大愛清塵助學申請表

1、 大愛清塵助學申請表學生照片學生姓名 性別 民族 出生日期年 月 日班主任姓名、電話年級、班級監(jiān)護人姓名、電話 學生與監(jiān)護人關系 監(jiān)護人住址父親姓名 職業(yè)/年齡/身體狀況 母親姓名 職業(yè)/年齡/身體狀況 塵肺病家庭成員塵肺病家人姓名： 與學生關系： 家庭成員情況簡述：學生在校情況1. 是否有獲得過助學方面的幫助（如兩免一補）？ 是，資助方詳情和金額 否2. 是否住校（住校費）是，住校費 否3. 學習情況及曾獲何種獎勵：志愿者實地調(diào)研情況 銀行信息開戶銀行全稱（詳細支行信息）： 開戶人姓名： 銀行帳號： 免責聲明 我了解我的信息有可能出現(xiàn)在“大愛清塵”或合作方的網(wǎng)站上，并用于宣傳活動。如果我希望

2、對部分信息保密，我會在填表時注明，未注明的都視為能夠公開。 法定監(jiān)護人簽名或按手?。?探訪志愿者姓名學生簽名電話 填表日期 年 月 日 學校名稱： 探訪編號： 塵肺病農(nóng)民個人檔案表 探訪編號：姓名性別出生日期照片民族宗教聯(lián)系電話文化程度身份證號碼家庭住址緊急聯(lián)系人與患者關系聯(lián)系電話其他家庭成員姓名性別關系身份證號碼文化程度工作單位/學校收入/月健康經(jīng)濟情況工作經(jīng)歷礦山開采 金屬冶煉 機械制造 建筑材料 路橋施工 水利建設 其他 工作詳情粉塵接觸史工作地點：接塵工齡：目前癥狀咳嗽 呼吸困難 咯血 胸悶 胸痛 血痰 頭昏 無力 心悸 失眠其他癥狀：既往病史：血氧飽和度塵肺病情 塵肺期 塵肺期 塵肺

3、期 肺結核 肺氣腫 氣胸 肺大泡 肺炎診斷醫(yī)院診斷時間 年 月 日是否洗過肺是 否勞動合同有 無職業(yè)病診斷證明有 無經(jīng)濟現(xiàn)狀收入： 元/年 開支 元/年五保、低保等證明有 無困難與訴求志愿者意見免責聲明：x我了解我的求助信息將出現(xiàn)在“大愛清塵尋救塵肺病農(nóng)民工大行動”各發(fā)起方的網(wǎng)站上，并有可能用于與此次行動相關的各種宣傳資料。除本此活動以外，我的個人資料不會用于其它任何以營利為目的的活動和宣傳。如果我希望對某部分的個人信息保密，我會在填寫申請表的時候注明，未注明的都視為能夠公開。 患者簽字、手?。?探訪志愿者姓名責任志愿者填表日期 年 月 日電話電話注意事項：1.簽名人員均保證以上情況屬實，特此簽名。2.填表須知詳見背面。填表須知1.此為志愿者探訪中每位塵肺農(nóng)民的必填表格；2.志愿者需仔細填寫表格中每一項，并保持字跡工整；3.診斷時間為在職業(yè)病鑒定機構的鑒定時間或在一般醫(yī)院檢查疑似塵肺的時間；4. 關于免責聲明，志愿者探訪中需著重告知填表人仔細閱讀；5. 探訪訪談結束后，探訪志愿者及塵肺農(nóng)民本人在檔案表必須簽字、按手印。6. 探訪結束后，請將塵肺農(nóng)民個人檔案表等紙質材料寄送回北京總部。 大愛清塵救援中