內(nèi)科學(xué)病例分析

1、內(nèi)科學(xué)病例分析及答案解析患者,男，32歲,建筑工人。主訴 外傷1天后出現(xiàn)呼吸困難。現(xiàn)病史 1天前于工作中從10米高交手架上摔下來(lái)，出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重。當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)送來(lái)醫(yī)院。當(dāng)時(shí)查體見(jiàn)神志清楚,面色蒼白,痛苦面容，四肢涼,脈搏 130次/分,血壓60/30mmHg，腹脹滿(mǎn),有壓痛,試穿抽出血性液體。診斷腹部外傷,內(nèi)臟破裂,失血性休克。急診外科手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾破裂,行脾切除術(shù),由于失血較多,術(shù)中輸同型血2500ml。術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,術(shù)后血壓逐漸上升。次日清晨,患者出現(xiàn)呼吸困難, 進(jìn)行性加重。體格檢查 口唇顏面發(fā)紺,呼吸頻率45次/分,雙肺聞及廣泛濕性啰音。輔助檢查 血?dú)夥治鰌H 7.35

2、 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指數(shù)小于200mmHg,急拍胸部 X線(xiàn)片見(jiàn)圖5,顯示以肺門(mén)為中心雙肺彌漫斑片狀陰影。 問(wèn)題1 該患外傷后合并何種并發(fā)癥?根據(jù)是什么? 問(wèn)題2 在確診ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水腫? 問(wèn)題3 對(duì)于ARDS治療應(yīng)采取哪些措施?其中關(guān)鍵措施是哪一項(xiàng)? 問(wèn)題4 ARDS行機(jī)械通氣的指征上什么?問(wèn)題1 解說(shuō) 診斷:失血性休克合并急性呼吸窘迫綜合征ARDS。 依據(jù)：外傷失血性休克,術(shù)中大量輸血;進(jìn)行性呼吸困難,呼吸頻率 45次/分,用一般氧療不能糾正低氧血癥,氧合指數(shù)<200mmHg,胸片顯示雙肺

3、彌漫浸潤(rùn)影。 問(wèn)題2 解說(shuō) 除根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外,排除左心功能不全的主要措施是心內(nèi)漂浮導(dǎo)管檢查,測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),如PCWP18mmHg根本可排除心源性因素。 問(wèn)題3 解說(shuō) 積極治療原發(fā)病,控制肺部感染；嚴(yán)格控制入液量,酌情使用利尿劑,以到達(dá)輕度負(fù)平衡；腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,可減輕過(guò)敏、炎癥和中毒反響,緩解支氣管痙攣； 糾正嚴(yán)重低氧血癥,機(jī)械輔助通氣治療。 治療ARDS關(guān)鍵措施是機(jī)械通氣。由于廣泛肺泡萎陷和肺水腫,肺順應(yīng)性下降,肺的通氣、換氣功能?chē)?yán)重障礙,致機(jī)體嚴(yán)重缺氧。機(jī)械通氣能糾正缺氧,特別是使用壓力支持和呼氣末正壓(PEEP)通氣。 問(wèn)題4 解說(shuō) 如吸氧濃度已大于50%而

4、PaO2仍低于60mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)小于90%，那么為行機(jī)械通氣的絕對(duì)指征； 假設(shè)肺內(nèi)大量分流,提高吸氧流量FiO2后,PaO2升高不明顯或PaO2尚屬正常，但呼吸功明顯增加,那么為機(jī)械通氣相對(duì)指征。 對(duì)于ARDS有效的通氣模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡擴(kuò)大和不張的肺泡復(fù)張,因而能糾正通氣/灌注(V/Q)比例失調(diào),增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性。由于肺容積增大,使肺水重新分布,減少了氧彌散距離, 使氧易于通過(guò)呼吸膜彌散。常用PEEP的壓力為510cmH2O。 案例短評(píng) 通過(guò)本例的診斷依據(jù),提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),在普遍表達(dá)ARDS 治療原那么的根底上,強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣是治療本病的

5、關(guān)鍵措施，提出機(jī)械通氣的指征和通氣方式選擇。1咳嗽、氣喘、浮腫、神志不清張××，男性，71歲，農(nóng)民。主訴 因咳嗽、喘息30余年，心悸活動(dòng)后氣短10年，近期出現(xiàn)周身浮腫，神志不清。現(xiàn)病史 患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近十年來(lái)，犯病時(shí)上述病癥加重，并出現(xiàn)心悸氣短，雙下肢浮腫。入院前2周，因受涼感冒后上述病癥明顯加重，痰量加多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺，不能平臥。入院前1天因?yàn)轭^痛、煩燥譫妄，夜間不能睡覺(jué)，家屬給其2片安定片，服后即入睡不醒。既往史 吸煙40年，40支/日。無(wú)其他慢性病史。

6、 問(wèn)題1 根據(jù)病史首先考慮本病是呼吸系統(tǒng)的哪一類(lèi)疾病？病情加重原因是什么？問(wèn)題1 解說(shuō) 患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出現(xiàn)活動(dòng)后氣短伴心悸。結(jié)合有長(zhǎng)期吸煙史，該患者應(yīng)屬于呼吸系統(tǒng)疾病的慢性阻塞性肺疾病COPD。本次出現(xiàn)病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重氣道阻塞，進(jìn)一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。使病情加重的另一個(gè)原因，也是一種醫(yī)源性原因，在呼吸不暢的情況下又給患者服了鎮(zhèn)靜睡眠藥，使呼吸中樞受到抑制，進(jìn)一步加重了缺氧和二氧化碳潴留?；颊呋杳允翘幱诙趸悸樽頎顟B(tài)，又稱(chēng)為肺性腦病。值得提醒注意的是COPD患者在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，特別是有抑制呼吸作用的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)慎重。

7、否那么導(dǎo)致肺性腦病的發(fā)生。問(wèn)題2 從上述病史及病癥，估計(jì)患者可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？在體檢時(shí)應(yīng)側(cè)重哪幾方面的檢查？問(wèn)題2 解說(shuō) 從上述病史及臨床病癥，考慮患者在COPD根底上，由呼吸道感染誘發(fā)肺心病右心功能不全和肺性腦病。在體格檢查方面，除一般的生命指標(biāo)外，應(yīng)重點(diǎn)側(cè)重在神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。如患者的神志狀態(tài)，昏迷的程度，瞳孔大小，球結(jié)膜水腫狀態(tài)以及病理反射情況。循環(huán)方面應(yīng)注意檢查心界大小，心臟搏動(dòng)，心瓣膜雜音以及腹部肝脾腫大、浮腫等情況。 體格檢查 神志不清，壓眶有反響，慢性病容，體溫37.2，脈搏112次/分，律齊，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，皮膚潮紅，濕潤(rùn)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，球

