三季度院感質(zhì)量管理制度持續(xù)改進(jìn)PDCA

1、三季度院感質(zhì)量管理制度持續(xù)改進(jìn)PDCA作者:日期:2016年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（P）:根據(jù)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意 識(shí)，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。 按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求，相關(guān)指標(biāo)控制如下：1手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應(yīng)該60%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%;2住院患者抗菌藥物使用率w 60%;門(mén)診抗菌藥物使用率w 20%;3二級(jí)醫(yī)院感染發(fā)病率w 8%，I類(lèi)手術(shù)切口感染率w 0.5%;4.1類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率50% 般在24h內(nèi)，不超過(guò)48小時(shí)；5感染

2、患者病原微生物送檢率50%6每季度進(jìn)行一次“科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核”，通報(bào)上季度院感檢查情況，科室 全體醫(yī)護(hù)每季度開(kāi)“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)”會(huì)議。二、實(shí)施（D）:1. 加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)意識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，提高主動(dòng)參與管理的意 識(shí)；培訓(xùn)形式分為醫(yī)院集中培訓(xùn)、科室組織培訓(xùn)等形式，通過(guò)培訓(xùn)加強(qiáng)院感相關(guān)意識(shí)；2. 明確職責(zé)、細(xì)化管理：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組 三級(jí)管理，各司其職，落實(shí)本科室、本崗位各自職責(zé)；3科主任、院感醫(yī)生督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對(duì)院感病歷及感染環(huán) 節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報(bào)、監(jiān)測(cè)流行趨勢(shì)，督促抗生素的合理

3、應(yīng)用， 監(jiān)測(cè)耐藥菌情況，加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，督促無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度的落實(shí)；4院感醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊(cè)、工作手冊(cè)，及時(shí)、按時(shí)完成本職工作， 及時(shí)完成工作手冊(cè)的書(shū)寫(xiě)，對(duì)院感管理會(huì)議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對(duì)職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管 理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動(dòng)等相關(guān)工作及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、 登記、管理；5.臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理 使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時(shí)上報(bào)并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知 識(shí)培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)與銳器傷處理知識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（C）:（二季度）1. 手衛(wèi)生依從

4、性為53.03%、正確性68.57%;其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為： 52% 53.85%,護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為 53.65%、77.27%。2. 住院患者抗生素使用率 67.31% （7、8、9月份分別為：66.67%、62.51%、62.71%）， 門(mén)診抗生素使用率18.81% （7、8、9月份分別為：19.81 %、19.57%、16.48%）。3. I類(lèi)切口預(yù)防性抗生素使用率 59.49%，其中w 48h的16例（占比：34%，48h的31 例（占比：66%;預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱唑林、頭抱呋辛） 使用率81.4%。4. 醫(yī)院感染發(fā)生率：4.04

5、%，I類(lèi)切口感染率：2.53%;手術(shù)部位感染率4.85%;5. （治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39.7%;送檢結(jié)果陽(yáng)性率：44%其中全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產(chǎn)ESBL（超廣譜-B內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。四、分析、改進(jìn)措施（A）:（1）.手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進(jìn)：1.手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生 做的好，主要原因是院感護(hù)士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)二甲復(fù)審對(duì)于二級(jí)醫(yī)院 的要求，手衛(wèi)生依從性60%，且正確率

6、應(yīng)該60% ;相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，還需要在依從性、 正確性上還需要提升，首先是手衛(wèi)生的意識(shí)要提高。根據(jù)院感科反饋，護(hù)士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時(shí)、無(wú)菌操作前未進(jìn) 行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無(wú)菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；正 確率低主要是未按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。9月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測(cè)情況：（“兩前三后”）2. 9月份科內(nèi)做的醫(yī)生手衛(wèi)生調(diào)查情況與 6月份監(jiān)測(cè)情況相比，依從性、正確性有 所改善，改善效果不明顯。（數(shù)據(jù)與院感科結(jié)果有出入，可能為操作監(jiān)測(cè)存在隨機(jī)性）。9月份手衛(wèi)生情況中，“無(wú)菌操作前”、“體液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況 相對(duì)較好，而“接觸患者

