結(jié)直腸癌診療指南

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）文章來(lái)源：中華胃腸外科雜志, 2018,21(1)結(jié)直腸癌是中國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，在2012年診斷的全球136萬(wàn)例結(jié)直腸癌中，中國(guó)結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)達(dá)到25.3萬(wàn)例，占全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例的18.6%，中國(guó)是全球結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例數(shù)最多的國(guó)家，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響和威脅我國(guó)居民身體健康狀況的一大難題。2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)組織結(jié)直腸癌領(lǐng)域的專家撰寫了中國(guó)結(jié)直腸癌臨床診療規(guī)范（簡(jiǎn)稱規(guī)范）并公開發(fā)布。規(guī)范發(fā)布之后對(duì)我國(guó)結(jié)直腸癌診療意義重大，影響深遠(yuǎn)。近些年，隨著對(duì)該規(guī)范不斷地深入理解和應(yīng)用，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委

2、員會(huì)曾先后組織專家對(duì)規(guī)范進(jìn)行了3次修訂：2013年版推薦是當(dāng)時(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的第一個(gè)惡性腫瘤單病種的診療規(guī)范；2015年進(jìn)行了第2次修訂；2017年進(jìn)行了第3次修訂。內(nèi)容涉及結(jié)直腸癌的影像學(xué)檢查、病理評(píng)估、外科、內(nèi)科和放療等多學(xué)科綜合治療手段等方面。2017年版規(guī)范既參考了國(guó)際的指南的內(nèi)容，更結(jié)合了中國(guó)的具體國(guó)情和臨床實(shí)踐，同時(shí)囊括了近些年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸領(lǐng)域的重要進(jìn)展和許多自己的循證學(xué)臨床數(shù)據(jù)。本刊在刊登2017版規(guī)范的同時(shí)，為使各位從事結(jié)直腸癌診療的臨床醫(yī)生對(duì)新版規(guī)范的更新有更全面和立體的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將新版規(guī)范的主要修訂內(nèi)容按照其在規(guī)范中出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行進(jìn)一步說(shuō)明。一、影像學(xué)檢查規(guī)范2017版較

3、前版做了較大幅度的修改及補(bǔ)充，不再局限于影像學(xué)檢查方法層面，而是涉及到結(jié)直腸癌檢查及診斷治療評(píng)價(jià)中的各個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，由于結(jié)腸癌、直腸癌發(fā)病部位及生物學(xué)行為的內(nèi)在差異，將前版指南中結(jié)直腸癌拆分為結(jié)腸癌和直腸癌，分別陳述各自的首選影像學(xué)檢查方法和關(guān)鍵的影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容。具體更新內(nèi)容：（1）影像方法的選擇：分別推薦了針對(duì)結(jié)腸癌原發(fā)灶、直腸癌原發(fā)灶的最佳影像學(xué)檢查方法；同時(shí)也針對(duì)不同部位轉(zhuǎn)移瘤，推薦了最佳的影像學(xué)檢查方法；（2）直腸癌：補(bǔ)充了影像學(xué)檢查方法的掃描細(xì)節(jié)，以便獲取清晰的影像學(xué)資料，利于影像醫(yī)生及臨床醫(yī)生綜合評(píng)價(jià)；（3）結(jié)腸癌和直腸癌評(píng)價(jià)問(wèn)題：分別補(bǔ)充了影像學(xué)方面需要評(píng)價(jià)的關(guān)鍵信息，這些信息是

4、與結(jié)腸癌或直腸癌患者治療及預(yù)后（局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）密切相關(guān)的影響因素，需要影像醫(yī)生據(jù)此給出明確的評(píng)價(jià)，如結(jié)直腸癌的TNM分期、直腸癌的直腸系膜筋膜狀態(tài)以及壁外脈管癌栓等。由于直腸癌影像學(xué)需評(píng)價(jià)的關(guān)鍵信息較多且復(fù)雜，為便于臨床可行，推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，并附上報(bào)告模板供參考。二、病理組織學(xué)檢查過(guò)去兩年間，結(jié)直腸癌臨床診療有了很大的變化，與病理相關(guān)的較大改變有：術(shù)前新輔助治療的病例愈發(fā)增多，靶向藥物的應(yīng)用愈發(fā)深入和廣泛。與之相應(yīng)，病理評(píng)估方面也需適應(yīng)臨床的需要。針對(duì)新輔助治療的標(biāo)本，本次修訂增加了新輔助治療后直腸癌標(biāo)本的處理、取材原則以及將腫瘤退縮分級(jí)的評(píng)估進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、明確化。由于靶

5、向藥物的應(yīng)用中靶標(biāo)檢測(cè)的細(xì)化以及新藥的不斷應(yīng)用，臨床醫(yī)師對(duì)一些基因檢測(cè)提出了更高的要求。病理檢測(cè)應(yīng)順應(yīng)這些需求，本次修訂對(duì)活檢及手術(shù)標(biāo)本推薦檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)情況，在手術(shù)標(biāo)本推薦檢測(cè)K-ras、N-ras和BRAF基因，對(duì)于復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤建議檢測(cè)K-ras、N-ras和BRAF等基因狀態(tài)。病理檢測(cè)自身方面，本次修訂在多個(gè)方面評(píng)估細(xì)致化，增加可操作性。內(nèi)鏡切除標(biāo)本的處理、手術(shù)標(biāo)本漿膜受累的檢測(cè)、早期結(jié)直腸癌報(bào)告時(shí)黏膜下浸潤(rùn)深度的測(cè)量，都從前版的簡(jiǎn)單描述修訂為本版的具體操作規(guī)范。對(duì)于因活檢取材的限制、活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度和診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，除建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床信息確定治療方

