仍未

3、明確診斷者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.報門診辦公室組織相關(guān)科室進(jìn)行會診。做不到，扣5分4、死亡病例討論制度（5分）應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時討論。做不到，扣5分。討論記錄詳細(xì)規(guī)范。做不到，扣2分/項。5、危重患者搶救制度（5分）危重癥患者搶救時，須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成醫(yī)療活動。 做不到，扣5分；后果嚴(yán)重者，按相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)師需熟練掌握必備的搶救設(shè)備及操作(依科室病種、特色不同)。 搶救設(shè)備未100%處在完好狀態(tài)，扣5分；醫(yī)師操作不熟練，扣5分。遇全院性搶救(含上級布置的突發(fā)意外災(zāi)害、突發(fā)事件等任務(wù))急會診任務(wù)，住在院外有關(guān)人員在30分鐘內(nèi)、

4、本院附近住宿者15分鐘內(nèi)、在崗值班人員5分鐘內(nèi)到位。不得以任何借口拖延或推諉。做不到，扣5分；情節(jié)嚴(yán)重，按相關(guān)規(guī)定處罰；積極參加的科室每次加10分。凡接診高空墜落傷、車禍等外傷患者，應(yīng)做全身系統(tǒng)檢查，一律收住院或留觀治療，留觀超過二天，報醫(yī)務(wù)處。做不到，扣1-5分。搶救過程中須如實向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，進(jìn)行危重癥評分，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。遇到拒絕搶救的患者，一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用；強調(diào)拒絕搶救的后果。須有詳細(xì)記錄及委托人（患者直系親屬）簽字。做不到，扣5分。危重患者在使用醫(yī)療設(shè)備（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機、

5、血液凈化裝置、ICP、ECMO、PICCO）等檢查治療。臨床使用的重要醫(yī)用設(shè)備名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識信息需記錄到病歷中。做不到，扣5分。危重患者在搶救過程中，若儀器出現(xiàn)報警，須在病歷中記錄報警及處理情況。做不到，扣5分/次。危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均須有專人護(hù)送。做不到，扣5分/次。6、病案管理制度（5分）嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄。有涂改或偽造病歷，按乙級病案處理。及時完成門診病歷。未書寫門診病歷扣科室3分，個人5分；一月中兩次未書寫病歷，扣科室10分，個人當(dāng)月獎金。修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)識，修改注明修改日期及修改人簽名，病歷書寫字跡清楚，項目齊全修改不規(guī)范扣3分；字跡難于辨認(rèn)者

6、扣3分；項目不全或缺如，扣1分。初診病歷書寫完整規(guī)范，詳細(xì)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、專科檢查、診斷、治療等，不得缺項。缺項或不規(guī)范扣1-5分/項；病歷無簽名扣5分；由無資質(zhì)醫(yī)師簽字的病歷扣10分。復(fù)診：按照復(fù)診病歷要求書寫，病情變化，體格檢查和輔助檢查齊全，診斷不明確時?？凭驮\；病歷有相應(yīng)記載；第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議專科就診b.請上級醫(yī)師會診c.收住院，第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)c.報門診辦公室組織相關(guān)科室進(jìn)行會診。做不到扣5分。處理：處置、用藥規(guī)范，根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案，藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確

7、合理，抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用指導(dǎo)原則；按專科收治病人。做不到，扣2-5分。搶救記錄內(nèi)容齊全。有缺陷，扣1-5分；未寫搶救記錄者，扣科室10分，個人加倍。凡病人拒絕留觀、住院、治療，應(yīng)簽署拒絕治療知情同意書，或在病歷上記載不留觀、住院、治療可能產(chǎn)生的后果，病人簽字。做不到或有缺陷，扣2-5分。手術(shù)病人必須建立門診病歷，完善術(shù)前檢查，簽署手術(shù)知情同意書，書寫手術(shù)記錄，未記錄扣5分；手術(shù)記錄內(nèi)容有缺陷，扣1-5分/處；手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成，扣5分。診療過程嚴(yán)格遵守各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并記錄在案。做不到，扣2-5分。 按要求開具診斷證明和假條，并在病