7、前、后”及“接觸患者周?chē)h(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂(lè)觀，說(shuō)明有些醫(yī)生的手衛(wèi)生意識(shí)不到位，認(rèn)為手“臟”才會(huì)去洗手。醫(yī)務(wù)人員的手是病原微生 物傳播的一個(gè)重要途徑。肉眼不臟的情況下也需要進(jìn)行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消毒劑 執(zhí)行。還一點(diǎn)就是覺(jué)得保護(hù)“自己”比保護(hù)別人重要。要求嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的洗手指征（“兩 前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據(jù)相關(guān)要求：手衛(wèi)生依從性60%，正確性60%。手衛(wèi)生知曉率應(yīng)該為100%!（2）.住院患者、門(mén)診抗生素使用情況分析、改進(jìn):80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.0

8、0%三7月份8月份9月份門(mén)診抗生素使用率住院抗生素使用率19.81%66.67%19.57%62.50%16.48%62.71%三季度抗生素相關(guān)情況，已在9月份抗生素使用PDCA中進(jìn)行了詳細(xì)分析，就不再 復(fù)述。9月份相較7、8月份情況有所改進(jìn)，只有1位醫(yī)生不達(dá)標(biāo)。三季度相較二季度情況 有所改善，住院及門(mén)診抗生素使用率均有所改善，但需進(jìn)一步控制并達(dá)標(biāo)。.1類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況:的31例（占比：66% ；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱唑林、頭抱呋 辛）使用率81.4%。1. 7-9月預(yù)防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無(wú)幾，無(wú)明顯改進(jìn)。據(jù)“I類(lèi)切口預(yù)防性使用抗菌藥物

9、比率不超過(guò) 50%的目標(biāo)還有一定距離。目前I類(lèi)切口手術(shù)中，普 外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術(shù)中的取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本不再使用抗生素治療。這 類(lèi)手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時(shí)無(wú)明顯增加。預(yù)防性用藥的主要對(duì)象還是閉合性 骨折手術(shù)，所以要想有進(jìn)一步改進(jìn)有一定難度。（本科統(tǒng)計(jì)的與院感科統(tǒng)計(jì)的“ I類(lèi)切口圍術(shù)期抗生素使用率”有出入，可能為部分預(yù)防用藥劃分為治療性用藥的情況。）2.9月份I類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物平均時(shí)限：74小時(shí)，7-9月I類(lèi)切口預(yù)防 性使用抗菌藥物平均時(shí)限有所改進(jìn)，相較上季度亦有明顯改進(jìn)。但較抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則中主張的“不超過(guò)48h”還有一定距離。除非有并發(fā)感染、

10、切口有感染跡象，否 則不得無(wú)故延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)限。且考慮或高度懷疑感染可能，應(yīng)爭(zhēng)取采集分泌物、痰等 送培養(yǎng)，明確病原的同時(shí)對(duì)治療有指導(dǎo)作用。3. I類(lèi)切口預(yù)防性使用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱唑林、頭抱呋辛）使用 率改進(jìn)效果明顯，希望能夠進(jìn)一步提高并保持。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原 則中各部位手術(shù)推薦，選擇抗生素。4. 另外預(yù)防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求，均在手術(shù)室中術(shù)前30分鐘內(nèi)執(zhí)行靜滴。 上季度反應(yīng)的抗生素不能及時(shí)輸注的情況經(jīng)院感科、手術(shù)室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào)后有 所改進(jìn)，但上述情況仍有發(fā)生。建議進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)及溝通后，提高預(yù)防性用藥的作用， 維持切口局部皮膚血運(yùn)中有

