原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑

1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD- 10：C34/D02.2）行手術(shù)、化療、放療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3-32.5）。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCNE小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）（NCC指南中國(guó)版專家組），2014年NCCNJ、細(xì) 胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國(guó)專家共 識(shí)（草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組 中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟）1臨床表現(xiàn)：可根據(jù)

2、病灶部位和病程表現(xiàn)為咳嗽、 痰血、咯血、呼吸困難、Horner征、 上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。但是， 早期肺癌大多無(wú)癥狀或體征。2.輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查，推薦胸部CT,必要時(shí)增強(qiáng)；（2）病理學(xué)檢查：痰脫 落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡（TBLB EBUS-TBNA自熒光，磁導(dǎo)航等）活檢、經(jīng)皮肺穿刺活 檢、胸膜活檢、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查等技術(shù)取得組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行確診。3.評(píng)價(jià)有無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤的相關(guān)檢查：優(yōu)先推薦頭顱MR平掃+增強(qiáng)，無(wú)法行MR檢查時(shí)考慮增 強(qiáng)CT;腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)超聲）、

3、EC全身骨掃描、PET-CT（可替代腹部CT及ECT等。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液常規(guī)、凝血、生化、腫瘤標(biāo)志物等。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三） 選擇治療方案的依據(jù)。明確臨床分期后，根據(jù)臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCC非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版），2014年NCCNJ、細(xì)胞肺癌臨 床實(shí)踐指南（NCCN、細(xì)胞肺癌專家組），2015中國(guó)肺癌診治規(guī)范、中國(guó)非小細(xì)胞肺癌分 子靶向治療專家共識(shí)等選擇治療方案。1.非小細(xì)胞肺癌治療原則。原位和I期U期川a期川b期W期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療。手術(shù)。1.手術(shù)后輔助化1.基因突1.基因突變?cè)缓虸a術(shù)

4、術(shù)后推薦療（或聯(lián)合放變陽(yáng)性者陽(yáng)性者給與后不推薦輔輔助化療。療）。給予靶向靶向治療#。助化療或輔2.化療+放療治療#。2.非突變者助放療。有咼3.新輔助化療+2.非突變給予化療加危因素的lb手術(shù)+輔助化療者給予支持治療，姑期患者可考（或聯(lián)合放療）。 化、放療息性放療。慮術(shù)后輔助4.基因突變陽(yáng)性為主的多化療一 二。的患者給予靶向?qū)W科治治療#。療。不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。U和川期小細(xì)胞肺癌，如果PSC2,推薦同步化放療的治療；如果由于合并癥而致PS2, 首選化療，必要時(shí)加上放射治療。#對(duì)于一線治療前分子檢測(cè)EGFR突變和ALK陽(yáng)性的患者，可以考慮一線靶向治療，其中 包括表皮

5、生長(zhǎng)因子受體（EGFR酪氨酸激酶抑制劑、ALK抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。二:高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大于4cm、累及臟層胸膜以及僅完成淋巴結(jié)采樣切除等。2.晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則。推薦以化療或靶向治療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延長(zhǎng)患者生存期和改善 生活質(zhì)量。（1）化療：對(duì)于體力狀態(tài)好的患者，含鉑兩藥聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提 高生活質(zhì)量，可使30%-40%的病人緩解，近5%的病人完全緩解，中位生存期為910個(gè)月，1年生存率為40%。因此，若病人卩邨分2,既往沒(méi)有化療史且能理解并接受這一治療的風(fēng)險(xiǎn)/受益，可給予4-6周期的一線含鉑兩藥化療。（2） 靶

6、向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細(xì)胞中所具有的特異性（或相對(duì)特異）分子改變（驅(qū)動(dòng)基因）為靶點(diǎn)，阻斷惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至腫瘤消退 的目的。目前應(yīng)用于臨床的靶向藥物主要包括分別以表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR、EML4-ALK融合基因?yàn)榘悬c(diǎn)的抑制劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。（3） 放療：如果病人的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈 阻塞等癥狀，應(yīng)考慮姑息性放療。有癥狀的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，引起明顯疼痛或有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn) 的骨轉(zhuǎn)移灶可考慮行局部姑息性放療。3.小細(xì)胞肺癌治療原則。臨床分期為I期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后為pNb,推薦4-

7、6周期的EP方案輔助化療；如為pN+，推薦EP方案全身化療同時(shí)聯(lián)合縱隔野的放射治療。W期小細(xì)胞肺癌，首選化療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇 的方案。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD- 10:C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。2.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.如患者一般情況較差，KPS評(píng)分V60(或ZPS評(píng)分2),不進(jìn)入該臨床路徑。4.有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入該臨床路徑。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

8、進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1 .必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等)、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查；(3)肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖；(4)影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT(平掃+增強(qiáng)掃描)、腹部超聲或CT ECT全身 骨掃描、頭顱MRI或CT2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)纖維支氣管鏡：根據(jù)位臵和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇TBLB EBUS-TBN，自熒光，磁導(dǎo)航等檢 查；(2)肺穿刺、胸膜活檢；(3)全身PET- CT(七) 治療方案與藥物選擇。1.化療方案。(1)非小細(xì)胞肺癌：藥