8、結(jié)膜輕度水腫，充血。唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過(guò)清音，心濁音界縮小,劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕啰音及散在喘鳴音。腹軟，肝大肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾不大。雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。 問(wèn)題3 通過(guò)上述病史及體格檢查，為確定某些診斷或排除某些診斷，應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室輔助檢查？ 問(wèn)題3 解說(shuō) 除血、尿、便常規(guī)檢查外，為確診肺心病，首先應(yīng)拍攝X線(xiàn)胸片，心電圖檢查，是否存在肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大。為進(jìn)一步確診肺性腦病及酸堿紊亂，應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜匾?。此外，為了排除由離子紊亂如低鈉血癥

9、引起的種種精神病癥，需做血離子檢查，如血清鉀、鈉、氯和鈣、磷、鎂離子。本例輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)血紅蛋白Hb18.0g/L，紅細(xì)胞RBC 6.2×1012/L，白細(xì)胞WBC 12.3×109 /L，中性粒細(xì)胞N86%；血清鉀離子K+4.2mmol/L,鈉離子Na+139mmol/L,氯化物Cl-102mmol/L;血pH 7.39,動(dòng)脈血氧分壓PaO246mmHg,二氧化碳分壓PaCO271.3mmHg,碳酸氫根離子HCO3-42mmol/L，堿剩余BE12.2mmol/L;心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速,肺性P波,重度順鐘向轉(zhuǎn)位,心肌勞損；X線(xiàn)胸片見(jiàn)圖1：兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，

10、右肺下動(dòng)脈干橫徑17毫米，右心室增大。 問(wèn)題4 根據(jù)上述病史，體格檢查及輔助檢查，本例應(yīng)做出哪些診斷？依據(jù)是什么？問(wèn)題4 解說(shuō) 關(guān)于診斷 1慢性支氣管炎 根據(jù)慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽、咳痰兩年以上，并排除其他心、肺疾患時(shí)，可作出診斷，如每年發(fā)病持續(xù)缺乏三個(gè)月，而有明顯的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。該患者病史中有慢性咳嗽，喘30年，冬春季節(jié)加重，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎診斷成立。 2慢性阻塞性肺氣腫 有慢性支氣管炎病史，逐年加重的呼吸困難病癥；查體：兩胸呈桶狀，叩診過(guò)清音，心濁音界縮小等肺過(guò)多含氣體征；X線(xiàn)顯示兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，心電圖有肺性P波；患者應(yīng)作肺功能檢查，一秒率FEV1.0%<70

11、%，殘氣量/肺總量RV/TLC>40%，但病人因病情關(guān)系未做此項(xiàng)檢查。 3慢性肺源性心臟病肺心病、右心衰竭 慢性咳嗽、咳痰30余年，氣短伴下肢浮腫10年；查體：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，劍突下心臟搏動(dòng)陽(yáng)性，三尖瓣聞及2/6級(jí)收縮期雜音；心電圖肺性P波，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位；X線(xiàn)胸片顯示肺動(dòng)脈段突出，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬大于15毫米，右室增大；有頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫等體循環(huán)瘀血的體征。據(jù)此，診斷慢性肺源性心臟病，右心衰竭。 4型呼吸衰竭、肺性腦病 COPD病史，明顯呼吸困難病癥，神志不清；血?dú)夥治鍪綪aO2 46mmHg, PaCO2 71.3mmHg；嚴(yán)重低氧和

12、二氧化碳潴留。5呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 患者有明顯二氧化碳潴留，高碳酸血癥，PaCO2 71.3mmHg，呼吸性酸中毒。HCO3 42mmol/L，明顯高于正常值，由于二氧化碳分壓增高，機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制可使碳酸氫根增加，其增加的預(yù)計(jì)公式HCO3-=PaCO2×0.35±5.58，故碳酸氫根預(yù)計(jì)值為29.3840.54mmol/L，結(jié)合BE值考慮診斷代謝性堿中毒。 問(wèn)題5 如何治療本例的并發(fā)癥？ 問(wèn)題5 解說(shuō) 本例COPD患者其主要并發(fā)癥為肺心病、右心衰竭；慢性呼吸衰竭、肺性腦??；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。 1肺心病、右心衰竭 經(jīng)積極控制支氣管肺感染，保持呼吸道通暢

13、，糾正缺氧和二氧化碳潴留等綜合處理后，隨著呼吸功能的改善，肺動(dòng)脈壓的降低，右心功能不全亦隨之緩解。局部患者除上述處理外尚需使用適量的利尿劑和強(qiáng)心劑。利尿劑：小劑量、短療程、間歇給藥，排鉀和保鉀利尿劑同時(shí)應(yīng)用。常用藥物有：雙氫克尿塞2550mg,氨苯喋啶50100mg，一日3次口服。一般用四天停三天。如效果不好可給速尿2040mg肌肉或靜脈注射。同時(shí)注意補(bǔ)充氯化鉀。強(qiáng)心劑：選用作用短，小劑量，排泄快，一般為洋地黃化常規(guī)量1/22/3。常用制劑為西地蘭0.20.4mg/次,或者毒毛旋花子甙K 0.1250.25mg/次,加于5%葡萄糖20毫升靜脈緩注。 2呼吸衰竭、肺性腦病 強(qiáng)調(diào)抗感染 ，解除支氣

14、管痙攣，保持呼吸道通暢和控制右心衰竭，糾正酸堿失衡及離子紊亂綜合治療；重點(diǎn)治療危及生命的低氧血癥和造成肺性腦病的二氧化碳潴留。合理的氧療：COPD引起的呼吸衰竭多屬于型呼吸衰竭。主張低流量、低濃度和持續(xù)給氧。即給氧濃度25%35%，流量13L/分，24小時(shí)不間斷吸氧，或至少保持在15小時(shí)以上。建立人工氣道和機(jī)械輔助通氣：機(jī)械通氣是糾正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。方法有采用面罩、氣管插管和氣管切開(kāi)三種方法。神志清楚的病人多采用面罩，昏迷或分泌物堵塞病人宜采用氣道插管或氣管切開(kāi)；出現(xiàn)腦水腫時(shí)，可給20%甘露醇250毫升，降低顱內(nèi)壓，減輕水腫。適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，可有利于二氧化碳的排除。 3酸堿失

15、衡 呼吸性酸中毒：主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血癥，治療以改善通氣為主。但對(duì)二氧化碳排出不宜過(guò)快、過(guò)低。PaCO2一般在5060mmHg左右為宜，允許輕度高碳酸血癥。這對(duì)氧代謝有利；呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：當(dāng)pH小于7.2以下時(shí)可考慮補(bǔ)充小劑量堿性藥物，5%碳酸氫鈉250毫升靜脈滴注；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：此類(lèi)型酸堿紊亂對(duì)機(jī)體影響最大，必須給予糾正。主要經(jīng)靜脈補(bǔ)充氯化鉀。靜脈滴注精氨酸對(duì)糾正代謝性堿中毒亦有一定作用。 案例短評(píng) 本例從病癥入手，應(yīng)用程序診斷法，提出根底疾病后，著重表達(dá)并發(fā)癥及其治療原那么。閱讀本例應(yīng)掌握右心功能不全，肺性腦病以及酸堿紊亂的治療。姜×

