中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策課件

1、關(guān)于中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共18頁 中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析的長期血管通路主要作用于各種原因不適于動靜脈內(nèi)瘺的患者，特別是老年患者。在美國有一半以上的患者依賴靜脈導(dǎo)管，75歲以上新入透析患者85%應(yīng)用靜脈導(dǎo)管，65歲以上，已透析3個月以上的患者中仍有三分之二在使用靜脈導(dǎo)管。其患者死亡風(fēng)險、入院風(fēng)險及并發(fā)癥處理費(fèi)用均高于自體內(nèi)瘺及人造血管。最有效的降低導(dǎo)管并發(fā)癥就是避免使用導(dǎo)管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共18頁長期使用導(dǎo)管的指針1、內(nèi)瘺建立時間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的維持性血透尿毒癥患者。2、有臨時導(dǎo)管但不能滿足內(nèi)瘺成熟和無法建立內(nèi)瘺。3、內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗已無法在肢體制作

2、各種內(nèi)瘺。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共18頁4、心功能較差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。5、腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析的患者。6、病情較重或合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病的患者、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共18頁長期導(dǎo)管使用的質(zhì)疑1、內(nèi)瘺應(yīng)該何時及時建立，與醫(yī)生責(zé)任心有關(guān)，與學(xué)科是否能夠直接實(shí)行內(nèi)瘺術(shù)密切相關(guān)，無法自行安排和直接進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)勢必影響內(nèi)科的及時建立；2、有無邀請高水平醫(yī)生或者轉(zhuǎn)診血管外科醫(yī)生，確定是否無法建立內(nèi)瘺？3、內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗的原因何在？是否有高年資醫(yī)生親臨檢查或?qū)嵤?？有無深入檢查上臂情況，有無考慮人造血管搭橋？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共18頁4、導(dǎo)管留置手術(shù)相對快捷進(jìn)進(jìn)入血透是否為腎臟科醫(yī)生提供方便？5、大部

3、分病人通常到了急癥透析指針才來醫(yī)院診治，如何更好的進(jìn)行尿毒針患者的早期轉(zhuǎn)診和教育，及時或提前進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)是十分必要的，也是十分艱巨的任務(wù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共18頁6、國內(nèi)外嚴(yán)格長期靜脈導(dǎo)管的使用指針，降低靜脈導(dǎo)管使用比列的呼聲越來越高，最近的透析質(zhì)量與實(shí)踐協(xié)作研究的一份報告表明，新入血液透析患者如果由最初的中心靜脈導(dǎo)管改為其他的血管通路如動靜脈內(nèi)瘺或者移植人造血管，其生存率會有一定的改善。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共18頁7、血透病人拔除靜脈導(dǎo)管不僅僅是生存率長的獲益，有報道表明無導(dǎo)管通路的患者在生存質(zhì)量遠(yuǎn)高于有導(dǎo)管患者。靜脈導(dǎo)管作為異物的存在與非明顯感染情況下的C-反應(yīng)蛋白有關(guān)。在等待動靜脈內(nèi)

4、瘺成熟的新入透析患者，拔除導(dǎo)管后六個月其C-反應(yīng)蛋白較內(nèi)瘺成熟失敗不得不繼續(xù)依賴靜脈導(dǎo)管的患者相對下降82%，此外血漿白蛋白、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率、eKt/V、血色素及白細(xì)胞計數(shù)等也有改善?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共18頁長期導(dǎo)管的主要并發(fā)癥1、導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管內(nèi)微生物定植； 出口感染； 隧道感染； 導(dǎo)管相關(guān)血流感染，包括相關(guān)性菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或膿腫等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共18頁 2、 其中臨床上最需重視的是導(dǎo)管相關(guān)性感染，其不僅發(fā)生率高，且有轉(zhuǎn)為膿毒血癥的風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥在透析早期出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn)，也比較容易診斷和治療，少數(shù)患者病情遷延，但轉(zhuǎn)移性骨髓炎或關(guān)節(jié)膿腫就

