ESC瓣膜病指南解讀

1、ESC瓣膜病指南解讀Euro Heart Survey中VHD分布情況冠狀動脈疾病的診斷嚴(yán)重瓣膜性心臟病的患者，以及合并一下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術(shù)前建議行冠狀動脈造影冠狀動脈疾病病史懷疑心肌缺血左室收縮功能不全男性年齡超過40歲及絕經(jīng)后的婦女=1項心血管危險因素評估繼發(fā)性二尖瓣反流時，建議行冠狀動脈造影心臟再血管化治療的適應(yīng)癥主動脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動脈直徑狹窄=70%的患者，推薦行CABG。主動脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動脈直徑狹窄=5070%的患者，應(yīng)考慮行CABG。A .嚴(yán)重主動脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥外科手術(shù)推薦用于有癥狀的患者對于無癥狀的患者，靜息LVEF50%

2、的無癥狀患者,合并左室擴張(LVEDD70mm,或LVESD50mm,或LVESD25mm/m2BSA)，應(yīng)考慮到外科手術(shù)治療。B.主動脈根部疾病外科手術(shù)適應(yīng)證（無論AR的嚴(yán)重程度如何）主動脈根部疾病的患者，升主動脈最大內(nèi)徑d=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受 手術(shù)治療主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下所述的患者,應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù):=45mm馬凡綜合征合并危險因素的患者=50mm二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者=其他情況的患者重度AS合并存在任何有關(guān)AS癥狀的患者，是AVR的適應(yīng)證。重度AS，同時需接受CABG，升主動脈或其他瓣膜手術(shù)的患者，是AVR的手術(shù)適應(yīng)證。重度、有癥狀的AS高?；颊?，

3、適合行TAVI，但是“心臟團隊”根據(jù)個體的風(fēng)險特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術(shù)，此時應(yīng)當(dāng)考慮AVR。中度AS患者，需接受CABG術(shù)，升主動脈外科手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)，應(yīng)考慮行AVR。經(jīng)反復(fù)分析明確的有癥狀的、低血流、低壓力階差（40mmHg）、EF正常的重度AS患者，應(yīng)當(dāng)考慮AVR。有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降，但仍有血流儲備者，應(yīng)考慮行AVR。有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及LV功能不全且無血流儲備，可考慮行AVR。重度AR，合并LV收縮功能不全（LVEF5.5m/s，或重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度=0.3m/s每年。無癥狀的重度AS患者，E

4、F正常，且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險較低，存在以下一項或多項情況者，可以考慮行AVR：重復(fù)測定，腦鈉肽水平顯著升高，且無其它解釋。運動時平均壓力階差上升20mmHg。無高血壓的情況下，過度左室肥厚。TAVI僅應(yīng)由多學(xué)科結(jié)合的“心臟團隊”實施，包括心臟學(xué)專家，心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學(xué)科專家。TAVI僅能在可以實施心臟外科手術(shù)的醫(yī)院內(nèi)進行。合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團隊”評估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，經(jīng)考慮伴發(fā)疾病的情況、預(yù)期壽命超過1年者，是TAVI的適應(yīng)證。合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術(shù)，但是“心臟團隊”根據(jù)患者個

5、體風(fēng)險狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療。當(dāng)?shù)責(zé)o“心臟團隊”和無實施心臟外科手術(shù)能力。適合 TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團隊”的確認(rèn)臨床估計預(yù)期壽命1年因為伴發(fā)疾病，TAVI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關(guān)的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術(shù)治療解剖瓣膜大小不適合（29mm）。左心室內(nèi)血栓活動性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風(fēng)險較高（瓣膜鈣化不對稱，瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離較短，主動脈竇?。Ｉ齽用}或弓部存在斑塊合并活動性血栓。經(jīng)股動脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對禁忌癥二葉式主動脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而

6、未經(jīng)治療的冠狀動脈疾病。血流動力學(xué)不穩(wěn)定LVEF20%.經(jīng)心尖途徑:嚴(yán)重肺部疾病,左室心尖不能探及.Most patients with severe AS have died during waiting “Quench ones thirst by thinking of looking at plums” 是否外科手術(shù)6-12個月或癥狀出現(xiàn)時再次評估癥狀LVEF 50%患者體力活動頻繁是1cm230%，LVESD55mm、有癥狀的患者適宜外科手術(shù)治療。重度LV功能不全(LVEF55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,伴發(fā)疾病較少,應(yīng)當(dāng)考慮行外科手術(shù)治療。重度LV功能

7、不全(LVEF55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性不大,伴發(fā)疾病較少,可能考慮行外科手術(shù)治療。LV功能不全的無癥狀患者（LVESD=45mm和/或LVEF50mmHg），應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)。無癥狀患者伴LV功能大致正常,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險低、瓣葉連枷且LVESD=40mm,應(yīng)當(dāng)行考慮外科手術(shù)。無癥狀的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險低,如果合并以下情況,可以考慮行外科手術(shù):左房擴大(容積指數(shù)=60ml/m2 BSA)伴竇性心律，或運動時肺動脈高壓（SPAP=60mmHg）根據(jù)患者的意愿選擇生物瓣如果不能進行高質(zhì)量的抗凝治療（依從性差，藥不易獲得），或因為出血風(fēng)險高存在禁忌（既往大出血史，合并癥，不愿意，依從性差，生活方式，職業(yè)）對于因機械瓣膜血栓形成需再次手術(shù)的患者，即使