低分子肝素對卵巢腫瘤化療誘導止血活化的影響

1、低分子肝素對卵巢腫瘤化療誘導凝血功能活化的影響喻曉潔1 胡小青2 張一清1 1 浙江上虞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 312300 2江西省婦幼保健院腫瘤科 南昌 330006【摘要】目的：研究化療前應用單一劑量低分子肝素對卵巢癌凝血功能的影響，為臨床上預防血栓形成提供理論依據(jù)。方法：選擇30例卵巢癌患者為單純化療組，20例卵巢癌患者為化療+低分子肝素組，分別檢測化療前和化療后1h、24 h、48 h血漿纖維蛋白原和D-二聚體的含量。結果：單純化療組中化療后血漿纖維蛋白原含量均低于化療前，其中化療后24 h與化療前相比，差異有非常顯著性（P 0.01)，D-二聚體水平顯著高于化療前，其中化療后24 h、4

2、8 h與化療前相比，差異均有顯著性（P0.01)。化療+低分子肝素組中化療后血漿纖維蛋白原含量也低于化療前，其中化療后24 h、48 h與化療前相比，差異均有顯著性（P 0.01），D-二聚體水平化療后與化療前相比升高不明顯，差異無顯著性。（P 0.05)結論：化療能顯著促進卵巢癌患者凝血和纖溶水平的升高?；熐皯脝我粍┝康牡头肿痈嗡啬芤种颇δ艿幕罨??！娟P鍵詞】低分子肝素；卵巢癌；化療；纖維蛋白原；D-二聚體The effect of a Low Molecular Weight Heparin on chemotherapy induced activation of blood co

3、agulation on the ovarian cancer【Abstract】 Objective: To investigate the effect of a single dose of a low molecular weight hepatin administered prior to the chemotherapy on markers of blood coagulation to prevent thrombosis in clinically. Methods: Investigate the changes of Plasma fibrinogen and D-di

4、mer in low molecular weight hepatin administered prior to the chemotherapy group (n=20) and simple chemotherapy group (n=30) plasma samples respectively before and after chemotherapy (1h、24 h、48 h).Results: The levels of fibrinogen after chemotherapy in simple chemotherapy group were lower than befo

5、re chemotherapy, there was a significant difference between after chemotherapy 24 h and before chemotherapy（P0.01),The levels of D-dimer after chemotherapy were higher than before chemotherapy, there was a significant difference between 24h, 48h and before chemotherapy（P0.01), The levels of fibrinog

6、en after chemotherapy in LMWH group were lower than before chemotherapy, there was a significant difference between 24h, 48h and before chemotherapy（P0.01），The levels of D-dimer after chemotherapy were not higher than before chemotherapy, there were no significant differences（P0.05).Conclusions: Che

7、motherapy can promote coagulation and fibrinolysis in ovarian cancer patients. A single dose of LMWH administered prior to chemotherapy can suppress blood coagulation activation.【KeyWords】low molecular weight hepatin ；ovarian cancer ；chemotherapy ； fibrinogen； D-dimer低分子肝素是由普通未分級肝素經(jīng)化學或酶解聚的方法得到的低相對分子

8、質量的肝素片段，具有半衰期長，生物利用度高，副反應少，不需監(jiān)測凝血時間等優(yōu)點，近年來被廣泛應用于臨床。我們通過檢測卵巢癌患者單純化療組和化療+低分子肝素組化療前24h、化療后1h、24h、48h血漿中纖維蛋白原和D-二聚體水平的變化，研究化療前應用單一劑量低分子肝素對卵巢癌凝血功能的影響，結果如下。1 材料與方法11 實驗對象化療+低分子肝素組：選擇2008年2月至2009年11月，在江西省婦幼保健院住院的卵巢癌患者20例，單純化療組：為同期住院的卵巢癌患者30例，均經(jīng)病理或細胞學檢查確診?；?低分子肝素組平均年齡（50.6±2.37）歲，單純化療組平均年齡（52.2±3

9、.24）歲，兩組間年齡差異無統(tǒng)計學意義（P=0.294）。所有病例均為首程化療。所有患者要求Kamofsky評分60分，心臟、肝腎功能正常。以往有血栓史、血小板計數(shù)20×109/L、既往使用過肝素或華法令治療、接受過全身化療和心臟EF50%患者除外。均采用TC方案（多西紫杉醇+卡鉑）化療。12 實驗方法：1）標本采集：抽取單純化療組化療前24h、化療后1h、24h、48h靜脈血2ml，用3.2%枸櫞酸鈉抗凝，隨即以3000轉離心10分鐘分離血漿，最遲須在 6h內(nèi)分離血漿，血漿分存后儲存于-20至檢測時?；?低分子肝素組則在化療前1h皮下注射低分子肝素鈣2500 IU，抽取低分子肝素