6、案外，在低位直腸癌，牽涉到影響肛門切除決策時(shí)，增加了建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說(shuō)明活檢組織有無(wú)達(dá)到"癌變"程度，以便臨床醫(yī)師決策。此外，一些標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容也進(jìn)行了更新，包括組織學(xué)分型、淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)檢測(cè)和腫瘤分期都采用了最新的概念，如分期應(yīng)用了AJCC第8版分期。三、外科治療2017版規(guī)范外科部分經(jīng)過(guò)4輪閉門會(huì)議深入討論和多輪次函審廣泛征求意見，在2015版規(guī)范基礎(chǔ)上作出了如下更新：（1）概述部分：2017版規(guī)范對(duì)我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病情況使用了最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并對(duì)結(jié)直腸的解剖學(xué)范圍作出了明確規(guī)定；（2）體格檢查方面：細(xì)化了腹部觸診、叩診和肛門指診的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了鎖骨上、腹股溝淺表

7、淋巴結(jié)的檢查意義；（3）輔助檢查部分：刪除了2015版婦女妊娠期和月經(jīng)期不能進(jìn)行腸鏡檢查的禁忌；（4）外科治療部分：由2015版不接觸手術(shù)原則改為無(wú)瘤手術(shù)原則，無(wú)疑在不接觸的基礎(chǔ)上增加了更多的內(nèi)涵；（5）對(duì)于結(jié)直腸新生腫物：臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查，這一點(diǎn)是第一次作出明確規(guī)定：即在病理上無(wú)明確惡性診斷依據(jù)而臨床傾向惡性時(shí)，可以考慮手術(shù)探查；（6）對(duì)于家族性息肉病的手術(shù)術(shù)式：2017版規(guī)范較靈活規(guī)定為，可以根據(jù)病情，在全結(jié)直腸切除和結(jié)直腸節(jié)段性切除之間作出選擇；（7）腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的指征：2017版規(guī)范同樣靈活地的建議，由具有豐富腹

8、腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)決定是否采用腹腔鏡手術(shù)，對(duì)病期等未作出明確規(guī)定。另外，2017版規(guī)范外科部分刪除了關(guān)于結(jié)直腸癌的鑒別診斷，關(guān)于結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移的外科治療原則移到專門章節(jié)，對(duì)臨床和病理分期作出更加準(zhǔn)確的描述。一、內(nèi)科治療針對(duì)2015版規(guī)范，內(nèi)科組專家經(jīng)激烈的討論后，對(duì)2017版規(guī)范形成了13點(diǎn)主要更新意見：（1）考慮到部分患者腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)CA125也會(huì)升高，故在腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)部分增加了懷疑卵巢和腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，均建議檢測(cè)CA125；（2）經(jīng)與病理科專家組溝通，統(tǒng)一了RAS基因的命名，并推薦活檢和組織標(biāo)本均行RAS基因和錯(cuò)配修復(fù)蛋白的免疫組化檢測(cè)；（3）肺轉(zhuǎn)移部分，對(duì)圍手術(shù)期化療和局部治療部分

9、的措辭進(jìn)行了修改以保持嚴(yán)謹(jǐn)性；（4）對(duì)于結(jié)直腸癌新輔助治療部分，進(jìn)行了更細(xì)化的分層，包括對(duì)于T4b結(jié)腸癌推薦進(jìn)行術(shù)前輔助治療，并強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科討論在術(shù)前新輔助治療中的重要地位和意義；（5）對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌，除了推薦標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前新輔助放化療以外，還增加了對(duì)于特殊情況患者，行單純的術(shù)前新輔助化療的內(nèi)容；（6）對(duì)于術(shù)后結(jié)腸癌輔助化療時(shí)限，經(jīng)過(guò)激烈討論，結(jié)合近期IDEA研究結(jié)果，將輔助化療時(shí)間改為3 6月。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了根據(jù)患者情況、術(shù)后分期以及藥物不良反應(yīng)，相應(yīng)調(diào)整治療時(shí)間和藥物劑量；（7）區(qū)分了期結(jié)腸癌和直腸癌的術(shù)后輔助化療適應(yīng)證；（8）晚期治療部分，增加了區(qū)別左、右半結(jié)腸對(duì)靶向治療藥物的療效，盡管沒(méi)有像NCCN指南一樣武斷，但也給臨床醫(yī)生如何根據(jù)原發(fā)灶部位進(jìn)行藥物選擇提供了參考意見；（9）在三線藥物治療中，增加瑞戈非尼的治療選擇，由于TAS102和福奎替尼尚未上市，故此次未寫入診療規(guī)范中；（10）晚期治療中，增加維持治療的理念，目的在于在提高療效的同時(shí)也關(guān)注生活治療；（11）在推廣規(guī)范治療同時(shí)，對(duì)特殊類型的BRAF突變結(jié)直腸癌也增加了強(qiáng)力三藥加靶向治療的理念，以期改善這類預(yù)后極差患者的生存時(shí)間；（12）免疫治療，是目前內(nèi)科治療的一個(gè)熱點(diǎn)，盡管PD-1或PD-L1類抗體