產時胎兒監(jiān)護的常用方法

1、產時胎兒監(jiān)護的常用方法熊慶張光玗 胎心電子監(jiān)護自80年代引入我國以來,在臨床工作中的應用越來越廣，并已成為產科的常用監(jiān)測方法。但胎兒監(jiān)護對預防新生兒不良結局的有效性及其本身的安全性也受到關注。目前對產時胎兒監(jiān)護還沒有理想的方法，較為常用的方法仍是胎心率監(jiān)護及酸堿平衡監(jiān)測。 在分娩過程中胎兒要承受一定的負荷，胎兒監(jiān)護的主要目的就是要區(qū)分是生理性的應激反應還是胎兒窘迫。胎兒不能耐受分娩負荷時便出現胎兒窘迫，并進而導致窒息。胎兒受損后還可導致神經系統(tǒng)后遺癥，這往往由產前因素所致，只有一小部分發(fā)生于產時。在神經系統(tǒng)后遺癥中，腦癱的發(fā)生率為12，其中15%與分娩有關。然而，對于產時因素所致的胎兒損害，完

2、全可以通過適時干預加以避免。腦癱還可由其他很多因素所致，如早產、遺傳因素（先天畸形、染色體異常）、先天感染（巨細胞、弓形體）及環(huán)境因素等。 因此，產科醫(yī)生需要足夠的信息和先進的設備來決定處理方法。然而，過多的監(jiān)護使孕產婦不便活動，導致其不必要的擔心，同時使醫(yī)務人員作出不恰當的決定及過度干預，甚至可能干擾整個分娩過程。產時監(jiān)護是整個生產過程的有機組成部分之一。當前產科服務中，產婦決定分娩方式的自主性增強,并要求生一個健康聰明孩子。由于分娩是一個生理過程，所謂“正常產”也是一個回顧性診斷。所以，在進行產時監(jiān)護及產時服務的時候，應同產婦討論監(jiān)護的方式及處理的各種備選方案。 產程早期，進行胎心宮縮監(jiān)護

3、(cardiotocography，CTG)，監(jiān)測30 min對以后的產程進展有很好的預測作用。CTG正常時，可給予間斷性監(jiān)護（除非有其它指征及產程延長）。如果CTG結果可疑，則很有可能發(fā)生胎兒窘迫，故應密切監(jiān)測這類孕婦。如檢查結果明顯異常時，應結合羊水量和胎兒體重對胎兒儲備力進行評價。對儲備力較低的胎兒應嚴密監(jiān)護并進行早期的干預。此外，對使用催產素、硬膜外麻醉及有羊水胎糞污染的產婦也應進行嚴密的監(jiān)護。 一、胎心監(jiān)護 1間斷監(jiān)護：間斷監(jiān)護一般是在宮縮間期用產科聽診器或多普勒超聲聽取胎心。在第一產程，應每隔15min在宮縮間期聽胎心1次，每次至少聽1min。而在第二產程則應該在每次宮縮后立即聽胎

4、心。 間斷監(jiān)護不影響產婦的活動，但這一方法所獲得的信息有限，除非胎心率變化非常明顯，否則聽診并不能很靈敏地反映出胎兒窘迫的發(fā)生情況。如果胎兒出生后情況很差，這一方法也不能將出生前的胎心變化記錄下來。對于CTG檢查結果滿意的低危孕婦，在其分娩發(fā)動后的最初6h內，可采用間斷監(jiān)護的方法,這可使產婦較自如地活動。 2連續(xù)監(jiān)護：連續(xù)監(jiān)護可通過多普勒超聲探頭進行外監(jiān)護，也可以通過胎兒頭皮電極進行內監(jiān)護，外監(jiān)護的創(chuàng)傷性較小。盡管隨著更為先進的監(jiān)護儀的出現，外監(jiān)護的質量己有很大的提高，但其描記的胎心率曲線仍不如內監(jiān)護所描記的清晰，并且也不容易察覺出有信號丟失。其主要缺點是產婦或胎兒的活動或胎兒在產道內下降，會