11、效血藥濃度。制定下季度目標(biāo)：I類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物率 <45%平均使用時(shí)間<72h;代、二代頭抱菌素使用率（建議使用頭抱唑林、頭抱呋辛）70%針對(duì)I類(lèi)切口手術(shù)病人,進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素的合理使用、術(shù)前及術(shù)后手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查。（4）.院感、I類(lèi)切口感染、手術(shù)部位感染情況:上呼吸道感染8%下呼吸 道感染25%1.根據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度 外科系統(tǒng)感染主要以手術(shù)部位、呼吸道感染、皮膚軟 組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時(shí)間長(zhǎng)，病人抵抗力低，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 及手衛(wèi)生有關(guān)。建議各科室：.加強(qiáng)病房管理和基礎(chǔ)護(hù)理，病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日至少 兩次，每次至少30分鐘以

12、上，預(yù)防呼吸道感染。 .醫(yī)院感染患者（上呼吸道感染除外） 必須送標(biāo)本做病原學(xué)檢查。 .嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，養(yǎng)成認(rèn)真正確的手衛(wèi)生習(xí)慣。2.三季度I類(lèi)切口感染率2.52%。因每月I類(lèi)切口手術(shù)病例較少，一旦發(fā)生切口感染， 就會(huì)導(dǎo)致切口感染率超標(biāo)（300-500床位，0.5%）。希望大家從各自情況出發(fā)，查找原因。院感科建議：.希望各位外科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （試行）»，降低手術(shù)部位感染率尤其是I類(lèi)手術(shù)切口感染的發(fā)生。.凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。.提倡手術(shù)前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天備皮。 .嚴(yán)格遵守?zé)o菌操

13、作規(guī)程和消毒隔離措施，做好手衛(wèi) 生。（5）.病原微生物送檢率:45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%病原微生物送檢率送檢陽(yáng)性率10.00%50.00%二季度34.00%41.90%三季度39.70%44.10%5.00%0.00%微主物送檢率低魚(yú)骨圖|£ T7于代IA3 72.- 1' H t |.丄 U J -. Hl _ - F= ! * - iL J（ 患者 臨味科堂I 3.UP 1總瞠水平不離, 可w旺f氐主g板門(mén)1.三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率39.7%,低于規(guī)定要求（50%。送檢陽(yáng)性率44.1%。較上季度有所改

14、善，但仍未能達(dá)標(biāo)。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個(gè)方 面：.三佳系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)存在部分出入；.臨床醫(yī)生將預(yù)防性用藥點(diǎn)成治療性用藥，導(dǎo)致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的治療性用藥病人數(shù)超高；.醫(yī)務(wù)人員病原微生物送檢意識(shí)不強(qiáng)，意識(shí)有待提高；.院感科處罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科，給予表?yè)P(yáng)，未 達(dá)到要求的科室為康復(fù)科、外一科、五官科、外二科，提出批評(píng)，希望未達(dá)到要求的科室 要加強(qiáng)管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結(jié)合藥敏結(jié)果用藥。另外建議“預(yù)防性 用藥”的時(shí)候不要勾選為“治療性用藥選擇”。2. 全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克

15、雷伯菌、陰溝腸桿 菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產(chǎn)ESBL(超廣譜-B內(nèi)酰胺酶)腸桿菌21株(外二科5株)。院感科給出相關(guān)建議：1) .大腸埃希菌：請(qǐng)暫停使用氨芐西林；對(duì)頭抱哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭抱呋辛， 阿莫西林/克拉維酸鉀應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)環(huán)丙沙星、頭抱噻肟、頭抱唑林應(yīng)當(dāng) 及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；2) .克雷伯菌屬：請(qǐng)暫停使用氨芐西林。對(duì)哌拉西林應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用，對(duì)阿 莫西林/克拉維酸鉀、頭抱呋辛、頭抱唑啉應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；3) .陰溝腸溝菌：請(qǐng)暫停使用氨芐西林，對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱呋辛應(yīng)當(dāng)參照