16、×，男，70歲，2000年2月4日入院。主訴 反復(fù)心前區(qū)疼痛13年，加重1天。現(xiàn)病史 病人于13年前突發(fā)心前區(qū)疼痛，為持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重，持續(xù)數(shù)小時(shí)，在某醫(yī)院診斷為“急性前壁心肌梗死，經(jīng)治療一個(gè)月好轉(zhuǎn)出院。此后間歇出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，長(zhǎng)期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，向左肩背部放散，伴惡心、嘔吐一次。急診檢測(cè)，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速圖32，積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。病來(lái)無(wú)暈厥，無(wú)氣短及浮腫。體格檢查 神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓140/80mmHg，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺無(wú)啰音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫

17、。輔助檢查 心電圖見(jiàn)圖33。問(wèn)題1 在急診室病人出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速是否需要治療？當(dāng)時(shí)醫(yī)生如何搶救最為合理？解說(shuō) 需要積極搶救治療。因?yàn)閷?duì)于室性心動(dòng)過(guò)速的治療一般遵循的原那么是：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，如無(wú)病癥及暈厥發(fā)作，無(wú)需進(jìn)行治療；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速也應(yīng)考慮治療。該病人為一冠心病，陳舊性心肌梗死患者，即使出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，也應(yīng)立即處理。對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速病人的處理原那么是如無(wú)顯著的血液動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予藥物治療，如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注缺乏的病癥，應(yīng)迅速行

18、直流電復(fù)律。該病人當(dāng)時(shí)出現(xiàn)明顯的心絞痛病癥，因此，最合理的處理是立即直流電復(fù)律，同時(shí)給予利多卡因靜脈滴注。問(wèn)題2 該病人13年前“急性前壁心肌梗死之診斷是否成立？目前診斷是什么？進(jìn)一步還可以做什么檢查證實(shí)？解說(shuō) 該病人為一70歲老年男性，13年前發(fā)病時(shí)57歲，發(fā)作當(dāng)時(shí)心前區(qū)持續(xù)性悶痛，雖然現(xiàn)已沒(méi)有當(dāng)時(shí)心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病入院后心電圖圖33V14有病理性Q波，I、aVL及V46ST段下移0.10.2mv，T波倒置。因此，13年前的診斷是可靠的，目前可診斷為冠心病，陳舊性前壁心肌梗死；心律失常，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖、放射性核素心肌顯像及冠脈造影檢查可得到證實(shí)。病人入院

19、后當(dāng)天晚上出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗、面色蒼白，當(dāng)時(shí)血壓100/70mmHg，脈搏58次/分，心界略大，可聞及期前收縮。做心電圖示II、III、aVF的ST段抬高0.10.2mv，I、aVL的ST段下移0.1mv，V36的T波倒置。問(wèn)題3 入院當(dāng)天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷？解說(shuō) 當(dāng)日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。因此，首先應(yīng)考慮的診斷有兩個(gè)，其一是變異性心絞痛，但心絞痛病人在發(fā)作時(shí)往往伴有血壓升高，心率增快，而該病人當(dāng)時(shí)血壓較入院時(shí)下降，心率也略減慢，因此尤其應(yīng)注意的另一個(gè)診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3RV5R導(dǎo)聯(lián)，并

20、動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化，進(jìn)行心肌酶譜檢測(cè)。心電圖V3RV5R及下壁改變見(jiàn)圖34。心肌酶譜：AST 68U/L，CPK 580U/L，CPK-MB 78%，LDH 1450U/L。 問(wèn)題4 結(jié)合以上檢查，該病人目前最確切的診斷是什么？列出其診斷依據(jù)。解說(shuō) 目前診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，再發(fā)急性下壁及右室心肌梗死；心律失常，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。依據(jù)：病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心電圖顯示陳舊性前壁心肌梗死的改變；入院當(dāng)日晚心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗，面色蒼白，血壓及心率有所下降。下壁ST段抬高、下壁異常Q涉及V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心肌酶譜升高；圖32示典型

21、室性心動(dòng)過(guò)速改變。問(wèn)題5 急性右室梗死的特點(diǎn)及治療原那么有哪些？解說(shuō) 急性右室梗死很少單獨(dú)發(fā)生，往往與下壁、后壁心肌梗死同時(shí)出現(xiàn)，臨床上主要為體循環(huán)瘀血、右心衰竭及血壓下降，心電圖表現(xiàn)為V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段水平或弓背向上抬高0.1mv，以V4R最敏感和特異，持續(xù)時(shí)間較短，因此，應(yīng)及早做心電圖。此外，伴發(fā)急性下壁心肌梗死時(shí)如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶學(xué)改變與一般心肌梗死相似。治療上與左心室梗死略有不同，如右室梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)擴(kuò)張血容量。在24小時(shí)內(nèi)可靜脈滴注輸液36L，直到低血壓得到糾正或肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)1518mmHg。如此

22、時(shí)低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑，不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)人工心臟起搏。問(wèn)題6 該病人下一步應(yīng)如何處理？解說(shuō) 該病人應(yīng)擇期做冠脈造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左前降支和右冠脈病變，即雙支病變。成功地置入兩枚支架后康復(fù)出院。案例短評(píng) 該案例說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題，一是再梗死的診斷原那么仍是臨床表現(xiàn)、心電圖、酶學(xué)和其它生化指標(biāo)改變的實(shí)驗(yàn)室檢查及核素心肌顯像等綜合判定。二是當(dāng)臨床上疑心急性心肌梗死，伴血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)加做V3RV5R導(dǎo)聯(lián)心電圖，以免遺漏對(duì)右室梗死的診斷證據(jù)。王××，男，28歲。 主訴 上腹隱痛2年，暈厥半小時(shí)。 現(xiàn)病史 患者上腹隱痛、脹飽、噯氣2年，在消化病房住院已2天。今

23、日早餐后自覺(jué)上腹疼痛緩解，但出現(xiàn)乏力、頭暈，有便意去廁所排出黃色軟便，排便后起身時(shí)，突然暈倒在地，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，周身冷汗，無(wú)二便失禁，神志很快恢復(fù)，被抬至床上。 既往史 無(wú)同樣發(fā)作史。 體格檢查 體溫 36.5，脈搏 120次/分，血壓85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。結(jié)膜蒼白，四肢濕冷。左鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心界不大，心律整，無(wú)雜音。肺無(wú)啰音。腹平軟，上腹部輕壓痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音13次/分，未聽(tīng)到氣過(guò)水聲。膝反射正常，巴賓斯基征陰性。 問(wèn)題1 本例的臨床特點(diǎn)是什么?可能的病因有哪些?如何根據(jù)可能的病因追問(wèn)病史? 問(wèn)題2 從臨床診斷思維角度考慮本例發(fā)生休