8、歷上如實記錄。做不到，扣2-5分。不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件。一經(jīng)查實，當(dāng)事人按醫(yī)院核心制度處罰。門診留觀、搶救、手術(shù)病歷應(yīng)妥善保管，如需復(fù)印需按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。做不到，扣2-5分。新入科醫(yī)生必須參加醫(yī)務(wù)處組織的病歷書寫培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可書寫病歷。做不到，扣5分7、圍手術(shù)期管理規(guī)定和手術(shù)分級管理規(guī)定（5分）所有手術(shù)病例均需按手術(shù)分級和圍手術(shù)期管理規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)病人必須建立門診病歷，完善術(shù)前檢查，簽署手術(shù)知情同意書，書寫手術(shù)記錄。做不到，扣5分。8、交接班制度（3分）留觀病人班班有交接，班班有記錄。危重病人床頭交接班。門診醫(yī)生在急診留觀的病人必須向急診醫(yī)生交班。做不到，扣5分/項。9、新技術(shù)新業(yè)

9、務(wù)準(zhǔn)入制度（3分）凡欲開展新技術(shù)、新項目的科室應(yīng)按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定履行申報審批手續(xù)，審批通過后方可實施。未申報即開展的扣3分。10、處方質(zhì)量（5分）項目齊全、規(guī)范、整潔、字跡清楚、診斷與病歷相符，涂改后須簽字及注明日期。不符合，扣1分。規(guī)范簽名，簽名與處方權(quán)留樣一致。不符合，扣2分。對醫(yī)院規(guī)定的貴重藥、特殊藥品處方，由相應(yīng)級別醫(yī)師簽名；開精神類、毒麻藥品的醫(yī)師，須有我院精神類、毒麻藥品處方資格者，并按規(guī)定開出。不符合，扣5分.按要求應(yīng)用藥品通用名，符合急3，慢7，10種慢性病不超過1月藥量。不符合，扣2-5分。處方開具藥品的用法、用量、適應(yīng)證與藥品說明書相符。不符合，扣2-5分。聯(lián)合用藥無配伍禁

10、忌或不良相互作用，不重復(fù)用藥。不符合，扣2-5分。專科疾病?？浦委煟豢缈崎_藥。不符合，扣2-5分。門診開藥符合國家或醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。違反規(guī)定，扣2-5分執(zhí)行醫(yī)院退藥有關(guān)規(guī)定。未執(zhí)行，扣2分如給病人造成影響、不良后果按差錯事故處理。造成嚴(yán)重后果的，吊銷處方權(quán)。同一問題屢犯不改達(dá)3次以上扣當(dāng)月獎金50%，科室管理分5分。11、輔助檢查及危急值管理（8分）開展門診危急值登記工作，發(fā)現(xiàn)危急值及時通知門診醫(yī)生和病人。做不到，每次扣1-5分。血生化：服利尿劑期間，每2周至少復(fù)查一次K、Na、Cl、Ca、BuN、C02CP。糖尿病人每三月至少檢查血糖一次。做不到，扣1-3分/項。血氣：呼吸困難、心功能不全、

11、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者入院常規(guī)檢查，搶救期間隨時檢測。做不到，扣1分。腫瘤標(biāo)志物：肝硬化患者每半年至一年檢查。做不到，扣1分。血脂系列：高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病患者常規(guī)檢查，陽性者每3月復(fù)查一次。做不到，扣1分。輸血全項：需要、可能輸血者，常規(guī)檢查。做不到，扣5分。細(xì)菌學(xué)檢查：體溫連續(xù)3天超過38.5常規(guī)血培養(yǎng)+藥敏；疑有相關(guān)細(xì)菌感染，對腦脊液、胸腹水及大小便、痰液標(biāo)本檢測按上述要求進(jìn)行，必要時做厭氧菌培養(yǎng)。 做不到，扣5-分。胸腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)：胸腹水病人常規(guī)檢查，疑有病情變化可酌情增加檢查次數(shù)；必要時進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。做不到，扣1分。B超檢查：腹痛患者應(yīng)用解痙藥物無好轉(zhuǎn)常規(guī)檢查。

12、做不到，扣3分。心電圖檢查：呼吸困難、心悸、胸痛、胸悶、高血壓常規(guī)做心電圖，陽性者每3月至少復(fù)查一次；病情變化、電解質(zhì)紊亂者及時復(fù)查；應(yīng)用利尿藥期間每2周復(fù)查一次，必要時隨時復(fù)查，應(yīng)用抗心律失常藥物，每1月復(fù)查1次。做不到，扣3分。攝片：呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)拍胸片，陽性者針對性復(fù)查。做不到，扣1分。胃鏡：上消化道疾患病人建議檢查。做不到，扣分。CT檢查：經(jīng)B超、胸片、化驗檢查可疑或明確的占位性病變，或腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)異常增高，或行導(dǎo)管或手術(shù)治療前的腫瘤定位，常規(guī)CT檢查。做不到，扣3分。腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脊髓灰質(zhì)炎常規(guī)腦脊液檢查。必要時行特殊檢查。做不到，扣1分。12、收入院

