淺論老年心力衰竭伴心律失常的診治

1、淺論老年心力衰竭伴心律失常的診治0.7%);北方高于南方(1.4%0.5%);城市高于農(nóng)村(1.1%、級(jí)患者的Af發(fā)生率分別為5%、10%、25%和50%4，7，911。1.2 心衰時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)異常，還有與機(jī)械功能惡化相一致的各種心電活動(dòng)異常較易發(fā)生室性心律失常，而且在老年心衰時(shí)發(fā)生室性心律失常的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非老年人。臨床表現(xiàn)為各種各樣的室性心律失常，包括室性早搏(室早)、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速及室顫等。其室早或成對室早發(fā)生率為85%95%，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速發(fā)生率為45%60%。室性心律失常特別是復(fù)雜惡性心律失常(VA)的發(fā)生率與NY

2、HA心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)密切相關(guān)。有證據(jù)表明大約有50%的CHF患者最終發(fā)生猝死，并且多數(shù)表現(xiàn)為室性心動(dòng)過速和室顫 34，12。2 老年心衰伴發(fā)心律失常的常見病因 近些年來，心衰的病因譜發(fā)生較大變化，老年心衰患者病因中心肌梗死、高血壓及糖尿病病因比例明顯升高，以高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、鈣化性心瓣膜病居多;非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病為主。多種病因并存在老年人心衰中明顯高于非老年人心衰，2種或2種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%。以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病、高血壓伴糖尿病、冠心病伴糖尿病者多見，其中一種疾病是引起心衰

3、的主要原因，另一種則參與和促進(jìn)心衰的發(fā)生和發(fā)展13。由于老年人心衰的病史較長，且多種疾病并存，互相影響。加之老年人病理生理的特點(diǎn)，如老年人肝、腎功能普遍減退、血管與心臟老化、心功能障礙、心臟長期缺血缺氧，其儲(chǔ)備能力下降，心臟電生理有相應(yīng)變化等等，使老年人合并心力衰竭時(shí)常常易合并心律失常，因此，在治療心律失常時(shí)需綜合分析、全面考慮，切不可顧此失彼。3 老年心衰伴復(fù)雜VA的識(shí)別3.1 非侵入性檢查手段 常規(guī)12導(dǎo)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、QT間期的改變、信號(hào)平均心電圖、心率變異、T波電交替等項(xiàng)檢查是臨床常用的非侵入性檢測復(fù)雜VA手段。但是T波電交替是唯一能判

4、斷是否發(fā)展到致命性VA的危險(xiǎn)分層指標(biāo)(a類推薦，A級(jí)證據(jù))，其他檢查如信號(hào)平均心電圖、心率變異、壓力反射敏感性等僅能做為不可靠的檢測技術(shù)指標(biāo)推薦(b類推薦,B級(jí)證據(jù))37。3.2 侵入性檢查手段 心臟電生理(EP)檢查有益于老年人心衰伴復(fù)雜VA的識(shí)別。對心梗后非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(LVEF40%)者行EP檢查及危險(xiǎn)評定是合理的(a類推薦，B級(jí)證據(jù));暈厥原因不明的器質(zhì)性心臟病或左室功能受損患者也推薦行EP檢查(類推薦,B級(jí)證據(jù));懷疑緩慢性或快速性心律失常是暈厥的原因，而非侵入性檢查不能確定者，EP檢查可能有用(a類推薦,B級(jí)證據(jù)) 34,7,12。4 

5、老年心衰伴心律失常藥物治療原則         4.1 病因及改善心功能 針對基礎(chǔ)疾病的治療是心衰并心律失常治療的基礎(chǔ)。應(yīng)合理使用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強(qiáng)心劑積極改善心功能。4.2 應(yīng)注意尋找和去除各種可能 引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鎂) 所致的心律失常;減少或停用可能誘發(fā)或加重心律失常的藥物,如類抗心律失常藥物、正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制