5、使描記曲線中斷，需要密切注意信號的質量和不斷地調整外部傳導器。 一般而言，在胎膜自然或人工破裂以前使用外監(jiān)測。如果胎膜己破則可使用內監(jiān)測。若孕產婦感染了單純皰疹病毒（HSV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及人類免疫缺陷病毒(HIV)，則禁忌用頭皮電極行內監(jiān)測。 目前的遙感監(jiān)測系統(tǒng)，既可讓產婦活動又可進行連續(xù)監(jiān)測。這一系統(tǒng)可以將信號讀入中樞監(jiān)測器同時又可以使產婦在產程中下床活動。 產程中胎心率監(jiān)護能對胎兒的健康情況進行篩查，按照胎心率基線及其變異、胎心率加速和減速的圖型及頻率，可將監(jiān)測結果分為正常、可疑和異常3種。 胎心率是反映胎兒健康情況的一項敏感指標。假如有胎兒窘迫，則CTG異常的

6、機率為90，而胎心率正常的胎兒對分娩的耐受性較強。然而，異常胎心率曲線對預測胎兒損害的價值較低，并且在許多情況下會出現假陽性。因此單獨應用胎心率的監(jiān)測會導致過度干預和增加孕婦的創(chuàng)傷、麻醉意外、失血等機會。僅憑胎心率異常并不能作出胎兒窘迫的診斷，此時需要其它輔助檢查如胎兒頭皮血氣分析來確診。由此可見，CTG的預測價值較低，僅憑此單一監(jiān)護，可能會造成過多的人為干預。 二、胎兒頭皮血樣檢查 使用胎兒頭皮血樣檢查(fetal scalp blood sampling, FSB)可使胎心率監(jiān)護更具特異性。在條件允許的地方，這項檢查可作為分娩監(jiān)護的組成部分之一。因為僅根據胎心率監(jiān)護來處理產程,可導致剖宮產

7、率的增高,而并不能改善預后。 頭皮血氣分析可以測出胎兒的酸堿度（pH值）、二氧化碳分壓（PCO2 ）、氧分壓（ PO2）、氧飽和度及堿儲備。其中最有意義的是pH值，pH7.25為正常。結合堿儲備及PCO2可以區(qū)分呼吸性或代謝性酸中毒。因頭皮血中動靜脈血混合的比例不明，故PCO2和P02的應用價值有限。 FSB并不是一種連續(xù)的測量方法，而是在一個時點上的檢查，故需要測定1次以上，來確定發(fā)展的趨勢。假如開始時pH值正常，而胎心率又持續(xù)異常，則應重復FSB以了解胎兒的缺氧情況。在第二產程中，如懷疑胎兒狀態(tài)不良，則不需再作FSB，而應盡快分娩。為減少母嬰垂直傳播的機率，在確定產婦感染了HSV，HBV,

8、HCV及HIV時，也不應進行此項檢查。 目前，FSB是評估產程中胎兒酸-堿平衡的最好方法，但這一方法對產婦和胎兒都是有創(chuàng)的，故應征得產婦同意。FSB需要特殊的設備、經過訓練的操作人員及血氣分析儀。盡管現己證明單純依據CTG來處理產程會增加剖宮產率且并不能改善預后，但由于FSB存在上述特點，許多醫(yī)院在產程中不愿或無條件使用FSB。另一方面，胎兒頭皮血pH值和血氣分析檢查是一項有創(chuàng)性的檢查，并且只有在具備明確指征時才采用，其主要功能是幫助解釋一些可疑的或不明確的胎心監(jiān)護結果。但FSB檢查不能削弱優(yōu)質的、標準化的CTG分析的重要性。 三、胎兒頭皮刺激試驗 對胎兒進行頭皮刺激或聲振刺激，可以檢測胎兒的

9、反應性。如刺激后胎心率加速，則提示胎兒健康狀況良好，胎兒的酸堿平衡是正常的。在進行刺激試驗的同時應了解胎心加速與胎動和宮縮的關系。使用這些方法可減少使用FSB。 四、宮縮 CTG可以同時記錄胎心率和宮縮情況。在產程中需要對這兩項結果作出合理的解釋，對子宮情況的變化可用外或內監(jiān)護方式來監(jiān)測。 1外部分娩力描記法：通過腹部的觸診，可以確定宮縮的頻率、強度及張力。為了能夠連續(xù)測定，可使用監(jiān)護儀將產力換能器固定于近宮底處。這一方法可以定性地評價宮縮情況，尤其可以測出宮縮的頻率。 2宮腔壓力監(jiān)護：宮內插管測定宮腔內壓力，可以精確地評估子宮收縮情況。一般在高危分娩和用催產素引產或加強宮縮時使用這一方法。但

