STEMI藥物治的療方案

1、丹陽(yáng)市人民醫(yī)院胸痛中心STEMI藥物治療方案根據(jù)最新指南，結(jié)合本院實(shí)際情況，現(xiàn)制定本院STEMI藥物治療方案如下：(一)抗栓治療1阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（，B），繼以75100 mg/d長(zhǎng)期維持（，A）。2P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入D

2、ES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（，B）；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（，A）。腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率60 ml/min）患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（，A）。如年齡75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（，A）。挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡

3、格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個(gè)月（，B）。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時(shí)至少24 h（，B）；替格瑞洛需停用5 d，急診時(shí)至少停用24 h（，B）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg（a，B）。3血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑（b，B）。高危患者或造影提示血栓負(fù)荷重、未給

4、予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（a，B）。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（b，B）。（二）抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療。1直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70100 U/kg），維持活化凝血時(shí)間（ACT）250300 s。聯(lián)合使用GPb/a受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素（5070 U/kg），維持ACT 200250 s（，B）。2靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運(yùn)重建）（，A）。建議：（

5、1）靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持APTT 1.52.0倍（約5070 s）（，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大劑量100 mg）（，A）；年齡75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。如CrCl30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（，B）。如果CrCl30 ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。3溶栓后PCI患

6、者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPb/a受體拮抗劑調(diào)整劑量（，C）。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在812 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（，B）。4發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12 h的患者須盡快給予抗凝治療。5預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評(píng)分2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（，C）。合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（a，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在

7、2.02.5（b，C）。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（a，B）。 (三)抗心肌缺血治療1受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑（，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23 d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。以下情況時(shí)需暫緩或減量使用受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年齡70歲、收縮壓120 mmHg、竇性心率110次/min）；（3）其他相對(duì)禁忌證：P-R間期0.24 s、二度或

8、三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用（，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用受體阻滯劑（，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（室速），同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈受體阻滯劑治療（，B）。2硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（，B）。如患者收縮壓90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（，C）。靜脈滴注硝酸甘

9、油應(yīng)從低劑量（510 g/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每510 min增加510 g），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（尤其大劑量應(yīng)用時(shí)），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27 mg/h，初始劑量為30 g/min，如滴注30 min以上無(wú)不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過(guò)渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝

10、酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高；24 h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。3鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（a，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（a，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣

11、拮抗劑（b，C）。（四）其他治療1ACEI和ARBACEI主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（，B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血

12、肌酐265 mol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。2醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀5.0 mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（，A）。3他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（，A）。（五）右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高0.1 mV高度提示右心室梗死，