休克治療措施

1、休克治療措施 -臨床類(lèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師休克治療措施休克是一個(gè)嚴(yán)重的、變化多端的動(dòng)態(tài)過(guò)程，要取得最好的治療效果，須注意下列四點(diǎn)：治療開(kāi)始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步；對(duì)不同類(lèi)型的休克，在不同階段要針對(duì)當(dāng)時(shí)的病理生理變化給予適當(dāng)?shù)奶幚恚缪a(bǔ)充血容量，增強(qiáng)心肌收縮力，解除或增加周?chē)茏枇?，消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措 施；密切觀察病人、特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。必要時(shí)作中心靜脈 壓、 肺楔嵌壓測(cè)定和放置保留導(dǎo)尿管，對(duì)病情進(jìn)行反復(fù)的分析，抓住各個(gè)階段的主要矛盾，按病情的變化隨時(shí)調(diào)整用藥以及其他治療措施；在緊急處理休克的同時(shí)，

2、積極治療原發(fā)病，應(yīng)迅速通過(guò)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查全 力 找出引起休克的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。治療的目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)及維護(hù)病人的正常代謝和臟器功能，而不是單純地提高血壓，因?yàn)?，血壓只代表心排血量和血管張力的關(guān)系，而不能反映心排血 量和組 織的血流灌注情況。在治療過(guò)程中，有時(shí)血壓雖不甚高，如在10. 6/6. 7kpa(80/50mmHg)左右，然而脈壓正常、四肢溫暖、皮膚紅潤(rùn)不紫、尿量正常，說(shuō)明微循環(huán)和組織灌注情況尚好，治療措施有效。反之，收縮壓雖超過(guò)12kPa (90mmHg) ，但脈壓很低、四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，說(shuō)明微循環(huán)和組織灌注情況不佳，急需調(diào)整搶救措施醫(yī)學(xué)

3、”教育網(wǎng)搜集整理。(一) 一般緊急處理1、取平臥位不用枕頭，腿部抬高30° , 如心原性休克同時(shí)有心力衰竭的患者，氣急不 能平臥時(shí)，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動(dòng)，如必須搬動(dòng)則動(dòng)作要輕。2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動(dòng)脈Pco2、Po2 和血液 pH 值。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。3、建立靜脈通道如果周?chē)o脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周?chē)箪o脈穿刺插管，亦可作周?chē)o脈切開(kāi)插管。4、尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量，如無(wú)腎病史，少或無(wú)尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致

4、的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療，直到尿量超過(guò) 20? 30ml/h 。5、觀察周?chē)芄嘧⒂捎谘苁湛s，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周?chē)嘧⒈硎局車(chē)茏枇φ?。皮膚紅潤(rùn)且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低，可見(jiàn)于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動(dòng)脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周?chē)枇Φ母淖儯⒉煌耆从衬I、腦或胃腸道的血流灌注。6、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況，切開(kāi)或穿刺周?chē)o脈，放入飄浮導(dǎo)(Swan-Ganz)到腔靜脈近右心房測(cè)得中心靜脈壓，進(jìn)而測(cè)肺動(dòng)脈壓及肺楔嵌壓、心排血測(cè)值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整。管量，根據(jù)(二)不同類(lèi)型休克的處理1

5、.鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時(shí)的劇痛對(duì)休克不利，劇痛本身即可導(dǎo)致休克，宜用嗎啡、杜 丁等止痛，同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負(fù)擔(dān)，以免引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，使心率減 抑制呼吸。冷慢或2.糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正?；蚪咏５膭?dòng)脈氧分壓，有 于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒。 鼻導(dǎo)管或面罩給氧，如氣體交換不好，動(dòng)脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時(shí)，宜及 管插管或氣管切開(kāi)，用人工呼吸器輔助呼吸，以定容式呼吸器為佳，最好還用呼氣末利可用時(shí)作氣正壓吸氧,要求動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到或接近13. 3kPa (lOOmmHg),二氧化碳分壓維持在4. 7? 5

6、. 3kpa (3540mmHg)3.維持血壓：如血壓急劇下降，應(yīng)立即開(kāi)始靜脈滴注間羥胺，以1020mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時(shí)加入多巴胺2030mg,必要時(shí)在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注? 5mg,使收縮壓維持在 12? 13. 3kPa (90? lOOmmHg)保持重要器官的血流灌注。間羥胺34.糾治心律失常：伴有顯著心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的各種心律失常都能加重休克，需積 應(yīng)用藥物、電復(fù)律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。極5.補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、岀汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因 有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量?？筛鶕?jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量。中心靜而

7、脈壓正常為0. 4-1. 2kPa (4? 12cmH20),如低于0. 5kPa (5cmH20),提示有低血容量 存在；低于 1.Okpa (10cmH20)即可輸液。輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、低分子右旋糖酊或葡萄糖液，一般應(yīng)用低分子右旋糖酎。低分子右旋糖酊應(yīng)用于非失血性休克有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：能較快地?cái)U(kuò)張血容量，因從血管中消失也快，故可減少過(guò)度擴(kuò)張的危險(xiǎn)；能抑制或解除紅細(xì)胞和血小板的聚集及減低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)和防止微血栓形成?？上仍?10-20分鐘內(nèi)輸入100ml,如中心靜脈壓上升不超過(guò)0.2kPa(2cmH20), 可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改