10、這一方法對產婦也是有創(chuàng)性的，并需在胎膜己破的情況下進行。內監(jiān)護能精確測定子宮基礎張力和宮縮強度，使用這一方法可避免過量使用催產素及對子宮過度刺激。但其測定值也受到羊水量多少的影響。 3評估子宮收縮的作用：產程進展異常或停滯時，往往診斷為“頭盆不稱”或“難產”，其實產程異常的常見原因是宮縮乏力或無效宮縮。因此，恰當地評估子宮收縮力并恰當地干預是加速產程進展的重要環(huán)節(jié)。 在用藥物加強產力時，仔細準確地監(jiān)測子宮活動尤其重要，這一方面可以確保使用足量的催產素，又可避免藥物劑量過大而過度刺激子宮收縮。現在過度刺激發(fā)生率逐漸增多，這也是多次干預的蓄積作用。如重復使用前列腺素促宮頸成熟，人工破膜后釋放出內源

11、性前列腺素或靜脈滴注催產素等。當宮縮頻率超過4次10min，可導致間斷性胎盤灌注不良及胎心率異常，從而產生醫(yī)源性的“胎兒窘迫”。 五、新生兒監(jiān)測 1新生兒測量：完整地記錄產程監(jiān)測數據和胎、嬰兒宮內及出生后的健康狀況，對兒科醫(yī)生非常重要，它是醫(yī)學-法律學方面的重要程序之一。也便于醫(yī)院對其分娩監(jiān)測及處理的方式進行核審。盡管胎兒受抑制的原因可能是產程中產婦所服的一些藥物影響及一些產前因素，但Apgar評分可以反映胎兒對分娩過程中所承受負荷的適應情況。另外，新生兒期需要搶救及（或）重癥監(jiān)護、出現過度興奮和驚厥、缺血缺氧性腦病或其他一些神經系統(tǒng)受損的表現也是評估新生兒預后的重要和快速的指標。 2臍血分析

12、：生后立即取臍血檢查，可以獲得胎兒出生前對胎盤呼吸功能適應性變化的生化資料及了解其他方面的狀況。臍靜脈血可反映胎盤血液的質量。如臍動-靜脈血pH值相差很大，則意味著急性酸中毒，如兩者都偏酸性，則可能是慢性酸中毒。 臍血分析尤其適用于可疑或確定有胎兒損害的情況，如異常胎心率圖形、羊水嚴重糞染、低Apgar評分。雖然在新生兒期有酸中毒的嬰兒可無臨床表現，但酸中毒的程度越嚴重，其發(fā)生新生兒腦病的機率也越大，尤其當臍血pH值低于7.05時。相反，如臍血血氣分析正常則證明以后出現的一些缺陷并非由于分娩期受損所致。這就是為什么如果條件允許時應于分娩后常規(guī)檢查臍血的原因。 六、當前技術的改進 即使是經過專門

13、訓練和能熟練操作的臨床醫(yī)生，對如何解釋CTG也有很大的分歧。目前，使用計算機系統(tǒng)分析CTG數據正在逐步興起，它縮小了人工分析的主觀差異，且更趨科學化、標準化，同時可將CTG圖形經數碼轉換進行永久保存。但即便使用標準化的描記和解釋，單獨使用CTG仍有其固有的缺陷，它只能為一種篩查方法而非確診方法。 七、正在發(fā)展中的新技術 目前，對胎兒監(jiān)護新技術的研究非常活躍，但都受到分娩監(jiān)護所特有的一些因素的限制，如了解胎兒的途徑有限；對人類志愿者的研究有限，而動物模型常不具備代表性，且不能反映人類生產的生理過程；可用于研究的重癥病例的發(fā)生率非常低，很難找出其他可靠的評定預后的指標；產房早期干預的政策，這一做法