24、克的原因是什么? 問(wèn)題3 患者被抬到病床后，首先應(yīng)怎樣處置? 問(wèn)題5 為確定原發(fā)疾病，應(yīng)首選哪種檢查?應(yīng)在出血后什么時(shí)間檢查?為什么? 問(wèn)題6 本例急診胃鏡檢查見(jiàn)圖80，試問(wèn)該患者的臨床診斷是什么?根據(jù)如何? 問(wèn)題7 本例的內(nèi)科治療原那么是什么?出血后的即時(shí)內(nèi)科治療措施有哪些？問(wèn)題1 解說(shuō) 本例的臨床特點(diǎn)是住院待診中突然出現(xiàn)休克的一系列臨床表現(xiàn)，體征中除休克外，僅有貧血及腸鳴音亢進(jìn)。應(yīng)圍繞休克考慮可能的病因。休克常見(jiàn)的病因有：低血容量性休克；心源性休克；感染性休克；過(guò)敏性休克；神經(jīng)源性休克。圍繞上述病因補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史如下：發(fā)病前無(wú)發(fā)熱及其他感染病史，也無(wú)心悸、氣短、暈厥、高血壓、外傷、劇痛及藥物

25、過(guò)敏史。2年來(lái)上腹隱痛，有時(shí)夜間重，偶有反酸、燒心，服“胃友可以緩解。無(wú)嘔血、黑便史。 復(fù)習(xí)病例入院時(shí)血常規(guī)WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。肝、腎功能及血糖、離子等均在正常范圍。B超提示肝、脾未見(jiàn)異常，心電圖正常。 問(wèn)題2 解說(shuō) 本例采用臨床診斷思維方法中的除外診斷法?；颊甙l(fā)病前無(wú)心悸、氣短及高血壓史，查體心臟無(wú)陽(yáng)性體征，心電圖正常，可除外心源性休克；無(wú)發(fā)熱，體溫不高，無(wú)其他感染病史，血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常，故感染性休克也可以排除；無(wú)過(guò)敏史及劇痛、外傷史，過(guò)敏性休克及少見(jiàn)的神經(jīng)源性休克也可以不考慮；早餐后不可能出現(xiàn)低血糖性休克。綜上所述本例考慮為

26、低血容量性休克。低血容量性休克可由大量出血、失水和失血漿等引起，而本例無(wú)失水(嘔吐、腹瀉或腸梗阻)和失血漿(大面積燒傷)等病因，故可排除。根據(jù)患者2年來(lái)上腹隱痛，夜間重，偶有反酸、燒心，服制酸藥可緩解。本次腹痛緩解后出現(xiàn)乏力、頭暈、暈厥、休克征象和腸鳴音亢進(jìn)等，應(yīng)高度疑心上消化道大出血所致的失血性休克。直腸指診可明確有無(wú)消化道出血。 直腸指診：指套上有柏油樣黑便。指診后排柏油便約700克，因排便活動(dòng)，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物約1500ml。 問(wèn)題3 解說(shuō) 本例已出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)，治療必須優(yōu)于診斷。首先一面擴(kuò)充血容量，以輸液、輸血為中心進(jìn)行抗休克；另一方面查找引起上消化道大出血的原發(fā)疾病。 問(wèn)題4

27、解說(shuō) 其病因很多，常見(jiàn)的有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害(急性糜爛出血性胃炎、應(yīng)激潰瘍)、食管胃底靜脈曲張破裂出血及胃癌。該患者無(wú)肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常，B超示肝、脾無(wú)異常，故肝硬化門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血可排除；本例未用過(guò)剌激胃粘膜的藥物，又無(wú)嚴(yán)重疾病存在，不支持急性胃粘膜損害的診斷；病人年輕，上腹痛2年，體力好，左鎖骨上淋巴結(jié)不大，上腹無(wú)包塊，不支持胃癌的診斷，故診斷上首先考慮導(dǎo)致上消化道出血的最常見(jiàn)病因消化性潰瘍。 問(wèn)題5 解說(shuō) 首選胃鏡檢查。一般應(yīng)在大出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)橐鹕舷莱鲅募毙晕刚衬p害或Mallory-Weiss綜合征食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征等，

28、病變多在粘膜層，粘膜細(xì)胞更新需35天，35天后粘膜可修復(fù)的完好無(wú)損，因此，出血35天后再進(jìn)行胃鏡檢查即找不到由上述病因引起的出血。故對(duì)病因不十分清楚的上消化道出血病例應(yīng)采取急診胃鏡檢查，可盡快查到出血的病因及部位，及時(shí)按病因進(jìn)行治療。 問(wèn)題6 解說(shuō) 臨床診斷：十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期；上消化道大出血、失血性休克。 十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期的診斷根據(jù)：病程長(zhǎng)達(dá)2年；上腹隱痛，夜間重，為不典型的節(jié)律性疼痛；反酸、燒心，服制酸劑有效；出血后腹痛緩解；胃鏡提示十二指腸球部有一1.0×0.8cm的橢圓型潰瘍，外表附有血痂，周?chē)衬こ溲?、水腫。 上消化道大出血、失血性休克的診斷根據(jù)：有十二指腸潰瘍病

29、史；嘔血、黑便、腸鳴音亢進(jìn)；乏力、頭暈、暈厥、面色及結(jié)膜蒼白等出血后貧血的周身表現(xiàn)；血壓下降、脈快、脈壓差小、精神萎糜、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。 問(wèn)題7 解說(shuō) 原發(fā)病的治療原那么是：抑酸、保護(hù)胃粘膜及殺滅幽門(mén)螺桿菌；并發(fā)癥的治療原那么是：注意一般急救措施；積極補(bǔ)充血容量，包括輸液、輸血，糾正休克；止血措施，可用藥物止血，也可以進(jìn)行內(nèi)鏡止血。出血后的即時(shí)內(nèi)科治療措施如下：1一般急救措施 本例上消化道出血已有休克，應(yīng)給予緊急處置。首先應(yīng)使病人安靜；絕對(duì)臥床，下肢抬高；禁食；保溫；加強(qiáng)護(hù)理，防止嘔吐物吸入呼吸道；密切觀察生命指標(biāo)；觀察嘔血、便血情況；注意皮膚、神志狀況及尿量；定期復(fù)查血象及血尿素氮等指標(biāo)