10、治療前及化療后1h、24h、48h靜脈血標本，處理同前。2）實驗室檢測指標：各標本均檢測纖維蛋白原和D-二聚體。纖維蛋白原測定采用Clauss法，在自動血凝分析儀型號SYSMEX CA-1500進行檢測，D-二聚體采用膠體金免疫滲透法進行檢測，試劑盒為SA16NycoCard D-Dimer試劑盒。1. 3統(tǒng)計學方法：所有組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，結果以(±s )表示，各組均數(shù)的比較采用單因素方差分析（ANOVA）,有差異顯著者用Tamhane檢驗作兩兩比較（方差不齊），=0.05，P <0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。2 結果單純化療

11、組有1例發(fā)生下肢深靜脈栓塞，而化療+低分子肝素組未發(fā)現(xiàn)，未見與低分子肝素有關的嚴重出血。2. 1 單純化療組化療前后血漿纖維蛋白原水平單純化療組中化療后血漿纖維蛋白原含量均低于化療前，其中化療后24 h 與 化療前相比，差異有非常顯著性（P =0.0001），化療后1h和48 h血漿纖維蛋白原含量也較化療前降低，但差異無顯著性（P =0.527及P =0.385），見表1。2.2 化療+低分子肝素組化療前后血漿纖維蛋白原水平化療+低分子肝素組中化療后血漿纖維蛋白原含量也低于化療前，其中化療后24 h、48 h 與 化療前相比，差異均有非常顯著性（P=0.0001及P=0.0001），化療后1

12、h與 化療前相比，差異無顯著性（P=0.169）?；熀? h與化療后24 h相比，差異有顯著性（P=0.002），化療后1 h與化療后48 h相比，差異有顯著性（P=0.002），化療后24 h與化療后48 h相比，差異無顯著性（P=0.992），見表2。2.3 單純化療組化療前后血漿D-二聚體水平單純化療組中化療后D-二聚體水平顯著高于化療前，其中化療后24 h、48 h 與化療前相比，差異均有非常顯著性（P=0.0001及P=0.0001），化療后1 h與 化療前相比，差異無顯著性（P=0.773），化療后1 h與化療后24 h相比，差異有顯著性（P=0.003），化療后1 h與化療后4

13、8 h相比，差異有顯著性（P=0.006），化療后24 h與化療后48 h相比，差異無顯著性（P=0.979），見表3。2.4 化療+低分子肝素組化療前后血漿D-二聚體水平化療+低分子肝素組中化療后D-二聚體水平與化療前相比升高不明顯，差異無顯著性。P值分別為0.875,0.754，0.348。見表4.表1 單純化療組化療前后血漿纖維蛋白原水平(±s)化療時間例數(shù)（n）纖維蛋白原含量（g/L）P值化療前305.69±2.08化療后1 h304.91±1.730.527化療后24 h303.83±0.860.0001 0.23化療后48 h304.77&#

14、177;1.900.385 1.00 0.105表2 化療+低分子肝素組化療前后血漿纖維蛋白原水平(±s)化療時間例數(shù)（n）纖維蛋白原含量（g/L）P值化療前205.05±1.24化療后1 h204.61±1.140.169化療后24 h203.58±0.750.001 0.002化療后48 h203.59±0.890.001 0.002 0.992表3 單純化療組化療前后血漿D-二聚體水平(±s )化療時間例數(shù)（n）D-二聚體水平(mg/L)P值化療前300.22±0.11化療后1 h300.26±0.140.7

15、73 化療后24 h300.45±0.240.0001 0.003化療后48 h300.41±0.190.0001 0.006 0.979表4 化療+低分子肝素組化療前后血漿D-二聚體水平(±s)化療時間例數(shù)（n）D-二聚體水平(mg/L)P值化療前200.32±0.21化療后1 h200.31±0.170.875 化療后24 h200.30±0.160.754 0.875化療后48 h200.33±0.190.348 0.274 0.2123 討論血栓形成是惡性腫瘤患者的一種常見并發(fā)癥,直接影響患者的預后。惡性腫瘤可通過多

16、種機制導致血栓形成,而血栓形成又促進了惡性腫瘤的生長和轉移。腫瘤細胞可通過T淋巴細胞的介導激活單核細胞。單核細胞也能被腫瘤特異抗原、腫瘤抗原免疫復合物、腫瘤相關蛋白酶激活,或通過腫瘤相關抗原刺激免疫細胞分泌的細胞因子間接激活而合成和表達各種促凝物質1 。張麗中等2 采用免疫比濁法檢測30例急性白血病患者和60例實體惡性腫瘤患者治療前纖維蛋白原和D二聚體含量時發(fā)現(xiàn)均較健康對照組高，差異有顯著性，認為惡性腫瘤存在凝血和纖溶系統(tǒng)的異常。Yusuke M等3對198例卵巢癌病人研究了可能導致靜脈血栓形成幾種因素，在單變量分析中，腹水（1 000 ml）和FIGO分期晚期（-）靜脈血栓的發(fā)生率較高。腫瘤

