甘肅省省直機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險

1、甘肅省社會保險事業(yè)管理中心文件甘社保200241號 甘肅省社會保險事業(yè)管理中心關于貫徹甘勞社發(fā)2002175號文件的實施意見各省直機關事業(yè)單位，各定點醫(yī)療機構： 為了貫徹落實省勞動保障廳、省財政廳關于印發(fā)<省直機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用補助暫行辦法>的通知（甘勞社發(fā)2002175號，以下簡稱暫行辦法）精神，認真做好省直機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用補助工作，現(xiàn)就有關問題提出如下實施意見：一、患特殊疾病參保人員的申報和確認 （一）凡符合暫行辦法規(guī)定病種和條件的參保人員，須填報省直醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費補助申請表一式兩份（患暫行辦法第三條所列1種以上

2、疾病的，應按所患主要病種填報，并說明其它疾病情況），并附本人3個月內(nèi)有關病情證明材料（病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等）。 （二）省社會保險事業(yè)管理中心根據(jù)申報材料，組織有關專家按照國家統(tǒng)一的疾病臨床指征標準審核，必要時通知本人到指定醫(yī)院進行復查鑒定。符合規(guī)定條件的，由省社會保險事業(yè)管理中心在本人省直機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險證（以下簡稱醫(yī)保證）上注明所患疾病和執(zhí)行時間，加蓋印章。（三）經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員，原則上在本人醫(yī)保證選定的定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院選擇確定1家一級以上定點醫(yī)療機構進行經(jīng)批準的特殊疾病診治。 （四）省社會保險事業(yè)管理中心根據(jù)本人意見確定特殊疾病門診定點醫(yī)療機構后，

3、通知本人和定點醫(yī)療機構。本人憑通知到定點醫(yī)療機構辦理登記手續(xù)，領取特殊疾病門診專用病歷、處方。定點醫(yī)療機構應建立參保人員特殊疾病門診病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。對特殊疾病進行檢查、治療的單據(jù)、結果報告、處方等要存檔，以備核查。 二、患特殊疾病人員門診就醫(yī)程序 （一）參保人員在定點醫(yī)療機構進行特殊疾病門診就醫(yī)時，應出示醫(yī)保證和特殊疾病門診專用病歷、處方，接診醫(yī)生核實參保人員身份后，方可使用特殊疾病門診專用病歷、處方。定點醫(yī)療機構劃價收費時，必須在特殊疾病門診專用病歷、處方上對診療項目、藥品分項注明單價及金額合計。 （二）接診醫(yī)生對患有特殊疾病的參保人員診治時，應在基本醫(yī)療保險用藥范圍

4、、診療項目范圍內(nèi)進行必要的檢查治療 ，一次處方給藥量最長不得超過30天。對確需使用自費藥品或乙類藥品的，應征得本人同意，并在該藥品名稱前注明“自費”或“乙類”。 （三）經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員就診后，應當在該定點醫(yī)療機構持專用處方交費取藥，凡在其它醫(yī)療機構或零售藥店（含定點零售藥店）發(fā)生的診治、購藥費用不予補助。 三、特殊疾病門診醫(yī)療費報銷辦法 參保人員進行認定病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構負責核實，扣除自費費用和使用乙類藥品、支付部分費用診療項目個人首先自負費用后，按照暫行辦法第六條規(guī)定的比例和限額進行核報，屬于個人自付的費用由個人現(xiàn)金結算；屬于統(tǒng)籌基金支付補助的費用，由定點醫(yī)

5、療機構記帳并與省社會保險事業(yè)管理中心結算。 特殊疾病門診醫(yī)療費用補助工作是涉及廣大參保人員切身利益的大事，各參保單位和定點醫(yī)療機構要高度重視，加強領導，認真細致地做好這項工作。對具體執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的新情況和新問題，請及時向省社會保險事業(yè)管理中心醫(yī)療保險基金處反映。聯(lián) 系 人：牛占海聯(lián)系電話：8440135附件 1、省直醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費補助臨床指征及診治范圍 2、省直醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療費補助申請表 二00二年九月三十日主題詞：勞動 醫(yī)療保險 特殊疾病 實施意見 抄送：省勞動和社會保障廳，省財政廳 甘肅省社會保險事業(yè)管理中心綜合處 2002年9月30日印發(fā) 附件1：省直醫(yī)療保險特殊疾病