30、，以判斷出血繼續(xù)還是停止，并立即著手配血及輸液。2積極補(bǔ)充血容量 為保證足夠的組織灌注，必須補(bǔ)充血容量和恢復(fù)周?chē)艿难簞?dòng)力學(xué)狀態(tài)。上消化道出血出現(xiàn)休克時(shí)，不應(yīng)只依靠使用升壓藥物提高血壓或糾正休克，最主要的是輸全血。在配血過(guò)程中應(yīng)先輸注生理鹽水、復(fù)方生理鹽水或右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)1000ml。遵循休克擴(kuò)容的原那么，即先晶體后膠體，開(kāi)始輸液速度應(yīng)快，13小時(shí)內(nèi)輸入喪失量的1/31/4，然后輸血400800ml，此后輸液速度和輸液量應(yīng)根據(jù)失血量、每小時(shí)尿量來(lái)決定，如有中心靜脈壓監(jiān)控那么更可靠。3止血措施 H2受體拮抗劑：法莫替丁40mg靜脈滴注參加生理鹽水中或西米替丁、泰胃美等，通過(guò)阻斷壁細(xì)

31、胞膜上H2受體抑酸止血；必要時(shí)也可應(yīng)用Omeprazole 40mg，日12次，嚴(yán)重時(shí)可80mg靜脈注射，通過(guò)阻斷壁細(xì)胞泌酸的最終環(huán)節(jié)，抑制胃酸分泌，到達(dá)止血目的；凝血酶400U與去甲基腎上腺素8mg加生理鹽水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血；也可口服或經(jīng)胃管注入制酸劑，最好為氫氧化鋁凝膠，中合胃酸，提高胃內(nèi)pH至4，使胃蛋白酶活性降低，到達(dá)止血目的；如果上述措施仍不能止血，可持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素，如奧曲肽善得定或施他寧，其機(jī)制仍為抑制胃酸分泌；內(nèi)鏡治療：噴灑凝血酶或電凝、激光及微波治療等。案例短評(píng) 本案例意在希望讀者對(duì)急重病例，處理好“診斷與治療的關(guān)系。診斷要迅速、簡(jiǎn)捷，不追求

32、完美，應(yīng)立即根據(jù)可能的方向采用趨向性治療，邊治療邊進(jìn)一步完善診斷。 王××，男，56歲。主訴 周身浮腫1個(gè)月，加重并少尿、氣短2天?，F(xiàn)病史 一個(gè)月來(lái)無(wú)誘因眼瞼及雙下肢浮腫，曾就診于某醫(yī)院，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?，按“腎病綜合征給予潑尼松 60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等對(duì)癥治療，水腫有所消退。兩天前尿量減少，每天200300ml，水腫加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擴(kuò)容、利尿效果不佳，且出現(xiàn)氣短而來(lái)診。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，食欲下降，大便正常。既往無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查 體溫36.6，脈搏 126次/分，呼吸24次/分，血壓120/90mm

33、Hg。皮膚無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面水腫，輕度貧血貌，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染。頸靜脈無(wú)怒張，胸骨無(wú)壓痛，雙肺下野叩診略濁，聽(tīng)診聞及中小水泡音。心界不大，心率126次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，無(wú)雜音。腹軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查 尿常規(guī):蛋白 (+),RBC 35個(gè)/HP,比重.008，尿蛋白定量6.9g/24h，尿本周氏蛋白陰性。Hb 100g/L，TG 1.95mmol/L,TCh 8.36 mmol/L，F(xiàn)BS 5.6mmol/L，TP 36g/L，ALB 20g/L,BUN 22.4mmol/L,Cr 567.4mol/L,

34、血尿酸256mol/L,K 7.2mmol/L，Ca 2.2mmol/L,ANCA、ANA、抗ds-DNA抗體及抗GBM抗體均陰性。B超示雙腎增大李×，男，28歲，職業(yè)：個(gè)體做鞋工5年。主訴 無(wú)力，反復(fù)鼻出血2年，加重1周。現(xiàn)病史 二年來(lái)經(jīng)常無(wú)力，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，雙下肢散在瘀點(diǎn)，服中藥及抗貧血藥治療無(wú)效。半月前感冒，體溫38.2，頭痛、咽痛、咳嗽，服感冒沖劑及利菌沙三天，體溫下降，病癥消失。近一周無(wú)力、出血病癥加重，來(lái)醫(yī)院就診，以全血細(xì)胞減少收入院。病來(lái)無(wú)黑便，無(wú)深色尿及尿血。既往史 健康，無(wú)肝炎病史，近5年有苯接觸史。體格檢查 體溫36.6, 脈搏100次/分，呼吸24次/分

35、，血壓120/80mmHg。中度貧血貌，結(jié)膜黃白，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙扁桃腺°腫大。胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音正常，心律100次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖區(qū)可聞2/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，雙下肢散在瘀點(diǎn)。問(wèn)題1 患者主要病癥、體征是什么？發(fā)生出血原因是什么？問(wèn)題2 為確定出血原因，應(yīng)做哪些輔助檢查？問(wèn)題3 首先分析全血細(xì)胞減少，常見(jiàn)于哪些疾??？點(diǎn)名問(wèn)題4 為進(jìn)一步確診，應(yīng)做哪些檢查？問(wèn)題5 再生障礙性貧血如何分類(lèi)？問(wèn)題6 慢性再障診斷標(biāo)準(zhǔn)？問(wèn)題7 慢性再障鑒別診斷？問(wèn)題8 慢性再障病因如何分析？問(wèn)題9 慢性再障如何治療？問(wèn)題10 療效標(biāo)準(zhǔn)？問(wèn)題1 解說(shuō) 主要病癥無(wú)力、

36、鼻出血、牙齦出血；主要體征包括主要陰性體征貧血貌，結(jié)膜黃白，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無(wú)壓痛，肝、脾不大，雙下肢散在瘀點(diǎn)。本患主要為皮膚粘膜出血，故出血原因考慮為血管壁通透性增強(qiáng)或血小板數(shù)量減少和功能缺陷，患者無(wú)力為貧血所致。問(wèn)題2 解說(shuō) 血常規(guī)WBC 2.4×109/L，N 20%，L 80%，Hb 80g/L，PLT 21×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，尿常規(guī)正常，便隱血陰性；出血時(shí)間12分鐘DuKe方法，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，毛細(xì)血管鏡檢查正常。以上檢查出血原因考慮為血小板數(shù)量減少。但患者為全血細(xì)胞減少，故需做進(jìn)一步檢查。問(wèn)題3 解說(shuō) 常見(jiàn)于如下疾?。涸偕系K性貧血簡(jiǎn)稱(chēng)再

37、障，Aplastic anemia, AA；低增生性白血??；骨髓增生異常綜合征mycelodysplastic syndrome, MDS；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH；骨髓纖維化癥MF；脾功能亢進(jìn)；惡性組織細(xì)胞??；急性造血功能停滯；巨幼細(xì)胞性貧血；結(jié)締組織病等。問(wèn)題4 解說(shuō) 應(yīng)做如下檢查，結(jié)果如下： 1骨髓檢查圖104：骨髓有核細(xì)胞增生減低，無(wú)核紅細(xì)胞/有核細(xì)胞1601。粒細(xì)胞系統(tǒng)G占24.0%, 紅細(xì)胞系統(tǒng)E占16.0%，G/E1.5/1。粒細(xì)胞系統(tǒng)增生減低，各階段細(xì)胞比值偏低，形態(tài)大致正常；紅細(xì)胞系統(tǒng)增生減低，以中