6、劑等。4.3 老年心衰伴心律失常時(shí)抗心律失常藥物應(yīng)用原則 治療應(yīng)遵循以下原則34,7,1112: 對無癥狀性、非持續(xù)性室上性和室性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療; 對持續(xù)性室性心動(dòng)過速、室顫、曾猝死而復(fù)生，或室上性心動(dòng)過速伴快速室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予積極治療;對心衰合并Af，患者治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥;對于心衰合并陣發(fā)性或持續(xù)性Af或以往有血栓栓塞史者，應(yīng)給予華法林抗凝治療;受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可以應(yīng)用于心衰合并Af者的心室率控制，也可以應(yīng)用胺碘酮;對于老年心衰合并Af患者，應(yīng)結(jié)合患者臨床具體情況及患者對藥

7、物的反應(yīng)，控制心率或節(jié)律;類抗心律失常藥尤其是c類可引起心臟功能和傳導(dǎo)抑制，可致心律失常發(fā)生，使死亡率增加，不宜用于心衰患者; 受體阻滯劑是心衰伴室上性或室性心律失常最佳選擇的藥物，還能降低心臟猝死率;胺碘酮因極少心肌負(fù)性作用及極少具有促心律失常作用，是老年心衰伴房性、室性心律失常的常用藥物，也可以用于Af的復(fù)律及復(fù)律后維持竇性心律的治療。但是長期應(yīng)用可以增加心衰伴心律失?；颊咚劳雎?，也無預(yù)防心衰伴心律失常患者猝死發(fā)生率。由于胺碘酮有較多心臟外毒性作用，尤其是它可以增加患者發(fā)生肺部疾病和腫瘤的機(jī)會(huì),因此不推薦預(yù)防性應(yīng)用4,7,1415;依布利特主要用于Af或心房撲動(dòng)患者的復(fù)律，但具有

8、一定的促心律失常作用，尤其在心衰時(shí)對此藥物十分敏感。5 老年心衰伴心律失常時(shí)常用的抗心律失常藥物5.1 受體阻滯劑 受體阻滯劑臨床上常常應(yīng)用于心衰伴心律失常遠(yuǎn)期治療3,7,12,16。由于受體阻滯劑具有三負(fù)作用(負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo))，起始治療前患者應(yīng)無液體潴留，利尿劑也已維持在合適劑量時(shí)才開始應(yīng)用。受體阻滯劑應(yīng)用一定要從小劑量開始，如美托洛爾6.25 mg，每日2次;比索洛爾1.25 mg，每日1次;卡維地洛3.125 mg，每日2次，能耐受時(shí)可每24周將劑量加倍，并密切觀察患者的血壓、心率、體質(zhì)量等指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)受體

9、阻滯劑應(yīng)用過程中有這樣一個(gè)規(guī)律，即開始應(yīng)用時(shí)雖然心衰患者心室率及血壓可一度下降(心率不宜<55次/min，血壓不宜<90/60 mm 臨床臨床作用不相同，靜脈用藥達(dá)峰時(shí)間為1530 min，早期主要表現(xiàn)為、類抗心律失常作用，臨床上一般于靜脈應(yīng)用的次日起開始口服胺碘酮。如靜脈已用胺碘酮23周，可直接改服胺碘酮200400 mg/d維持;如靜脈已用胺碘酮12周，則可口服胺碘酮400800 mg/d作為負(fù)荷量;如靜脈使用胺碘酮<7 d，則口服胺碘酮6001200 mg/d作為負(fù)荷量。值得指出的是胺碘酮靜脈轉(zhuǎn)換為口服所需要的