6、門診醫(yī)療費補助臨床指征及診治范圍 一、惡性腫瘤放、化療 1申報資料 （1）患者本人病歷及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明；（2）組織學診斷資料； （3）細胞學診斷資料； （4）影像學診斷資料； （5）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的放療或化療治療計劃，并有專科主治醫(yī)師簽字。 僅有影像學資料者，必需有三級醫(yī)院有關科室的副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽注意見。 2惡性腫瘤門診放、化療的指征 根據(jù)上述診斷資料可以確定為惡性腫瘤需門診放、化療者。 3惡性腫瘤門診放療的臨床診療范圍 （l）腫瘤的放射治療； （2）必需的支持治療和相關治療，如誘導化療； （3）放療后的局部反應、全身反應的治療；

7、 （4）放療前、放療期間及放療后的相關檢查。 4惡性腫瘤門診化療的臨床診療范圍 （1）腫瘤的化學治療；（2）必需的支持治療和相關治療，包括進行綜合治療的放射治療； （3）化療后的局部反應、全身反應的治療； （4）化療前、化療期間及化療后的相關檢查。 二、腎衰竭透析治療 1申報資料 （1）患者本人病歷及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明； （2）有關臨床資料，包括癥狀、體征等； （3）尿液檢查資料； （4）血常規(guī)檢查資料； （5）血電解質檢查資料； （6）腎功能檢查資料； （7）影像學資料； （8）患者認定的定點醫(yī)院腎病科為患者制定的透析治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2

8、腎衰竭門診透析治療的指征 （1）實驗室檢查結果至少符合下列一項： 血尿素氮21.4mmolL； 血肌酐707molL或血肌酐每日升高超176.8molL；肌酐清除率10ml/min；pH7.25； 血鉀6.0mmol/L； (2)臨床資料確認有：少尿、無尿、夜尿增多、浮腫、高血壓、心包積液、惡心、嘔吐、精神異常、急性肺水腫等。 3腎衰竭門診透析的臨床診療范圍(1)透析治療，包括：腹膜透析、血液透析、結腸透析及與之相關的診療項目；（2）透析期間必需的支持治療和相關治療； （3）透析期間的局部和全身并發(fā)癥的治療；（4）透析前、透析期間的相關檢查。三、器官移植的抗排異治療1申報資料（1）患者本人病歷

9、及三級醫(yī)療機構疾病診斷證明和器官移植手術證明。 （2）有關臨床資料，包括癥狀、體征等； （3）有關實驗室檢查資料； （4）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的抗排異治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2器官移植抗排異治療的指證 經(jīng)三級定點醫(yī)療機構確認為器官移植術后，需要在門診進行抗排異治療的患者。 3器官移植抗排異門診治療的臨床診療范圍 （1）器官移植抗排異治療的藥物； （2）器官移植抗排異治療期間必需的支持治療和相關治療； （3）器官移植抗排異治療期間的局部和全身并發(fā)癥的治療； （4）器官移植抗排異治療前及治療期間的相關檢查。 四、原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組）

10、 1申報資料（1）患者本人病歷及一級（含一級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明；（2）有為臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）心電圖資料； （4）血液生化資料； （5）尿液檢查及腎功能檢查資料； （6）影像學資料；（7）患者認定的定點醫(yī)院心血管科為患者制定的治療計劃，并有專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2原發(fā)性高血壓門診治療的指征 （1）高度危險組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級，無其他危險因素患者屬高危組； （2）極度危險組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓l3級并有臨床相關疾病。 3原發(fā)性高血壓門診治療

11、的臨床診療范圍 （1）抗高血壓藥物的治療； （2）抗高血壓藥物副作用的治療； （3）靶器官損害及相關臨床疾病的治療； （4）高血壓治療前、治療期間及治療后的相關檢查。 五、糖尿病伴并發(fā)癥 1申報資料 （1）患者本人病歷及一級（含一級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明； （2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）尿糖測定、血糖測定及有關的化驗資料； （4）血液生化資料； （5）尿液檢查及腎功能檢查資料； （6）心電圖資料； （7）患者認定的定點醫(yī)院內(nèi)分泌科為患者制定的治療計劃，并有專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2糖尿病伴并發(fā)癥門診治療的指征（1） 達到國內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標準；（2）

