旋髂深動(dòng)脈骨皮瓣

1、旋髂深血管復(fù)合組織皮瓣 （侯春林，鄒永根） Taylor(1979)報(bào)道旋髂深血管游離復(fù)合髂骨皮瓣成功移植后111，吻合血管的髂骨復(fù)合皮瓣移植在臨床廣泛應(yīng)用，成為治療骨合并軟組織缺損的修復(fù)方法之一.旋髂深動(dòng)脈根據(jù)其走行，分為腹股溝段、髂嵴內(nèi)段及髂嵴上段，各段發(fā)出分支分布于腹壁肌、髂嵴前部及皮膚。以旋髂深血管為蒂，可切取腹股溝段分支肌瓣、髂嵴內(nèi)段分支肌骨瓣及髂嵴上段肌皮穿支皮瓣，從而形成多種形式的復(fù)合組織瓣。1 旋髂深動(dòng)脈的起始類型：旋骼深動(dòng)脈是一個(gè)較粗的動(dòng)脈,在解剖過(guò)程中未見(jiàn)缺如,起始部的位置不恒定，由骼外動(dòng)脈發(fā)出者占91.6%,起于股動(dòng)脈者占8.4%,極少見(jiàn)起于旋骼淺動(dòng)脈。2.旋髂深動(dòng)脈的分

2、支及分布：旋髂深動(dòng)脈起于髂外動(dòng)脈與股動(dòng)脈移行處附近。起始部最高者在腹股溝韌帶上方 2.3 cm, 最低者在腹股溝韌帶下方 1.3 cm。旋髂深動(dòng)脈起始后, 沿腹股溝韌帶外側(cè)半的深面向外上方斜行, 走向髂前上棘稍內(nèi)側(cè), 然后沿髂嵴前部?jī)?nèi)側(cè)后行至髂嵴上緣, 折轉(zhuǎn).向內(nèi)上側(cè)穿出腹壁肌抵達(dá)皮膚。根據(jù)旋髂深動(dòng)脈的行程可將其分為腹股溝段、髂嵴內(nèi)段和髂嵴上段。1.腹壁肌支腹壁肌支主要由旋髂深動(dòng)脈腹股溝段發(fā)出。該段動(dòng)脈在其經(jīng)過(guò)途中發(fā)出(24)支、外徑為0218 mm的腹壁肌支至鄰近肌肉(圖2)。其中在旋髂深動(dòng)脈起始約3 cm處發(fā)出的1支比較粗大，稱腹壁優(yōu)勢(shì)肌支(下稱優(yōu)勢(shì)肌支)。優(yōu)勢(shì)肌支發(fā)出后穿腹橫肌走于腹內(nèi)斜

3、肌與腹橫肌之間，向外上方行走途中發(fā)出分支與腹壁下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的分支吻合。優(yōu)勢(shì)肌支的長(zhǎng)度平均為(90±05)cm，起點(diǎn)外徑平均為(14±01)mm。其中在旋髂深動(dòng)脈起始約 3 cm 處發(fā)出的 1 支比較粗大, 稱腹壁優(yōu)勢(shì)肌支( 下稱優(yōu)勢(shì)肌支) 。優(yōu)勢(shì)肌支發(fā)出后穿腹橫肌走于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間, 向外上方行走途中發(fā)出分支與腹壁下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的分支吻合。優(yōu)勢(shì)肌支的長(zhǎng)度平均為( 9.0±0.5) cm3.動(dòng)脈起始類型與復(fù)合組織瓣的設(shè)計(jì)：?jiǎn)未┲ぐ辏寒?dāng)受區(qū)較小時(shí)可單獨(dú)以旋髂深動(dòng)脈穿支截取皮瓣以髂嵴最高點(diǎn)上方 2 cm 處為中心可截取 10cm×6cm （1）單穿支

4、骨皮瓣：以髂前上棘為中心，沿髂骨嵴走形設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣上2/3放在髂嵴近端，皮瓣下1/3放在髂嵴遠(yuǎn)端。髂前上棘周圍無(wú)明顯的皮穿支不宜以髂前上棘為中心截取骨皮瓣。應(yīng)向髂嵴近端找尋旋髂深動(dòng)脈終末支，設(shè)計(jì)皮瓣。 骨瓣 可以切取10cm×2cm（2）.跨供區(qū)皮瓣：供區(qū)皮瓣：當(dāng)受區(qū)較大需擴(kuò)大切取皮瓣時(shí)宜向后上方以腰動(dòng)脈供血區(qū)為其動(dòng)力學(xué)供區(qū)聯(lián)合取瓣可截取 20 cm×10 cm 皮瓣, 因?yàn)樾纳顒?dòng)脈與腰動(dòng)脈前皮支有豐富的吻合。但卻不宜向前下方以旋髂淺動(dòng)脈為其動(dòng)力學(xué)供區(qū)聯(lián)合取瓣因?yàn)槎邿o(wú)明顯的吻合。但可追隨皮支逆性尋找旋髂淺動(dòng)脈近端或腹壁淺動(dòng)脈與旋轉(zhuǎn)髂深動(dòng)脈或受區(qū)動(dòng)脈吻合，形成外增壓。（

