完全緩解的APL臨床路徑

1、完全緩解的APL臨床路徑一、完全緩解的APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； （3）胸片、心電圖、腹部B超。2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查（

2、必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測(cè)。（四）化療開(kāi)始于入院第3天內(nèi)。（五）化療方案。1.緩解后鞏固治療：可行3個(gè)療程化療，分別為DA、MA、HA方案：（1）DA方案: DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2 ·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。 （3）HA方案: 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 

3、3;d-1×d天,Ara-C 100-200mg· m-2 ·d-1×d天。如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí)WBC10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C更改為1-2g·m-2，q12h ×3d。2.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次（確診CNSL退出本路徑）。鞘注方案如下：MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。3.緩解后維持治療：序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-MP+MTX三個(gè)方案，每方案1個(gè)月，3個(gè)月為1周期，共使用5個(gè)周期。（1）ATO 10mg·d-1

4、15;21-28d。（2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。 3.骨髓檢查（必要時(shí)）。 4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟

5、器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L，PLT20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0×109/L，可使用G-CSF 5g·Kg-1 ·d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間

6、。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。二、完全緩解的APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病達(dá)CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）行鞏固化療患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日28天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 患者家屬簽署輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微

7、小殘留病變檢測(cè)） 腰穿+鞘內(nèi)注射 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 確定化療方案和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè) 腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，

8、DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作 患者家屬簽署化療知情同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 化療 重要臟器功能保護(hù) 止吐重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) DA: DA（ID-Ara-C）（高?；颊撸?DNR 40-45mgm-2d-1×3d, DNR 40-45mgm-2 d-1×3d, Ara-C 100-200mgm-

9、2 d-1 ×7d。 Ara-C 1-2gm-2 ，q12h×3d。 MA： MA（ID-Ara-C）（高?；颊撸?MTZ 6-10mgm-2 d-1×3d, MTZ 6-10mgm-2 d-1×3d,Ara-C 100-200mgm-2 d-1 ×7d。 Ara-C 1-2gm-2 ，q12h×3d。 HA： ATO ：HHT 2.0-2.5mgm-2 d-1×7d, ATO 10mg/d×21-28d。Ara-C 100-200mgm-2 d-1 ×7d。 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 止吐、保肝、抗感染等

10、醫(yī)囑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 血常規(guī) 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-27天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 抗感染等支持治療 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） G-CSF 5gKg-1 d-1（必