38、，晚幼紅細(xì)胞增生為主，形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞比值占50%，形態(tài)正常，視片一張見(jiàn)巨核細(xì)胞2只，易見(jiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞。末梢血分?jǐn)?shù)淋巴細(xì)胞占60%，血小板罕見(jiàn)，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。NAP積分360分。 2骨髓活檢圖105：造血組織占30%，脂肪組織明顯增加，骨髓間質(zhì)水腫、血竇充血、出血及血竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，網(wǎng)織纖維較少。巨核系統(tǒng)明顯減少，非造血細(xì)胞如淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞等增多。3溶血象：網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，余各項(xiàng)未見(jiàn)異常。4腹部彩超：肝、脾不大，腹腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。5胸片：心、肺未見(jiàn)異常所見(jiàn)。6肝功能：ALT 20 U/L；肝炎病毒標(biāo)志物甲、乙、丙、戊陰性；腎功能：BUN

39、6.5mmol/L、 Cr 57mol/L。7風(fēng)濕免疫三項(xiàng)陰性。根據(jù)以上檢查結(jié)果，可以除外問(wèn)題3中之診斷，符合慢性再障CAA。問(wèn)題5 解說(shuō) 再障是一種比擬常見(jiàn)的血液病，國(guó)外將再障分為重型再障和輕型再障，國(guó)內(nèi)分為急性再障AAA，亦稱(chēng)重型再障-型和慢性再障如果慢性再障病程中病情變化與急性再障相同，那么稱(chēng)重型再障-型。第五版內(nèi)科學(xué)將再生障礙性貧血分為重型再障SAA和慢性再障CAA。問(wèn)題6 解說(shuō) 根據(jù)張之南主編“血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)一書(shū)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血，感染，出血但較輕；血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；肝、脾一般不腫大；骨髓至少一個(gè)部位增生減低或重度減低，如增生活潑，

40、需有巨核細(xì)胞明顯減少，紅系中常有晚幼紅細(xì)胞炭核比例升高，骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多；骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增加；能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾?。喝鏟NH、MDS、急性造血功能停滯、MF、惡性組織細(xì)胞病等；一般抗貧血藥物治療無(wú)效。問(wèn)題7 解說(shuō) 慢性再障需和下面疾病鑒別：1PNH, 尤其是血紅蛋白尿不發(fā)作者極易誤診為再障 本病出血和感染較少見(jiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓幼紅細(xì)胞增生，尿中含鐵血黃素、糖水試驗(yàn)及Ham試驗(yàn)呈陽(yáng)性反響，成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分NAP積分低于正常，均有助于鑒別。2MDS FAB協(xié)作組將MDS分為五型，其中難治性貧血RA易和再障相混淆。MDS雖有全血細(xì)胞減

41、少，但骨髓三系細(xì)胞均增生，巨核細(xì)胞也增多，三系均可見(jiàn)有病態(tài)造血，染色體檢查核型異常占20%60%，骨髓組織切片檢查可見(jiàn)“造血前驅(qū)細(xì)胞異常分布現(xiàn)象。 3低增生性急性白血病 多見(jiàn)于老年人，病程緩慢或急進(jìn)，肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大，血象呈全血細(xì)胞減少，未見(jiàn)或偶見(jiàn)少量原始細(xì)胞。骨髓灶性增生減低，但原始細(xì)胞百分比已達(dá)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。4純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 典型者以貧血為主，白細(xì)胞和血小板不少或輕度減少，骨髓紅系統(tǒng)明顯減少，粒、巨核系統(tǒng)根本正常。溶血性貧血的再障危象和急性造血停滯，可呈全血細(xì)胞減少，起病急，有明確誘因，去除后可自行緩解。后者骨髓象中可出現(xiàn)巨原紅細(xì)胞。問(wèn)題8 解說(shuō) 苯及其衍生物致再障已被臨

42、床證實(shí)。苯進(jìn)入人體主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物作用于造血祖細(xì)胞，抑制其DNA和RNA的合成，損害染色體。該患為做鞋工，做鞋過(guò)程中使用氯丁膠，該膠中含有苯，因此本例發(fā)病可能與職業(yè)有密切關(guān)系。問(wèn)題9 解說(shuō) 盡快做到早期診斷，早期治療，當(dāng)骨髓尚未完全衰竭時(shí)進(jìn)行治療為好。治療原那么：病因治療；支持療法；促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)。具體措施：1去除病因。2支持療法 貧血輸濃縮紅細(xì)胞；出血輸同型血?jiǎng)e離血小板采用單產(chǎn)或HLA相合的血小板輸注可提高療效；感染應(yīng)用廣譜抗生素等。3雄激素 為治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類(lèi)：17-烷基雄激素類(lèi)：如司坦唑康力龍；睪丸素酯類(lèi)：如丙酸睪酮、十一酸睪酮安雄

43、、巧理寶；非17-烷基雄激素類(lèi)：如苯丙酸諾龍；中間活性代謝產(chǎn)物：如達(dá)那唑。用法、用量：丙酸睪酮50100mg/天，肌肉注射；康力龍612mg/天，口服；安雄120160mg/天，口服；巧理寶250mg/次每周2次，肌肉注射；達(dá)那唑0.10.2，日服3次；療程6個(gè)月以上。4免疫抑制劑：新山地明又稱(chēng)環(huán)孢素A、CsA5.02.5 mg/(kg.d)， 分3次口服。5造血細(xì)胞因子 EPO紅細(xì)胞生成素、G-CSF粒細(xì)胞集落刺激因子、GM-CSF粒-巨噬細(xì)胞刺激因子、IL-3白細(xì)胞介素3等。用法用量：EPO 3000U 一日1次，肌肉注射；G-CSF 300g ，一日1次，皮下注射；GM-CSF 300g

44、 ，一日1次，皮下注射；IL-3 20萬(wàn)U ，一日1次，皮下注射。6中醫(yī)藥補(bǔ)腎療法 如再障生血片，復(fù)方皂礬丸等。問(wèn)題10 解說(shuō) 1根本治愈 貧血和出血病癥消失，血紅蛋白量男達(dá)120g/L，女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)4.0×109/L左右，血小板達(dá)80×109/L，隨訪(fǎng)1年以上未復(fù)發(fā)。 2緩解 貧血和出血病癥消失，血紅蛋白男達(dá)120 g/L，女達(dá)100g/L,白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L，左右，血小板也有一定程度增加，隨訪(fǎng)3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。3明顯進(jìn)步 貧血和出血病癥明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)值增長(zhǎng)30g/L以上，并能維持3個(gè)月。判定以上三項(xiàng)