12、并發(fā)癥包括：大血管病變：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化及肢體外周動脈硬化（含肢體壞死）；微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病心肌病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變； 糖尿病性神經(jīng)病變； 糖尿病足； 糖尿病引起的黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變；糖尿病伴發(fā)的各種感染。3糖尿病伴并發(fā)癥門診治療的臨床診療范圍（1）糖尿病的口服降糖藥和胰島素治療； （2）糖尿病伴發(fā)癥的治療； （3）糖尿病及糖尿病伴發(fā)癥治療前、治療期間及治療后的相關檢查。六、肺源性心臟病1申報資料（1）患者本人病歷及一級（含一級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明； （2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征； （3）影像學資料；（4）心電圖資料

13、； （5）肺功能檢查資料； （6）患者認定的定點醫(yī)院呼吸內(nèi)科為患者制定的治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2肺源性心臟病門診治療的指征（1）近期癥狀、體征及X線、化驗檢查顯示呼吸道感染；（2）近期癥狀和體征顯示心功能不全；（3） 近期心電圖檢查顯示新近出現(xiàn)的嚴重心律失常。3肺源性心臟病門診治療的臨床診療范圍（1）控制感染和通暢呼吸道的治療； （2）控制心力衰竭和心律失常的治療； （3）治療前、治療期間及治療后的相關檢查。六、慢性肝炎（活動期）1申報資料（1）患者本人病歷及一級（含一級）以上定點醫(yī)療機構診斷證； （2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）肝功能檢查資料；

14、 （4）免疫學檢查資料； （5）影像學資料； （6）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2慢性肝炎（活動期）門診治療的指證（1）慢性乙型病毒性肝炎患者，實驗室檢查：血清HbeAg、抗HBc、HBc-IgM、HBV-DVA、DVA聚合酶陽性，并提示處于活動期；（2）慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和HCVKNA陽性，并提示處于活動期。3慢性肝炎（活動期）門診治療的臨床診療范圍（1）抗病毒藥物和保肝藥物的治療； （2）治療前、治療期間及治療后的相關檢查。八、類風濕性關節(jié)炎（活動期）1申報資料（1）患者本人病歷及三級定點醫(yī)療機構診斷證明； （2）有

15、關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、血沉、類風濕因子、C反應蛋白、肝功能、腎功能等檢查資料； （4）關節(jié)的影像學資料； （5）關節(jié)腔滑液和類風濕結節(jié)活檢等檢查資料； （6）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2類風濕關節(jié)炎（活動期）門診治療的指征根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)行類風濕關節(jié)炎診斷標準確定。3類風濕關節(jié)炎（活動期）門診治療的臨床診療范圍（1）非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕藥、糖皮質激素和生物免疫制劑的藥物治療； （2）治療期間毒、副反應的治療； （3）治療前、治療期間及治療后的相關檢查。九、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、申報資料（1）患者本人病歷

16、及三級定點醫(yī)療機構診斷證明； （2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉等檢查資料； （4）自身抗體、補體、標志性抗體、免疫球蛋白及肝功能等實驗室檢查資料； （5）狼瘡帶試驗或腎活檢資料； （6）影像學檢查資料； （7）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的治療計劃科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療的指征（1） 癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病變；（2）蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織有活動性病變；（3）溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少、淋巴細胞絕對值減少。3重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療的臨床診療范圍（1）糖皮質激素、免疫抑制劑

17、及其他治療紅斑狼瘡藥物； （2）對癥治療的藥物； （3）治療期間毒、副反應的治療； （4）治療前、治療期間及治療后的相關檢查。十、再生障礙性貧血1、申報資料（1）患者本人病歷及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明； （2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等周圍血象檢查資料； （4）骨髓檢查資料； （5）患者認定的定點醫(yī)院血液科為患者制定的治療計劃，并有專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2. 再生障礙性貧血門診治療的指證(1)周圍血象顯示全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯降低； (2)骨髓象顯示粒系和紅系細胞減少；淋巴細胞、漿細胞組織嗜堿細胞相對增多。3再生障礙性貧血門診治療的臨床診療范圍（1）再生障礙貧血的藥物治療（包括雄激素、免疫抑制劑、適血細胞因子等）；（2）對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）； （3）治療前、治療期間及治療后的相關檢查。十一、白血病1申報資料（1）患者本人病歷及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明； （2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、血片分類檢查等周圍血象檢查資料； （4）骨髓檢查資料； （5）患者本人以往的白血病化療的資料； （6）患者認定的定點醫(yī)院血液科為患者制定的治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2白血病門診治療的指征 根