5、3）串聯(lián)皮瓣 ：以旋髂深動(dòng)脈穿支為蒂。串聯(lián)旋髂淺動(dòng)脈聯(lián)合取瓣此時(shí)可以髂前上棘為中心取瓣可截取一蒂雙動(dòng)脈供血系統(tǒng)的超大髂骨皮瓣， 26 cm×12 cm 皮瓣, 10 cm×2 cm 骨瓣。4.應(yīng)用解剖學(xué)要點(diǎn)該復(fù)合組織瓣供區(qū)，優(yōu)點(diǎn)是部位較隱蔽，可以一條血管在行程各段帶其分支形成皮瓣、骨皮瓣、肌骨瓣膜。傳統(tǒng)的髂骨皮瓣血供主要由旋髂深動(dòng)脈主干發(fā)出的肌骨支穿過(guò)肌肉附麗營(yíng)養(yǎng)骨瓣后，再發(fā)出數(shù)量較少的骨皮血管穿支供養(yǎng)其表面的皮膚。其特點(diǎn)：皮瓣形態(tài)和大小受骨瓣形態(tài)和大小制約，且皮瓣與骨瓣長(zhǎng)軸必須一致；骨皮瓣粘附緊密，不宜分離，切取和安放及不方便，手術(shù)中容易損傷骨皮血管穿支，甚至造成骨皮分家

6、；皮瓣設(shè)計(jì)通常以髂嵴為軸心，其外側(cè)須從臀部切取皮膚，而臀部皮膚緊張程度不及腹壁皮膚松馳，當(dāng)皮瓣切取面積過(guò)大時(shí)，供區(qū)創(chuàng)面不易直接拉攏縫合。33手術(shù)及設(shè)計(jì)要點(diǎn)：設(shè)計(jì)切取旋髂深動(dòng)脈蒂嵌合組織瓣應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：仔細(xì)關(guān)閉腹壁傷口，避免發(fā)生腹壁疝。深層分別縫合髂筋膜和腹橫筋膜、髂肌和腹橫肌，淺層分別縫合腹內(nèi)外斜肌與臀肌和闊筋膜張肌。在血管蒂的腹股溝段，先修復(fù)切開(kāi)的腹橫筋膜，再將腹橫肌和腹內(nèi)斜肌與腹股溝韌帶縫合。皮膚向兩側(cè)潛行游離后，可直接拉攏縫合；由于皮瓣的穿支，即旋髂深動(dòng)脈的終末段比較纖細(xì)，在分離和轉(zhuǎn)移過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度牽拉，否則容易形成痙攣，影響皮瓣的成活；分離血管蒂到髂前上棘稍內(nèi)側(cè)的髂腰肌表面時(shí)，要仔

7、細(xì)操作，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；在分離腹橫肌和腹內(nèi)斜肌時(shí)，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)；在切取皮瓣時(shí)，若腹壁淺靜脈包含在皮瓣中，可一同切取，并與受區(qū)吻合，以加強(qiáng)皮瓣的血液回流；制備骨瓣時(shí)可帶上1015 cm肌袖，以免損傷旋髂深動(dòng)脈肌骨支；攜帶大于骨瓣的骨膜，用其包繞在骨折線周圍，利于骨折的愈合；術(shù)中若遇肌皮穿支細(xì)小者，不能切取穿支皮瓣時(shí)，可切取腹壁淺動(dòng)脈皮瓣縫接于優(yōu)勢(shì)肌支或受區(qū)肌支上補(bǔ)救。典型病例：患者劉某、中年男性。右足跟外傷后畸形伴缺損5年。設(shè)計(jì)左側(cè)髂骨皮瓣再造右足跟骨。旋髂深動(dòng)脈與右小腿脛后動(dòng)脈端側(cè)吻合，皮瓣兩條伴行靜脈與脛后動(dòng)脈的伴行靜脈端端吻合。皮瓣術(shù)后重建足跟外觀及功能可。ba

8、dc fe 設(shè)計(jì)左側(cè)髂骨皮瓣再造跟骨,（圖a、b）。顯露受區(qū)血管并處理跟骨殘端（圖c），游離髂骨瓣完成（圖d）固定髂骨瓣，血管吻合完成,（圖e）。術(shù)后X線片（圖f）.術(shù)中要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：1.分離和切取骨瓣時(shí)必須保護(hù)沿髂嵴內(nèi)唇走形的旋髂深動(dòng)靜脈主干及其上的組織。檢查鑿取皮瓣是否有滲血，以證實(shí)血管蒂及骨瓣滋養(yǎng)動(dòng)脈未受損傷。2.注意勿損傷在髂前上棘內(nèi)下方穿出的股外側(cè)皮神經(jīng)及腹壁肌中穿過(guò)的髂腹下神經(jīng)。3.如切斷腹股溝韌帶，則應(yīng)在縫合傷口前將其修補(bǔ)。4.髂骨瓣取可稍大，并將受區(qū)骨修剪成階梯狀，以髂骨能與受區(qū)骨緊密結(jié)合，增強(qiáng)受區(qū)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。固定方面以克氏針或螺釘固定。5.吻合血管蒂時(shí)要注意血管蒂方向，不能扭轉(zhuǎn)、打折，要求術(shù)者有較高的顯微操作技術(shù)，吻合后注意觀察骨瓣邊緣有無(wú)新鮮滲血。6血供來(lái)源，一般旋髂深動(dòng)脈發(fā)出滋養(yǎng)動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)髂骨進(jìn)入骨膜，并