10、劑量應(yīng)依患者年齡、病情、體質(zhì)量、心律失常類型等情況而定，因人而異地調(diào)整其負(fù)荷量及維持量。6 老年心衰伴心律失常時(shí)抗心律失常藥物治療應(yīng)注意的問題6.1 老年心衰合并的心律失常往往隨著心衰、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，其心律失常絕大多數(shù)可明顯緩解或自行消失，此時(shí)一般少用或慎用抗心律失常藥物。當(dāng)心律失常成為老年心衰的促發(fā)原因或出現(xiàn)VA時(shí)，應(yīng)積極抗心律失常治療。6.2 在治療老年心衰合并心律失常時(shí)，單獨(dú)使用抗心律失常藥物難以控制癥狀，相反，重點(diǎn)應(yīng)放在改善心功能上，隨著心功能改善，其心律失常?？傻靡跃徑饣蚪K止。7 老年心衰伴心律失常非藥物治療7.1&

11、#160;外科抗心律失常治療 心肌梗死后較大的心臟室壁瘤形成常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的惡化并且易誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，直接外科室壁瘤切除術(shù)不僅能改善心臟功能，而且還可以消除伴隨的室性心動(dòng)過速。7.2 導(dǎo)管消融治療 對于Af合并輕中度心衰患者，可以行導(dǎo)管消融治療，其效果比置入心臟同步化起搏器好。但是對于Af合并NYHA心功能級(jí)及級(jí)心衰患者導(dǎo)管消融的效果尚不清楚34,7,12。對于頻繁發(fā)作的室性心動(dòng)過速患者可以行導(dǎo)管消融治療，并且可以消除或減少埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)置入后的頻繁室性心動(dòng)過速發(fā)生34,12。7.3 ICD 老年心衰伴Af或室性心律失

12、常死亡率較高，對于這些患者，宜采取預(yù)防性措施。長期抗心律失常藥物預(yù)防效果有限，而且可以增加心衰伴心律失?；颊叩乃劳雎?5。CID是老年心衰患者最有效的心臟性猝死一級(jí)及二級(jí)預(yù)防手段，可以明顯改善心衰伴心律失?；颊叩纳媛?。其適應(yīng)證為：心肌梗死所致LVEF<35%，心肌梗死40 d，NYHA心功能級(jí)或級(jí)患者(屬a類)。非缺血性心肌病所致LVEF35%， NYHA心功能級(jí)或級(jí)患者(屬b類)。心肌梗死所致LVEF<30%，心肌梗死40 d，NYHA心功能級(jí)(屬a類)。心肌梗死后非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，LVEF<40%且EP檢查可誘發(fā)出室性心動(dòng)過顫或持續(xù)性室

13、性心動(dòng)過速患者(屬b類)34，12。7.4 心臟再同步化治療(CRT) CRT通過右心房、右心室及左心室電極模擬生理的房室間期和室間間期激動(dòng)順序，使起搏器順序發(fā)放電脈沖以刺激心臟，恢復(fù)房室、室內(nèi)的正常傳導(dǎo)及收縮順序，恢復(fù)房室、左右心室間及左室室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性。實(shí)踐證明CRT在一定程度上解決了藥物不能解決的機(jī)械不同步，提高心臟每搏輸出量，可使心衰患者心功能改善，死亡率降低，生活質(zhì)量大大提高，開創(chuàng)了心衰非藥物治療的新方法、新途徑。CRT的a類適應(yīng)證：在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，竇性心律，LVEF35%，QRS時(shí)限120 ms，NYHA心功能級(jí)或非臥床的心功能級(jí)心衰應(yīng)接受有或

14、無ICD功能的CRT治療。CRT的a類適應(yīng)證：(1)在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，有Af，LVEF35%，QRS時(shí)限120 ms，NYHA心功能級(jí)或非臥床的心功能級(jí)心衰應(yīng)接受有或無ICD功能的CRT治療。(2)在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，LVEF35%，NYHA心功能級(jí)心衰而且長期依賴心室起搏的患者，應(yīng)進(jìn)行CRT治療34，12。【參考文獻(xiàn)】  1 Ho KK，Anderson KM，Kannel WB，et al. Survival after the onset of 

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