45、療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。4無(wú)效 經(jīng)充分治療后，病癥、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。案例短評(píng) 本案例讓讀者了解全血細(xì)胞胞減少的常見(jiàn)疾病。慢性再障目前可能發(fā)生的病因及其預(yù)防，治療要堅(jiān)持長(zhǎng)期性，中西醫(yī)結(jié)合。目前使用苯制劑的行業(yè)，如橡膠、制鞋、噴漆業(yè)等，均有致血液病的發(fā)生。因此，宣傳、預(yù)防工作非常重要。 郭××,女，63歲,1998年5月10日入院。主訴 多飲、多尿20余年，昏迷1天現(xiàn)病史 該患20余年前開(kāi)始口渴、多飲、多尿,診斷為糖尿病，一直堅(jiān)持服用“消渴丸等口服降糖藥治療，并堅(jiān)持控制飲食。尿糖一直波動(dòng)在(±) (+)之間。半個(gè)月前由于感冒，開(kāi)展為肺內(nèi)感染，同時(shí)自覺(jué)糖尿病加

46、重，口渴明顯，全身疲乏無(wú)力。自行加大降糖藥劑量，消渴丸每次10粒，每天3次，仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。查空腹血糖為 15.1mmol/L，尿糖+。近三天咳嗽加重，并且體溫升高達(dá)39，伴食欲減退、惡心、嘔吐，經(jīng)抗感染治療發(fā)燒略好轉(zhuǎn)。昨日下午開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)障礙、幻覺(jué)，今晨昏迷。急診入院。體格檢查 體溫37.8，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓98/64mmHg。神志不清，壓眶反射存在。呼吸急促，無(wú)爛蘋(píng)果味，查體不合作。全身皮膚及粘膜枯燥，彈性差，無(wú)黃染。扁桃體 I 度大，無(wú)膿性分泌物。頸軟，甲狀腺未觸及，無(wú)血管雜音。雙肺呼吸音粗，左肺中下野可聽(tīng)到中小水泡音，無(wú)哮鳴音，右肺未聽(tīng)到干濕性啰音。心界正常，心率1

47、12次/分，心律規(guī)整，心音純，無(wú)病理性雜音。全腹略凹陷，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。雙上肢拍擊樣粗大震顫，生理反射略亢進(jìn)，病理反射陰性。問(wèn)題1 根據(jù)患者上述特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)考慮哪些疾??？為明確診斷，應(yīng)進(jìn)行哪幾方面輔助檢查？輔助檢查 血常規(guī): WBC 13.1×109/L ，L 32.8%，N 67.2%。尿糖+，尿酮體+。FBS 36.7mmol/ L。血鉀 4.8mmol/ L， 血鈉 148mmol/ L，血氯 98mmol/ L。BUN 8.9mmol/ L，Cr 102mol/ L。HCO-3 21.5mmol/ L，血pH 7.35。腦CT未見(jiàn)異常

48、影像，胸部正側(cè)位片左肺下野可見(jiàn)片絮狀陰影，肋膈角清晰。問(wèn)題2 結(jié)合輔助檢查，可確診及排除哪些疾病？問(wèn)題3 應(yīng)如何對(duì)本患者急救？問(wèn)題4 本例搶救中應(yīng)注意哪些問(wèn)題? 問(wèn)題1 解說(shuō) 該患的特點(diǎn)為有多年糖尿病，近日合并感染，近一天出現(xiàn)昏迷。臨床首先應(yīng)考慮糖尿病常見(jiàn)的4種急癥昏迷，即糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，低血糖昏迷、乳酸性酸中毒。此外，也應(yīng)注意排除腦血管意外及尿毒癥等其它導(dǎo)致昏迷疾病。輔助檢查除血尿便常規(guī)外，還應(yīng)注意糖代謝、水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡，影像檢查應(yīng)注意腦部及肺部情況。問(wèn)題2 解說(shuō) 診斷：2型糖尿病，糖尿病非酮癥性高滲性昏迷；肺內(nèi)感染。依據(jù)：既往糖尿病史20年，一直口服降糖藥可維持病情

49、；此次發(fā)生較重感染；感染后糖尿病病癥加重，出現(xiàn)明顯口渴及疲乏無(wú)力，近1天出現(xiàn)幻覺(jué)及昏迷；體檢血壓偏低，脫水貌，肺部濕啰音，雙上肢震顫，生理反射亢進(jìn)，昏迷；輔助檢查血糖36.7mmol/L，血鉀4.8mmol/ L，血鈉148mmol/L，計(jì)算血漿滲量為351.2mOsm/kg·H2O 血漿滲量=2血鈉+血鉀+血糖+血尿素氮 可排除：糖尿病酮癥酸中毒。依據(jù)：無(wú)深大呼吸，血pH及HCO3未下降；低血糖昏迷。依據(jù)：無(wú)應(yīng)用口服降糖藥及胰島素過(guò)量史；血糖未低于2.8mmol/L，反而顯著升高；乳酸性酸中毒。依據(jù)：無(wú)肝腎功能不全及休克等情況；無(wú)深大呼吸等酸中毒表現(xiàn)；血pH未降低；腦血管意外及尿毒

50、癥。依據(jù)：無(wú)定位體征；腦CT未見(jiàn)異常；血尿素氮雖略有升高，但血肌酐正常。問(wèn)題3 解說(shuō) 本患者的搶救重點(diǎn)是糖尿病非酮癥性高滲性昏迷，搶救措施主要包括5個(gè)方面，即補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注、補(bǔ)鉀、防治誘因、防治腦水腫及心衰?？蓞⒄找韵麓胧阂患?jí)護(hù)理；禁食；每3小時(shí)測(cè)血糖、尿糖、酮體；每8小時(shí)測(cè)血清離子，血?dú)夥治黾把獫{滲量；每小時(shí)鼻飼溫水200ml；0.9%氯化鈉 500ml溶入青霉素 800萬(wàn)單位，一日2次，靜脈滴注，試敏 。其它搶救安排包括以下幾方面：補(bǔ)液，24小時(shí)靜脈補(bǔ)液量30004000ml鼻飼水在外，開(kāi)始補(bǔ)液速度略快。液體種類(lèi)以0.9%氯化鈉為主，當(dāng)血糖濃度低于16.7mmol/L時(shí)，

51、可補(bǔ)5%10%葡萄糖加胰島素，當(dāng)血糖濃度高于16.7mmol/L、血鈉濃度高于150mmol/L時(shí)，可補(bǔ)0.45%氯化鈉溶液；小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，劑量及方法可參照酮癥酸中毒應(yīng)用方法，但劑量可略保守一些；補(bǔ)鉀，由于搶救中大量補(bǔ)液及補(bǔ)充胰島素，易導(dǎo)致低血鉀，故補(bǔ)鉀應(yīng)積極，劑量宜偏大，一般根據(jù)血鉀情況，每天應(yīng)補(bǔ)612g，但尿量<20ml/h時(shí)，應(yīng)暫緩。問(wèn)題4 解說(shuō) 糖尿病非酮癥性高滲性昏迷由于高滲對(duì)腦及各臟器損傷較重，且多發(fā)于老年，所以病情兇險(xiǎn)，死亡率很高，每搶救成功一例都有相當(dāng)難度，搶救中應(yīng)充分提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，精心安排醫(yī)療、護(hù)理及監(jiān)測(cè)，還需注意以下幾點(diǎn)：要使高滲狀態(tài)勻速、緩慢下降