8、善、收縮壓維持在12-13. 3kPa(90100mmHg) 左右、或中心靜脈壓升至1. 5kPa (15cmH20)以上、或輸入總量達(dá) 750? 1000ml為止。輸 液過(guò)程中還需密切觀 察呼吸情況，并經(jīng)常聽(tīng)肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫。如中心靜脈壓已高于1. 2kPa(12cmH20),或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動(dòng)脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血。如有條件，應(yīng)用多用途的飄浮心導(dǎo)管，可同時(shí)測(cè)中心靜脈壓、肺楔嵌壓及心排血量，如導(dǎo)管帶有伯電極必要時(shí)可記錄心腔內(nèi)心電圖，還可行心腔內(nèi)起搏。正常時(shí)肺楔嵌壓為1.3kPa (lOmmHg),高于2. 0

9、? 2. 7kpa (1520mmHg) 說(shuō)明左心排血功能不佳，如高達(dá) 4. OkPa (30nnnHg) 說(shuō)明左心功能 嚴(yán)重不全；如低于 2. OkPa (15mmHg)說(shuō)明左心排血功能尚佳，而靜脈壓的增高為右心排血功能不佳所致。均應(yīng)采用其他措施治療。6. 應(yīng)用血管活性藥物：當(dāng)初次測(cè)量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過(guò) 1. 2kPa (12cmH2O) 或在 補(bǔ) 充血容量過(guò)程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時(shí)，即需考慮選用血管活性藥物。常用 血管 活性藥物有升壓胺類(lèi)和血管擴(kuò)張劑。7. 強(qiáng)心忒的應(yīng)用：強(qiáng)心忒對(duì)心原性休克的作用，意見(jiàn)頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看， 有 休克而無(wú)充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心忒并

10、無(wú)明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類(lèi)藥物 容易 控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。8. 胰高血糖素的應(yīng)用：胰高血糖素為多肽類(lèi)物質(zhì)，能激活腺昔酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷 酸 腺背轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺昔，使心臟的環(huán)磷酸腺昔增加或使鈣在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積，可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周?chē)茏枇ο陆担m用于心原性休克。用 35mg 靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待 2? 3 分鐘，如無(wú)反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用3 ? 5mg 肌肉注射每1/2-1小時(shí)1次，或可每小時(shí)用 5? 10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24-48 小時(shí)。副作用主要有惡心、嘔吐、低

11、血鉀等。9. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見(jiàn)，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周?chē)茏枇?、增加冠狀?dòng)脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應(yīng)用。10. 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見(jiàn)效者，可即靜脈滴注5%碳酸氫鈉 100? 200ml, 以后參照血 pH 值、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。糾正代謝性酸中毒的藥物中，乳酸鈉

12、的緩沖能力較碳酸氫鈉強(qiáng)，但需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才起作用；在肝臟缺血的情況下，還可能分解出乳酸而加重乳酸血癥。此外，三羥甲基氨基甲烷(THAM) 亦可應(yīng)用，有作用快、不含鈉和具有滲透性利尿作用等優(yōu)點(diǎn)，只宜用于有水腫或缺鉀而不能多用鈉鹽，或代謝性酸中毒伴有二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者。每公斤體重2? 3ml 的 0. 6mol (7.28%)溶液用 5%葡萄糖液稀釋一倍成等滲溶液滴注，最好滴入近中心靜脈處。注意測(cè)定血鉀、鈉、鈣和氯化物，按情況予以補(bǔ)充或限制。低血鉀時(shí)用含氯化鉀濃度0. 4% 的 5%葡萄糖溶液靜脈滴注；高血鉀時(shí)除限制鉀鹽攝入外，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉和葡萄糖溶液加胰島素 ( 參見(jiàn)”酸

13、堿平衡紊亂。11. 預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無(wú)心力衰竭的情況下，可在10? 30 分鐘內(nèi) 快速靜脈滴注 20%甘露醇或 25%山梨醇 100250ml 利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心 力衰竭， 不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射吠塞米40mg或依他尼酸鈉50mgo根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果來(lái)選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。如只能測(cè)定中心靜脈壓和動(dòng)脈壓，可按表 8-11 所列的建議處理；如能監(jiān)測(cè)肺楔嵌壓、動(dòng)脈壓和心排血量可按表8-12 所列的建議處 理。12. 機(jī)械輔助循環(huán)：對(duì)藥物治療無(wú)效的病人，有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的血液灌注，其方法有多種，包括左心室轉(zhuǎn)流術(shù)(將左心房血引出，繞過(guò)心室再輸回動(dòng)脈)、部分心肺轉(zhuǎn)流術(shù)(部分靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合后將血輸回動(dòng)脈)、副心臟(用人工小型血泵，分擔(dān)心臟部分排血工作)、人工心臟（人工血泵完全代替心臟工作）、心臟機(jī)械輔助（用機(jī)械輔助心臟舒縮）、主動(dòng)脈 搏術(shù)和體外加壓反搏術(shù)等。其中以后兩者較適用于急性心肌梗塞所致的心原性休克。內(nèi)氣囊反主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的應(yīng)用原理是置入主動(dòng)脈一根帶有氣囊的心導(dǎo)管，此氣囊與泵相通，當(dāng) 向氣囊充氣使之膨脹達(dá)到增