9、物有培美曲塞和多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇和白蛋 白紫杉醇等，鉑類藥物有順鉑、卡鉑和奈達(dá)鉑。目前一線化療推薦治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合 化療，對(duì)于非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽 或培美曲塞單藥治療。而其他常用的治療方案有紫杉醇卡鉑、吉西他濱順鉑或長(zhǎng)春瑞濱 順鉑等。1) GP方案：吉西他濱1000- 1250mg/rh靜脈滴注第1、8天，順鉑75mg/ni或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。2) DP方案：多西他賽75mg/n2(或60mg/n2)靜脈滴注第1天，順鉑75mg/n2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3) NP

10、方案：長(zhǎng)春瑞濱25mg/n2靜推10分鐘第1、8天，順鉑80mg/m 2靜滴第1天，21日為一周期。4) TP方案：紫杉醇175mg/n2靜滴3小時(shí)第1天，順鉑75mg/n2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一 周期。5) PP方案(非鱗癌)：培美曲塞500mg/n2靜滴第1天，順鉑75mg/n2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周 期。非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/n2靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/h2靜滴第1天，21日為一周期。(2)小細(xì)胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯(lián)合方案是足葉乙甙加順鉑

11、或卡鉑。 治療后進(jìn)展或無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)調(diào)換新化療藥物。 復(fù)發(fā)后可應(yīng) 用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、氨柔比1) EP方案：順鉑80mg/n2靜滴第1天，依托泊苷100mg/n2靜滴第1-3天，21天為一周期。2) IP方案：伊立替康60mg/n2靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/n2靜滴第1天，28日為一周期。3) CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/n2靜推或靜滴第1天，多柔比星40-50mg/n2(或表柔比星60mg/n2) 靜推第1天，長(zhǎng)春新堿1ng/n2靜推第1天，21-28日為一周期。小細(xì)胞肺癌的二線治療： 一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展， 二線化療可

12、選藥物有托泊替康、 異 環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個(gè)月后進(jìn)展，二線化療首選托泊替 康單藥或聯(lián)合用藥；6個(gè)月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療。初治非小細(xì)胞肺癌分子檢測(cè)(EGFRALK陽(yáng)性的患者，建議給予相應(yīng)的EGFR TK或ALK抑 制劑進(jìn)行治療。 對(duì)EGFRS因突變者， 推薦一線治療選擇EGFR-TK如吉非替尼(Gefitinib)， 厄洛 替尼(Erlotinib)和埃克替尼(Icotinib)。攜帶有EML4-AL融合基因的患者，可選用ALK抑制 劑克唑替尼(Crizotinib)。化療失敗后的二線或三線治療或者無(wú)法接受化療的患者可考慮選用EGFR TK

13、I如吉非替尼(Gefitinib)，厄洛替尼(Erlotinib)和?？颂婺?Icotinib)進(jìn)行治療。目前用于非小細(xì)胞肺癌的靶向治療還包括靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF的單克隆抗體貝伐 單抗、靶向表皮生長(zhǎng)因子(EGFR的單克隆抗體西妥昔單抗等。3.轉(zhuǎn)移灶治療 肺腺癌病人常見(jiàn)顱腦轉(zhuǎn)移，然而目前尚未證明有必要行顱腦預(yù)防性放療或?qū)o(wú)癥狀的病人進(jìn)行顱腦CT掃描。胸腔轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)，可行胸腔穿刺術(shù)抽液并注射化療藥物博來(lái)霉素4560mg/次或絲裂霉素C1(20mg/次以及其他生物制劑，同時(shí)給予地塞米松510mg/次，?？扇〉妹黠@療效。女口 果積液反復(fù)出現(xiàn)且伴有癥狀，可臵胸腔引流管注入滑石粉或其他生物制劑或

14、抗血管生成藥物 等封閉胸腔。通過(guò)引流管徹底引流胸腔液體后，注入1利多卡因15ml和50ml生理鹽水。然后，將10g無(wú)菌滑石粉(溶于100ml生理鹽水)或細(xì)菌細(xì)胞壁骨架制劑注入胸腔。若可耐 受則夾管4小時(shí)，囑病人轉(zhuǎn)換不同的體位以促進(jìn)藥物的分布。在引流量100ml/天2448小時(shí)后拔除引流管。胸腔鏡技術(shù)(VATS也可用于引流并治療大量惡性胸腔積液。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，可經(jīng)纖維支氣管鏡給氬等離子體凝固(Argonplasma coagulation,APC)或其他微創(chuàng)治療，可使80-90%的病人緩解。4.抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性及局

15、部皮膚刺激的預(yù)防和處 理。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.沒(méi)有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。(九)變異及原因分析。1.有影響肺癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥和/或抗腫瘤藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng)。、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10:C34/D02.2?）行手術(shù)、化療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3-32.5？）?；颊咝彰盒詣e： 年齡：門(mén)診號(hào)或ID號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷

16、書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主治醫(yī)師查房初步確定診療方案上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果選擇治療方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成病程日志簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議 書(shū)、授權(quán)委托同意書(shū)重 占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸科二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感 染性疾病篩查、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT腹部超聲或CT全身骨掃描、頭顱MRI或 增強(qiáng)CTPET-CT 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng) 圖等（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸科二級(jí)護(hù)理普食 臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)處理（視化療方案）化療藥物放療（視病情、治療方案）對(duì)癥處理水化、利尿（視化療方案）化療藥物毒副反應(yīng)的處理其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃靜脈取血協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查輔助戒煙宣教提醒患者化療期間注意事項(xiàng)觀察療效、各種藥物作用和副作用病情 變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第8-14天（出院日）主上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估完成出院小結(jié)要 診 療工 作進(jìn)行病情評(píng)估確定是否符合出院