52、，給機(jī)體一定的調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡時(shí)間，嚴(yán)防出現(xiàn)低血鈉及低血糖，以免發(fā)生腦水腫及損傷其它器官及組織；鼻飼一定液體量，減少靜脈入液量，減輕心肺負(fù)荷，防止血漿滲量大幅度波動(dòng)；嚴(yán)防腦水腦，如有意識(shí)狀態(tài)惡化或其它可疑表現(xiàn)，可試用利尿劑或糖皮質(zhì)激素；血漿滲量過(guò)高時(shí)，可少量應(yīng)用肝素制劑，以消除高滲產(chǎn)生的高凝傾向；注意查找、消除產(chǎn)生高滲的誘因，防止病情反彈。案例短評(píng) 本例重點(diǎn)讓讀者掌握糖尿病非酮癥性高滲性昏迷的診斷及搶救，對(duì)糖尿病常見(jiàn)的昏迷原因給予一定闡述，可作為一般了解。趙××，女，38歲，蓋縣農(nóng)民，1996年4月20日來(lái)診。主訴 胸悶、氣短半年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史 半年來(lái)無(wú)明確誘因出現(xiàn)胸悶

53、、氣短，活動(dòng)時(shí)加重。輕咳、無(wú)痰、不咯血，自覺(jué)低熱，未測(cè)體溫。近一月感冒后，病癥逐漸加重，夜間不能平臥，食欲下降、腹脹、雙下肢浮腫，坐位時(shí)病癥稍減輕。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院兩次，抗感染、抗結(jié)核治療無(wú)效。PPD試驗(yàn)陰性，胸片正常，心臟扇掃：中等量心包積液，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往史 否認(rèn)結(jié)核、肝炎、腎臟病史。近二年經(jīng)常自覺(jué)乏力，四肢末端發(fā)涼。問(wèn)題1 該患心包積液的原因可能是什么？問(wèn)題2 根據(jù)上述分析，體檢應(yīng)注意哪些方面？問(wèn)題3 結(jié)合查體中的陽(yáng)性所見(jiàn)為我們提供的初步印象診斷是什么？問(wèn)題4 根據(jù)上述病癥、體征，目前應(yīng)選擇哪些有意義的檢查工程？問(wèn)題5 根據(jù)患者目前的病情擬定治療方案。問(wèn)題6 通過(guò)此例診治過(guò)程，

54、我們應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？問(wèn)題1 解說(shuō) 該患以胸悶、氣短病癥起病，臨床上可引起患者出現(xiàn)氣短的原因很多，常見(jiàn)的主要原因有如下幾方面：肺部疾患引起的呼吸困難。該患雖有輕度咳嗽，但無(wú)咳痰、咯血，既往也無(wú)明確的呼吸系統(tǒng)疾病，胸部X線(xiàn)檢查正常，患者更無(wú)典型呼吸系統(tǒng)疾病引起呼吸困難的臨床表現(xiàn)；常見(jiàn)的重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等引起的呼吸困難。該患病程半年，加重一個(gè)月，無(wú)明顯的貧血等臨床表現(xiàn)；某些中毒性疾病如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。由于酸性代謝產(chǎn)物增多可剌激呼吸中樞，引起深大呼吸。該患者否認(rèn)既往有類(lèi)似疾病，現(xiàn)亦無(wú)此類(lèi)疾病的臨床表現(xiàn)；心源性呼吸困難。它可以由于左心衰或右心衰引起，也可由于心包積液，心包內(nèi)壓上升，

55、阻礙心室的舒張及充盈，心搏量降低，同時(shí)靜脈壓的升高，血液回流至右心受阻，均可導(dǎo)致呼吸困難。現(xiàn)該患心臟扇掃已明確提出中等量心包積液，故考慮心包積液是其呼吸困難發(fā)生的主要原因。心包積液發(fā)生的最常見(jiàn)原因?yàn)椋翰《靖腥净蚋腥竞蟀l(fā)生的變態(tài)反響造成的急性心包炎。患者無(wú)急性起病史、急性感染中毒病癥和心前區(qū)明確的疼痛感；結(jié)核、細(xì)菌感染造成的心包炎?；颊邿o(wú)明顯低熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血病史，抗感染及抗結(jié)核治療無(wú)效；腫瘤性心包炎?，F(xiàn)尚無(wú)此證據(jù)，在排除其他各種原因后，也應(yīng)想到此種可能；自身免疫性疾病造成的心包炎。結(jié)締組織病中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)心包積液的機(jī)率較多。分析患者病史：患者

56、病程半年，進(jìn)展相對(duì)緩慢，感冒后病癥加重，可能誘發(fā)了原疾病加重。夜間不能平臥，說(shuō)明心包積液量增多，腹脹、雙下肢浮腫，除注意心包積液增加引起的循環(huán)系統(tǒng)功能障礙外，還應(yīng)注意有否結(jié)締組織病引起的腹腔積液及腎損傷的出現(xiàn)?；颊呒韧α?、四肢末端發(fā)涼，這在結(jié)締組織病血管炎時(shí)常有此表現(xiàn)。問(wèn)題2 解說(shuō) 體檢首先應(yīng)注意生命指標(biāo)的變化。同時(shí)，因初步考慮和結(jié)締組織病有關(guān)，體檢應(yīng)注意皮膚粘膜有否皮疹、紅斑、潰瘍、出血點(diǎn)等，頭發(fā)情況，淺表淋巴結(jié)有否腫大，雙肺情況，心臟主要體征的改變。肝臟的大小，有無(wú)肝頸靜脈回流征，雙下肢浮腫情況，腹部有無(wú)移動(dòng)性濁音，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)。該患主要陽(yáng)性所見(jiàn)：半坐位，血壓 100/80mmHg、心率116次/分、呼吸24次/分、體溫37.4。頭發(fā)干黃、稀疏，雙肺呼吸略弱，心尖搏動(dòng)顯示不清，心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率116次/分，律齊，心音低弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。肝右肋下1cm,質(zhì)軟，肝頸靜脈回流征陰性，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢輕度浮腫，四肢末端溫度較低，雙下肢可見(jiàn)網(wǎng)狀青斑樣改變。問(wèn)題3 解說(shuō) 患者發(fā)病至來(lái)診半年，病情逐漸加重，病程進(jìn)展相對(duì)緩慢。查體中血壓、呼吸、脈搏及