臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)試驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表初次驗(yàn)收 換證驗(yàn)收一、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)試驗(yàn)室基本狀況（一）試驗(yàn)室所屬法人單位名稱(chēng)： 地址： 郵編： 法定代表人： 試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系人： Email： 電 話： 傳真： （二）試驗(yàn)室總?cè)藬?shù)： 名 （其中初級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 %；中級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 %；副高級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 %；高級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 %；）其中已獲培訓(xùn)上崗證人員 名。（三）（換證驗(yàn)收需填寫(xiě)此項(xiàng)） 上次驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日    上次驗(yàn)收合格證書(shū)編號(hào)： 原證書(shū)有效期至： 年 月 日   二、供應(yīng)資料狀況 （一）醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；（二）擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)試驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求狀況以及試驗(yàn)室運(yùn)行的猜測(cè)分析（如為換證驗(yàn)收，此項(xiàng)不需填寫(xiě)）； （三）擬（已）設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)試驗(yàn)室的設(shè)置平面圖；     （四）試驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表（見(jiàn)附表1）；（五）試驗(yàn)室工作人員一覽表（見(jiàn)附表2）；（六）主要儀器設(shè)備表（見(jiàn)附表3）；（七）擬（已）開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目（見(jiàn)附表4）；（八）試驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）名目；（九）檢驗(yàn)報(bào)告樣單 份； （十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱(chēng)或證明材料。 

3、0;三、期望驗(yàn)收時(shí)間       年    月    日至       年    月    日四、聲明     本試驗(yàn)室自愿申請(qǐng)遼寧省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收，并愿擔(dān)當(dāng)下列義務(wù)： （1）遵守臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)試驗(yàn)室管理暫行方法和臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)試驗(yàn)室工作規(guī)范及有關(guān)規(guī)定； （2）不論能否獲準(zhǔn)

4、驗(yàn)收，預(yù)付驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：                  申請(qǐng)單位（蓋章）                         

5、60;               年    月    日附表1：試驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓 名性 別誕生年月年 齡學(xué)歷學(xué)位職 務(wù)職 稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡(jiǎn)歷：主要著作及成果歡迎下載附表2 實(shí) 驗(yàn) 室 工 作 人 員 一 覽 表序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷（學(xué)位）職務(wù)職稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)時(shí)間從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間培訓(xùn)合格證書(shū)號(hào)備注附表3： 主 要 儀 器