鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術治療管理與持續(xù)改進

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術治療管理與持續(xù)改進（可選）評審標準評審要點支撐材料和創(chuàng)評辦法實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。有手術醫(yī) 師資格分 級授權管 理制度與 規(guī)范性文 件?！綜】1. 有手術醫(yī)師資格分級授權管 理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到 每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其 資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率 100%2. 本院重點開展的手術有明確 目錄。【責任科室】醫(yī)務科【支撐材料】1. 手術醫(yī)師資格分級授 權管理制度與程序；2. 醫(yī)師手術分級授權目錄、資格證；3. 手術醫(yī)師手術分級管 理培訓記錄；4. 本院已開展手術的

2、分 級目錄（標注重點開展的 手術）；5. 醫(yī)務科對手術授權情 況實施動態(tài)管理、及時更 新記錄及手術分級督導【B】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān) 管情況，對授權情況實施動態(tài)管 理?！続】符合“ B”，并手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí) 行良好，無越級手術或未經授權 擅自開展手術的案例。資料。【創(chuàng)評方法】1.查看相關文件材料并 復核材料質量；2 .訪談2名手術醫(yī)師分 級權限；3.抽杳三到五份手術病 歷，查看手術分級管理執(zhí) 行情況。有定期手 術醫(yī)師能 力評價與 再授權的 機制。【C】1. 有手術醫(yī)師能力評價與再授 權的制度與程序并落實。2. 手術醫(yī)師知曉率 100%【責任科室】醫(yī)務科【支撐材

3、料】1 .手術醫(yī)師能力評價與 再授權制度與程序；2. 手術醫(yī)師能力定期評 價與再授權檔案資料；3. 手術醫(yī)師權限公開及 更新材料。【創(chuàng)評方法】1.查看相關文件材料并 復核材料質量2 .訪談2名手術醫(yī)師分 級權限。【B】符合“ C”，并有手術醫(yī)師定期每一年一次的 業(yè)務能力評價與再授權的檔案 資料。【A】符合“ B”，并公開手術醫(yī)師權限，及時更新相 關信息。實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案并記錄在病 歷中?！綜】【責任科室】醫(yī)務科、1.有患者病情評估制度，在術前手術科室完成病史、體格檢查、影像與實【支撐材料】驗室資料等綜合評估

4、。1.患者病情評估制度；2.有術前討論制度，根據手術分2.術前討論制度；有患者病級和患者病情，確定參加討論人3 .手術相關制度、規(guī)情評估與員及內容，內容包括：規(guī)范培訓記錄；術前討論（1）患者術前病情評估的重點4.職能部門定期檢查、制度。范圍。分析、反饋、整改材料。（2）手術風險評估?！緞?chuàng)評方法】（3）術前準備。1 .查看相關材料并復（4）臨床診斷、擬施行的手術核材料質量；方式、手術風險與利弊。2 .抽查手術病歷，查（5）明確是否需要分次完成手看患者病情評估，術前術等。3.對術前討論有明確的時限要 求并記錄在病歷中。討論記載情況。【B】符合“ C”，并1. 對相關崗位人員進行培訓。2. 術前討論

5、規(guī)范，記錄完整。【A】符合“ B”，并職能部門對制度落實情況定期 檢查，并有分析和整改措施。1.522根據臨床 診斷、病情 評估的結 果與術前 討論，制訂 手術治療 計劃或方 案。（）【C】1. 為每位手術患者制訂手術治 療計劃或方案。2. 手術治療計劃記錄于病歷中， 包括術前診斷、擬施行的手術名 稱、可能出現的問題與對策等。3. 根據手術治療計劃或方案進 行手術前的各項準備?！矩熑慰剖摇酷t(yī)務科、手術科室【支撐材料】1.臨床手術病病歷；2 .醫(yī)務科定期檢查、 分析、反饋、整改效果 評價材料。【創(chuàng)評方法】1 .查看相關材料并復 核材料質量；2 .抽查3到5份手術 病歷，查看手術治療計 劃成方案，

6、完整情情況【B】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分 析、反饋和整改措施。（包括前診斷、擬施行 的手術名稱、可能出現 的問題與對策），以及 根據手術治療計劃或 方案進行手術前的各 項準備。患者手術前的知情冋意包括術前診斷、手術目的和風險、咼值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手 術前履行 知情同意?！綜】1.有落實患者知情同意管理的 相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進 行，知情同意結果記錄于病歷之 中。（2）手術前應向患者或近親屬、 授權委托人充分說明手術指征、 手術風險與利弊、高值耗材的使 用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他 可供選擇的診療方法等，并簽署 知情同

7、意書。（3）手術前應向患者、近親屬、 授權委托人充分說明使用血與【責任科室】醫(yī)務科、手術科室【支撐材料】1.臨床科室手術醫(yī)師 相關培訓記錄?！緞?chuàng)評方法】查看相關文件材料并 復核材料質量；1.抽抽杳三到五份手 術病歷，查看知情同意 書，簽署規(guī)范，內容完 整情況。血制品的必要性，使用的風險和 利弊及其他可選擇辦法等。2. 對術前履行知情同意有明確 的時限要求，并記錄。3. 知情同意書應由手術醫(yī)師先 簽署，然后由患者或家屬、授權 委托人簽署。1.對臨床科室手術醫(yī)師進行相 關教育與培訓。【B】符合“ C”，并1. 針對不同患者，采取通俗易懂 的方式，確保知情同意的效果。2. 知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障重大手術、急診手術的質量與安全。有重大手術報告審批