14、常常是由于怕引起醫(yī)患法律糾紛而非基于醫(yī)學科學上的考慮；不能確定應該監(jiān)測哪幾項指標，且對于如何劃分“生理應激反應”與“窘迫”有爭議。 此外，各醫(yī)療機構間也缺乏相互信息交流和合作。為解決這一問題，最近成立了學科研討會如國際分娩監(jiān)護研討會（ISIS）。 為改善現狀，目前己出現了許多新技術。所有這些技術與CTG聯合應用，有望成為分娩期篩查胎兒窘迫的敏感工具。CTG與一種新方式聯合可能會在兩個方面有幫助：（1）在產程初期當CTG正常時，評價胎兒狀況及儲備力；（2）當CTG可疑時，區(qū)分胎兒處于正常狀態(tài)還是出現了窘迫。 1胎兒心電圖（ECG）波型分析：傳統(tǒng)的胎兒ECG監(jiān)測，著重注意胎心率即R-R間期的變化，

15、而忽略了ECG所提供的其他信息。現在使用了計算機信號處理技術，使胎兒ECG的全面分析成為可能。目前有兩種主要方法： R-R間期和“傳導指數”（P-RR-R比率）；ST-T分析（觀察ST段上T波的高度和變化）。目前已在世界范圍內進行了ECG評價胎兒窒息與其他預示胎兒預后的監(jiān)測指標間相關性的研究。但還需要多中心試驗來確定是否ECG波型將最終被證明對胎兒監(jiān)測有價值。 2連續(xù)pH值、血氣測定評價：連續(xù)監(jiān)測與評估胎兒酸堿狀況更有利于監(jiān)測胎兒窘迫的發(fā)生。但對頭皮電極的研制仍有技術上的困難。而且分娩過程中由于宮頸壓力和頭皮水腫很易影響pH值結果。此外pH值還與探針插入組織的深度有關。為了克服基線擺動的問題國

16、外正在試制新的pH值電極及pCO2電極。 3胎兒脈沖血氧測量法：脈沖血氧測定儀可以進行無創(chuàng)性動脈血氧飽和度測定，且己廣泛應用于麻醉、重癥監(jiān)護及新生兒等學科領域。運用在胎兒時需要克服胎兒信號非常弱的問題，并要確定描記器記錄的脈搏曲線確實反映了胎兒的動脈搏動。但也存在與胎兒皮膚接觸不良及感光器與胎兒皮膚間夾有胎發(fā)的問題。假如能克服這些問題，胎兒脈沖血氧測定方法將會成為監(jiān)測低氧血癥的一項敏感指標。 4近紅外分光檢查：這一方法是利用觀察近紅外區(qū)域吸收光線波長的變化來測定腦血流動力學和計算氧合度。目前經過在新生兒期的初步研究后，正嘗試將其運用于分娩過程中，但還不能確定這些參數是否有助于對產程的處理。 5

17、新技術研究的目的：與間斷胎兒頭皮血分析相比，以上所述及其他幾項正在研究的新技術都力圖使間斷胎兒監(jiān)護變?yōu)檫B續(xù)監(jiān)護。就發(fā)展趨勢分析而言，單一、絕對的數值不如評價其動態(tài)變化重要。這一變化可通過與分娩早期胎兒所處狀態(tài)相比而得出。這一領域的研究要注意分辨和排除人為因素，因為分娩過程變化無常，而又很不容易對研究主體胎兒進行直接觀察，這樣就很容易導致一些人為因素的影響。因此，研究時必須著重開發(fā)用于獲得可靠信號的特異性感受器和探針；確保讀取數據的可靠度和可重復性；定出正常值和顯著偏差（異常值）；建立其與分娩期胎兒變化之間的相關關系（有統(tǒng)計學及臨床上的顯著性）；評定如果優(yōu)先或最后適用這些檢查方法是否會超出或增加用現有技術所獲信息；選取足量的樣本，確定配對標準后采用臨床對照實驗，將這一新方法與目前臨床所用確診率最高的方法相比較。 對產時胎兒的監(jiān)護與對新生兒的監(jiān)護不同，對新生兒進行監(jiān)護可以清楚地評價其受損程度，并