17、的化療則進一步促進血栓形成?；熕幬镉兄苯拥难軆?nèi)皮毒性，能引起血管內(nèi)皮的損傷，從臨床無癥狀的血管損傷到致命性的血栓性血小板減少性紫癜4 低分子肝素是80年代初期研究出的一種新型抗凝藥物,其相對分子質量為30008000，平均為5000左右。具有高度抗凝血因子Xa作用及抗凝血酶活性5。因此，越來越多的學者對手術和化療的腫瘤病人使用低分子肝素來預防靜脈血栓形成。王慧敏6等將59例晚期非小細胞肺癌患者隨機分為抗凝組(化療+低分子肝素)和對照組(單純化療)，結果發(fā)現(xiàn)抗凝組抗凝血酶水平升高，從119.86%土19.84%延長至128.08%士18.88%，P<0.05。而對照組無此變化，對照組有

18、1例發(fā)生下肢深靜脈栓塞，而抗凝組未發(fā)現(xiàn)，未見與低分子肝素有關的嚴重出血?？鼓M有效率稍高于對照組，33.3% vs25.0%，但無統(tǒng)計學意義。元俊華等7對73例婦科腫瘤術后使用低分子肝素預防血栓形成的研究中發(fā)現(xiàn)，預防組有1例血栓形成，對照組有8例血栓形成，差別有非常顯著性意義。Seeholzer N8等對25例晚期乳腺癌患者應用低分子肝素+多西紫杉醇化療時發(fā)現(xiàn)，部分緩解的患者中轉化生長因子1和纖維蛋白顯著降低，認為低分子肝素+多西紫杉醇化療在晚期乳腺癌患者的治療是非常有效的。纖維蛋白原又稱凝血因子，是凝血過程中的主要蛋白，在血液凝固和血小板聚集中均具有重要作用?；熯^程中，由于腫瘤細胞的破壞使

19、大量促凝物質入血，釋放大量組織因子(TF)，TF可啟動凝血系統(tǒng)，形成大量的凝血酶使纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，導致纖維蛋白原含量的減少，纖維蛋白含量的增加，機體處于高凝狀態(tài)，有形成血栓的危險。本研究顯示在化療開始后血漿纖維蛋白原含量逐漸降低，24h降至最低，隨后逐漸上升。提示化療后24 h可能是血栓形成的危險期。而在低分子肝素組中血漿纖維蛋白原含量進一步降低，48 h后的纖維蛋白原含量降至最低，可能是低分子肝素被血管內(nèi)皮吸收后使組織纖溶酶原激活因子釋放增多，從而降低纖維蛋白原。 D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解作用下所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其水平的升高特異反映繼發(fā)性纖

20、溶活性的增強和凝血酶的生成增多，標志著機體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物之一。本結果顯示化療后1h、24h、48h D-二聚體的水平明顯高于化療前，且化療后1 h到24 h期間D-二聚體的水平上升速度最快，化療后24h D-二聚體的水平達到最高，隨后逐漸下降，說明化療后24h可能是凝血活性最高的時期，提示化療能促進凝血活性增強及繼發(fā)性纖溶亢進。與Weitz等9 報道對肺癌和乳腺癌患者化療過程中凝血功能的檢測基本一致。在本研究中發(fā)現(xiàn)化療后24h、48h與化療后1h相比，D-二聚體含量明顯上升，纖維蛋白原化療后24h、48h與化療后1h相比，差異無顯著性，D-二

21、聚體的上升速度滯后于纖維蛋白原的下降，但1h后的上升速度快于纖維蛋白原的下降，其敏感性較纖維蛋白原高。在本研究中還發(fā)現(xiàn)化療48h后纖維蛋白原含量比24h升高，但差異無顯著性（P=0.105），而化療48h后D-二聚體含量比24h稍降低，差異亦無顯著性（P=0.979），說明化療24h后化療藥物對凝血功能的影響逐漸減小。低分子肝素組的D-二聚體水平在化療過程中無明顯升高，化療后1h、24h、48h與化療前相比無顯著性差異，說明化療誘導的D-二聚體水平的增高能被小劑量的低分子肝素所抑制。4. 總結我們對卵巢癌患者化療期間凝血功能進行動態(tài)監(jiān)測的結果表明，卵巢癌患者的TC化療方案能誘導凝血功能的活化，

22、且凝血活化在化療后1h即可出現(xiàn)至化療后數(shù)天，隨著化療時間的延長，凝血和纖溶功能進一步增強，化療后24h達到高峰，以后逐漸下降?；熐皯脝我坏蛣┝康牡头肿痈嗡啬芙档湍δ艿幕罨?，且安全實用，副作用小，對臨床上預防血栓形成可能有一定的指導意義?！緟⒖嘉墨I】1郭英華,孟繁會,王仁本. 惡性腫瘤患者與血栓癥J中華腫瘤防治雜志2006，13（11）：875-8782 張麗中，趙智，吳濱 惡性腫瘤患者血漿纖維蛋白原和D二聚體含量的測定及其臨床意義J 腫瘤研究與臨床 2006，18(11)：759-7603Yusuke M，Greg R, Donald E, et al. Thromboembolic complications in patients with clear cell carcinomaof the ovaryJ. Gynecol Oncol. 2007,104(2):406-4104 Cool R, Herringon J, Wong L, Recurrent peripheral arterial thrombosis induced by cisp