13、管理（8分）不得私自往外院轉(zhuǎn)病人，需要轉(zhuǎn)往他院的所有患者必須經(jīng)本科主任同意。私自外轉(zhuǎn)病人，扣當(dāng)事人50分，屢犯扣完當(dāng)月獎金。非本科疾病患者如符合住院條件，及時請?？漆t(yī)生會診，決定下一步治療方案，不允許不經(jīng)專科會診直接轉(zhuǎn)往外院。做不到，扣8分。?？撇》繜o空床情況下，應(yīng)由?？撇》恐魅?、護(hù)士長協(xié)調(diào)床位，必要時增加床位，或報醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)其他相關(guān)專業(yè)科室，特殊情況下可在急診科留觀。做不到，扣8分。因科室沒床在急診科留觀的患者，?？漆t(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)急診科診療工作，科室有空床優(yōu)先安排留觀患者住院。做不到，扣8分?？浦魅瓮獬銎陂g，應(yīng)授權(quán)科室高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)患者收入院協(xié)調(diào)及轉(zhuǎn)院工作。做不到，扣5分。拒絕住院治療的患者

14、須寫明原因，并簽署拒絕治療知情同意書。做不到，扣5-8分。13、知情同意制度（2分）各種手術(shù)、介入、有創(chuàng)操作、氣管切開等診斷治療，應(yīng)有病人和醫(yī)生簽名的知情同意書。未執(zhí)行按乙級病歷處罰留觀或門診手術(shù)患者病情應(yīng)由接診醫(yī)生、術(shù)者本人負(fù)責(zé)解釋、告知。做不到，扣2分知情同意書要填寫完整。做不到，扣2分/處非患者簽名應(yīng)有簽署授權(quán)委托書。做不到，扣2分。14、醫(yī)療安全（5分）對堵漏差錯要有記錄，每月向門診辦公室上報。做不到，扣科室1分；積極上報的科室加1-3分。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良事件。未主動上報，扣5分；主動上報對預(yù)防醫(yī)療隱患有幫助，且科室無責(zé)任加510分。 15、抗菌藥物管理（5分）嚴(yán)格執(zhí)行抗

15、菌藥物分級管理制度，各級醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物;緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。做不到，每例扣3分。抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點，選用相應(yīng)級別抗菌藥物。不符合，每例扣3分?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征，并在病歷里記載說明。無指征聯(lián)合用藥，每例扣3分。16、遵章守紀(jì)和診療常規(guī)（3分）醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中，能夠遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)。 不符合的，酌情扣13分。17、醫(yī)療廣告（3分）科室未經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門允許，不得自行在各類網(wǎng)站、報刊、電視等媒體發(fā)布醫(yī)療廣告。

16、更不允許發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告。不符合，扣3分。18、勞動紀(jì)律（5分）醫(yī)生按時出門診，不得遲到早退，不得以任何原因停診。做不到，扣5分。專家門診停診前二日通知門診辦公室。做不到，扣2-5分。值班醫(yī)生須24小時在崗，不得以任何理由脫崗。做不到，扣5分。聽班醫(yī)生接到電話后須20分鐘內(nèi)到崗，不得推諉患者。做不到，扣5分。工作人員著裝規(guī)范，掛牌上崗，態(tài)度和藹，耐心細(xì)致。做不到，扣2-5分。19、上級檢查及院下達(dá)的任務(wù)（5分）參加門診辦公室召集的各種會議、培訓(xùn)，及時傳達(dá)并有效落實相關(guān)會議精神。無故不參加扣5分/次，未落實扣5分服從門診辦公室的工作安排，完成上級行政部門及醫(yī)院下達(dá)的指令性任務(wù)，按時完成各種報表。不符合，扣5分。在各項業(yè)務(wù)對口檢查中達(dá)到合格以上；表現(xiàn)優(yōu)秀的科室獎勵20分；不合格的科室扣20分。20、投訴與糾紛管理（5分）各科室應(yīng)建立受理投訴和糾紛的渠道，設(shè)立由主任和護(hù)士長及相關(guān)人員組成的醫(yī)療糾紛處理小組，有科室糾紛預(yù)防具體措施和糾紛處理的應(yīng)急預(yù)案，及時參與本科室的醫(yī)療糾紛處理工作，并及時記錄及制定整改意見?？剖覠o處理投訴和糾紛的機構(gòu)扣5分，未建立受理渠道扣5分，無應(yīng)急預(yù)案5分。21、醫(yī)療投訴處理過程（5分）科室