5、比較難確診，治療也較復(fù)雜，需要高度重視，積極治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共18頁2、是否需要預(yù)防性抗菌性封管 預(yù)防性封管涉及藥物有慶大霉素、萬古霉素、?；橇_定、米諾環(huán)素及頭孢噻肟鈉等，盡管這大部分研究表明抗生素性封管相對于單純肝素封管在短期內(nèi)會減少CRBSI的發(fā)生率，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期使用抗生素封管會帶來細(xì)菌耐藥的風(fēng)險。 導(dǎo)管表面處理方面，表面處理過的導(dǎo)管能減少表面細(xì)菌的定植和生長，目前導(dǎo)管表面涂層有洗必泰、磺胺吡啶銀鹽、米諾環(huán)素等，盡管在非透析患者的臨床觀察中認(rèn)為能減少微生物定植及CRB，但藥物涂層作用時間短，不適用長期透析患者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共18頁中央靜脈狹窄和閉塞1、頸靜脈臨時

6、導(dǎo)管留置2個月以上、或以往多次留置臨時導(dǎo)管史、或有臨時導(dǎo)管感染史，當(dāng)需要實(shí)行長期導(dǎo)管留置時，經(jīng)常無法置入長期導(dǎo)管。2、超聲檢查或CTA血管造影發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的患者頸內(nèi)靜脈狹窄、血栓形成或完全狹窄，這是導(dǎo)管使用最嚴(yán)重的并發(fā)癥。個別患者處理十分棘手，國外一組報道不同部位使用中心靜脈插管導(dǎo)致狹窄比列可高達(dá)10-15%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共18頁3、因?yàn)榕R時導(dǎo)管留置后頂端多在無名靜脈位置，或者長期導(dǎo)管放置不夠深，導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜的損害，繼發(fā)引起纖維增生疤痕形成及血栓形成，時間長者就可能到導(dǎo)致整個血管腔堵塞，由于奇靜脈和半奇靜脈，或者背部側(cè)枝循環(huán)，可以解決靜脈匯流問題，無瘺管患者無靜脈高壓表現(xiàn)。4、如果

7、制作內(nèi)瘺后，大量動脈血液分流會造成側(cè)枝無法回流，或者個別患者奇靜脈功能欠缺，就會出現(xiàn)同側(cè)上肢或頭面部浮腫，甚至嚴(yán)重腫脹等靜脈高壓癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共18頁對策和建議 目前，臨床醫(yī)生根本無法避免使用臨時導(dǎo)管，而臨時導(dǎo)管使用顯著多于長期導(dǎo)管，長時間留置臨時導(dǎo)管的危害更甚于長期導(dǎo)管。部分患者使用長期導(dǎo)管作為長期血透通路，是不得以而為之，正如有的專家說得好：患者討厭帶著導(dǎo)管生活，但沒有導(dǎo)管無法生存。我們不應(yīng)該因噎廢食，過分?jǐn)U大長期導(dǎo)管的缺點(diǎn)，也不應(yīng)該擴(kuò)大指針亂用，希望根據(jù)具體情況，努力提高內(nèi)瘺水平，加強(qiáng)與血管外科、超聲科以及放射介入科的協(xié)作，爭取最低限度使用長期留置導(dǎo)管透析。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14

8、頁，共18頁具體對策1、選擇最合適患者應(yīng)用中心靜脈留置長期滌綸套導(dǎo)管；2盡量縮短臨時中心靜脈導(dǎo)管的留置時間，因?yàn)榕R時導(dǎo)管質(zhì)地比較硬，導(dǎo)管頂端比較尖，最容易損傷中心靜脈；3中心靜脈穿刺技術(shù)需要嫻熟操作，盡量避免反復(fù)穿刺，反復(fù)留置臨時導(dǎo)管；避免穿刺形成血腫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共18頁4、留置長期導(dǎo)管的選擇十分重要，根據(jù)不同患者身高和留置部位選擇理想長度的長期導(dǎo)管；上腔靜脈留置長期導(dǎo)管的頂端盡量到達(dá)右心房上部，左側(cè)導(dǎo)管至少比右側(cè)需要長4cm，股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該放置到下腔靜脈內(nèi)，最好到下腔靜脈中段以上，不要停留在髂靜脈內(nèi)；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共18頁5、導(dǎo)管感染往往和血栓形成互為因果，感染和血栓是中心靜脈狹窄和閉塞的主要原因，加強(qiáng)導(dǎo)管的無菌操作，合理應(yīng)用抗凝劑封管，提高護(hù)理水平，正確認(rèn)識導(dǎo)管感染的早期臨床表現(xiàn)，及時處理，足夠療程抗菌治療